ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.01.2020
Просмотров: 1001
Скачиваний: 3
6
Термины и определения
Новые и узконаправленные термины в настоящих клинических рекомендациях не
использовались.
7
1. Краткая информация
1.1 Определение
Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является одной из ведущих причин
развития острой почечной недостаточности (ОПН) у детей. Он характеризуется триадой
признаков: Кумбс-негативной гемолитической анемией с наличием фрагментированных
эритроцитов (шизоцитов), тромбоцитопенией и ОПН. Указанные признаки являются
составляющими тромботической микроангиопатии (ТМА) – распространенной окклюзии
сосудов мелкого калибра тромбами, возникшими вследствие повреждения эндотелия. В
результате поражения эндотелиальных клеток происходит механическое повреждение
эритроцитов, активация агрегации тромбоцитов с образованием тромбов в
микроциркуляторном русле, особенно в почках [23, 24].
Типичный (пост-диарейный, Д+ГУС, STEC-) ГУС – ТМА, опосредованная
повреждающим эндотелий действием шига-токсина кишечной палочки (STEC –
шигатоксин продуцирующая E. coli), с преимущественным поражением почек и развитием
ОПН.
Общепризнанного определения атипичного ГУС (аГУС) не существует. Одно из
имеющихся гласит, что аГУС это ГУС без сопутствующей болезни. Под сопутствующей
болезнью понимают гемоколит, вызванный STEC-инфекцией, пневмококковую
пневмонию, системную красную волчанку, тромботическую тромбоцитопеническую
пурпуру (ТТП), наследственные нарушения обмена кобаламина, нежелательное
токсическое воздействие лекарств на эндотелий и другие патологические состояния,
способные вызвать ТМА.
В более узком и традиционном понимании аГУС это ГУС, опосредованный
дисфункцией системы регуляции комплемента с неконтролируемой активацией его
альтернативного пути [2, 17, 19].
1.2 Этиология и патогенез
ГУС представляет собой серьезную терапевтическую проблему в педиатрии и
детской нефрологии, являясь одной из ведущих причин ОПН с потенциальной
трансформацией в терминальную хроническую почечную недостаточность (тХПН) в
различные сроки от начала заболевания. Несмотря на то, что наиболее распространена
STEC-
ассоциированная форма ГУС с типичным диарейным продромом, требуется
тщательное подтверждение инфекционной этиологии для того, чтобы своевременно
исключить атипичный ГУС и ГУС, связанный с пневмококковой инфекцией.
1.2.1 Типичный ГУС
8
В отношении STEC-ГУС (типичного) рекомендуется адекватная симптоматическая
терапия со своевременным подключением диализа при необходимости. Прогноз при этом
в основном зависит от продолжительности анурического периода и сопутствующих
повреждений центральной нервной системы (ЦНС).
STEC-
инфекция обнаруживается приблизительно в 85 % случаев Д+ГУС с помощью
посева стула или ректального мазка в питательную среду Mac Conkey с сорбитолом.
Наиболее часто встречающимся серотипом является 0157:H7 (реже O111, O103, 0121 и
др.). Другими вариантами диагностики STEC инфекции являются выявление гена
шигатоксина в стуле методом ПЦР, или, реже, определение IgM антител к
липополисахариду наиболее часто встречающихся серогрупп микроорганизма в
сыворотке крови [2, 20].
Резервуаром инфекции является кишечник и фекалии крупного рогатого скота.
Возможными переносчиками могут быть также овцы, козы, лошади, олени, кошки,
собаки, птицы и мухи.
Человек заражается при употреблении полусырой рубленой говядины,
непастеризованного некипяченого молока, сыра, фруктов, соков, овощей, зараженной
воды из колодца и водоемов и при неисправности водопровода. Прямой контакт детей с
животными или их испражнениями и передача от человека к человеку являются другими
важными источниками заражения. Д+ГУС может быть спорадическим, либо, в случае
заражения из одного и того же источника, манифестировать с промежутком в несколько
дней или недель у сибсов. Часто члены семьи имеют STEC диарею без развития ГУС.
Эпидемии диареи или геморрагического колита в результате инфицирования STEC
из единого источника, охватившие сотни людей, отмечены в различных странах. Из них
10-
20 % развили ГУС.
Патогенетическая связь между кишечной контаминацией STEC и ГУС не полностью
ясна. Микроорганизм прикрепляется к ворсинкам слизистой толстой кишки и выделяет
шигатоксин. Остается неясным, каким образом шигатоксин перемещается из кишечника к
своей цели - эндотелиальным клеткам сосудов. Транспортерами шигатоксина могут быть
полинуклеарные нейтрофилы, моноциты или тромбоциты. Он прикрепляется к своему
рецептору (глоботриаосилцерамиду, Gb3) на сосудистых эндотелиальных клетках почек,
ЦНС и других органов. После связывания с Gb3, активная часть шигатоксина проникает в
клетку, подавляя синтез белков, что в свою очередь приводит к смерти клеток эндотелия.
Шигатоксин индуцирует также местную продукцию цитокинов, которые запускают
каскад воспалительных и прокоагуляционых событий.
1.2.2 Атипичный ГУС
9
аГУС чаще всего имеет в основе генные мутации, приводящие к дисфункции каскада
комплемента с неконтролируемой активацией альтернативного пути. При общем
неблагоприятном прогнозе этой склонной к рецидивированию формы, перспективным
является лечение экулизумабом, блокирующим терминальные компоненты каскада
комплемента.
Система комплемента является основным фактором защиты от микроорганизмов.
При нормальной регуляции активация комплемента специфически направлена на
поверхность микроба, однако подавляется на поверхности клеток хозяина (приложение
Г2, рисунок 1). При активации комплемента образуется конвертаза C3bBb, которая
приводит к превращению C3 в C3b. В результате происходит отложение C3b на
поверхности микробов (опсонизация), и формирование мембраноатакующего комплекса
(МАК или C5b9), который приводит к лизису микробной клетки. На поверхности клеток
хозяина этот процесс строго контролируется белками-регуляторами, к которым относятся:
комплементарный фактор H (CFH), фактор I (CFI) и CD46 или MCP (мембранный
кофакторный протеин, не циркулирующий протеин, закрепленный на поверхности
клеток). Эти 3 фактора, действуя сообща, предотвращают активацию и депозицию C3b на
клетках. Мутации этих белков приводят к утрате защиты эндотелиальных клеток от
повреждения конечными продуктами активации альтернативного пути комплемента.
Иными словами, нарушается процесс подавления избыточной активности системы
комплемента, что приводит к реализации повреждающего действия конечных продуктов
его альтернативного пути на клетки эндотелия с развитием ТМА [2, 5, 15, 19].
a
ГУС ассоциируется с мутациями CFH у 20-25 % пациентов, MCP у ≈15 % и CFI у
≈10 %. Мутации фактора В (CFB) встречаются кране редко (1 %), в то время как мутации
C
3 фракции комплемента встречаются у 10% пациентов. Редкими являются мутации гена
тромбомодулина (THBD). Приблизительно 10% детей имеют сочетанные мутации. В
дополнение, 10% детей имеют приобретенный функциональный дефицит CFH в связи с
наличием анти-CFH антител. Только 30 % aГУС сегодня не находит должного объяснения
с позиций молекулярной генетики [6, 7].
Провоцирующие факторы. Некоторые инфекции (верхних дыхательных путей,
лихорадка, гастроэнтериты) запускают первый эпизод ГУС и рецидивы независимо от
генетического варианта у 2/3 пациентов. Диарея провоцирует аГУС у 1/3 пациентов, что
иногда затрудняет дифференциацию с Д+ ГУС (типичным) [2, 16].
Семейный или спорадический аГУС носит семейный характер (сибсы, родители,
бабушки и дедушки имеют заболевание) у приблизительно 25% больных. Неотягощенный
10
семейный анамнез не исключает возможности генетической передачи заболевания. Лишь
половина носителей мутации в семье в течение жизни имеют манифестацию заболевания.
1.3 Эпидемиология
1.3.1 Типичный
ГУС
Д+ГУС, как следствие STEC инфекции, является наиболее частой формой ГУС у
детей. Отмечается в основном в возрасте до 3 лет и редко - до 6 мес. Частота составляет
приблизительно 2-3 случая на 10000 детей до 3 лет [2, 23].
1.3.2 Атипичный ГУС
Атипичный вариант составляет 5-10% от всех случаев ГУС у детей и в основном
является следствием нарушения регуляции системы комплемента. Отдельные редкие
случаи у младенцев являются результатом наследственной аномалии внутриклеточного
метаболизма кобаламина (витамин B
12
) (метилмалоновая ацидемия) [13]. По данным
различных исследований распространенность аГУС колеблется от 1 до 7 случаев на 1 млн.
населения.
1.4 Кодирование по МКБ-10
D59.3 -
Гемолитико-уремический синдром
1.5 Классификация
Единой классификации ГУС не существует. Традиционно выделяют:
•
Типичный, ассоциированный с диареей, вызванной STEC-инфекцией ГУС
•
Ассоциированный
с
пневмококковой
инфекцией
штаммами,
продуцирующими нейраминидазу ГУС
•
Атипичный ГУС, связанный с дисфункцией каскада комплемента.
Помимо этого выделяют варианты ГУС/ТМА, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией,
нарушениями обмена кобаламина, системной красной волчанке, беременности
(HELLP-
синдром), применении ингибиторов кальцинейрина (циклоспорин,
такролимус), злокачественных новообразованиях.
1.6 Примеры диагнозов
o
Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с диареей (STEC-ГУС).
Острая почечная недостаточность. Стадия анурии. Перитонеальный диализ.
o
Гемолитико-уремический синдром. Атипичный вариант (мутация гена CFH
p.His27
2Tyr). Рецидив тромботической микроангиопатии. Хроническая болезнь
почек III стадия. Сопутствующий: Вторичная энцефалопатия с судорожным
синдромом.
2. Диагностика