ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.01.2020
Просмотров: 986
Скачиваний: 3
11
Крайне необходимо своевременное подтверждение факта STEC-инфекции и
определение основных признаков ТМА, показателей азотемии, электролитов и
основных витальных параметров.
2.1 Жалобы и анамнез
•
При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на анамнестические
указания на предшествующий эпизод жидкого стула с примесью крови с
последующим развитием слабости, анорексии, рвоты, резкой бледности, иногда – с
элементами кожных геморрагий, уменьшение объема мочи, симптомы
интоксикации, связанные с ОПН, отечность, иногда – макрогематурия. Жалобы при
атипичном ГУС могут носить рецидивирующий характер.
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C)
2.2 Физикальное обследование
•
Наряду со стандартным физикальным осмотром рекомендуется измерение
артериального давления, оценка состояния дыхательной функции и
гипергидратации для исключения острой левожелудочковой недостаточности.
Визуальная оценка мочи (при ее наличии) на предмет макрогематурии.
(Сила рекомендации 2, уровень достоверности доказательств C)
2.3 Лабораторная диагностика
•
Для подтверждения типичного ГУС рекомендуется проведение следующих
основных исследований [2, 20]:
o
Общий анализ крови – анемия, тромбоцитопения, обнаружение
шизоцитов в мазке;
o
Биохимический анализ крови – креатинин, мочевина, лактатдегидрогеназа
(ЛДГ), билирубин, трансаминазы, электролиты;
o
Реакция Кумбса (прямая);
o
С3 и С4 компоненты комплемента для исключения аГУС.
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C)
•
Рекомендуется бактериологическое и/или серологическое исследование кала для
выявления STEC-инфекции [2, 20].
(
Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств A)
Комментарий:
поскольку единственным отличием, позволяющим заподозрить
аГУС, является отсутствие гемоколита в продроме заболевания, а в ряде случаев
диарея может оказаться «просмотренной», и напротив, оказаться
провоцирующим фактором манифестации аГУС, всем пациентам показан
комплекс исследований, рекомендованных при STEC-ГУС [3, 6]. Дополнительные
12
исследования выполняются в рамках дифференциальной диагностики иных причин
ТМА (см.ниже).
•
При подозрении на атипичный ГУС рекомендовано выполнение молекулярно-
генетического исследования для выявления мутаций генов белков-регуляторов
комплемента (при наличии возможности выполнения данного исследования) [8].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств B).
2.4 Инструментальная диагностика
•
Рекомендуются
рентгенография,
ультразвуковое
исследование,
электрокардиография – по показаниям, а также электроэнцефалография при
поражении ЦНС [2, 20].
(Сила рекомендаций 1; уровень достоверности доказательств C)
Комментарий:
инструментальные исследования назначаются исходя из
клинической симптоматики и необходимости дифференциальной диагностики с
тем или иным заболеванием.
•
Рентгеноурологическое исследование не рекомендуется [2, 20].
(Сила рекомендаций 1; уровень достоверности доказательств C)
2.5 Дифференциальная диагностика
2.5.1 Дифференциальная диагностика типичного ГУС
Типичный ГУС необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
Гемолитические анемии;
Быстропрогрессирующий нефрит при системной красной волчанке;
Острый тубулоинтерстициальный нефрит.
2.5.2
Дифференциальная диагностика аГУС
Исходя из определения аГУС, для постановки его диагноза у ребенка должны быть
исключены прочие причины развития ТМА, в первую очередь – Д+ГУС. В ряде случаев в
дебюте аГУС также отмечается диарея, поэтому необходимо своевременное
исключение STEC-инфекции, равно как и инфекции Streptococcus pneumonia [3, 12, 16].
Помимо этого следует исключить системную красную волчанку, ВИЧ-инфекцию,
инфекцию вирусом H1N1, предшествующую злокачественную гипертонию, HELLP-
синдром у рожениц, прием лекарств (циклоспорин А), метилмалоновую ацидурию как
возможные причины ТМА (Приложение 1).
Особое внимание следует уделить исключению ТТП. Необходимо исследование
фактора ADAMTS 13, ответственного за инактивацию фактора Виллебранда у всех
больных с картиной ТМА, выраженный дефицит которого (ADAMTS 13 < 5 % от нормы)
13
приводит к определенной форме ТТП. Клинически ТТП и ГУС имеют много сходного. У
детей ТТП чаще носит врожденный характер и связи с наследственным полным
дефицитом ADAMTS 13. Приобретенные формы в результате наличия анти anti-
ADAMTS
13 антител, у детей встречается исключительно редко. Для ТТП характерно
превалирование неврологической симптоматики при умеренном нарушении функции
почек.
Рекомендуется исследование уровня антител к CFH, повышенного при антитело-
опосредованной форме аГУС [11, 16].
Поскольку многие мутации скорее ведут к нарушению функции белков системы
комплемента, нежели к изменению их плазматической концентрации, уровень CFH, CFI,
C3
и CFB может оставаться нормальным даже при наличии мутаций. Сам же
молекулярно-генетический анализ требует значительного времени и получение его
результатов в острой фазе заболевания практически нереально. Вместе с тем, он крайне
желателен в процессе наблюдения за больными для определения стратегии их
долгосрочной терапии [3, 16].
3. Лечение
3.1
Консервативное лечение
3.1.1 Типичный ГУС
•
Рекомендуется обязательное проведение расчета жидкости с ее ограничением при
гипергидратации, и, наоборот, с компенсацией потерь со стулом, рвотой и
сохраненном диурезе, так как дегидратация может усугубить ишемическое
повреждение почек и других органов [2, 23].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C)
Комментарий:
признаками гипергидратации могут быть увеличение массы тела,
артериальная гипертензия, отеки, гипонатремия.
•
Применение высоких доз фуросемида (2-5 мг/кг) и гипотензивная терапия
периферическими вазодилататорами не рекомендуются для широкого применения,
так как редко позволяют достичь эффекта, поэтому предпочтение рекомендуется
отдавать диализу, особенно при наличии выраженной гиперкалиемии и
метаболического ацидоза, коррекция которых введением растворов бикарбоната и
глюкозы может усугубить гипергидратацию [23].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C)
•
Питание, также как и воду, и электролиты рекомендуется обеспечивать
перорально, при необходимости через желудочный зонд.
14
(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств C)
Комментарий:
количество калорий и белка должно составить 100 % от
рекомендованной суточной потребности. Необходимость в парентеральном
питании возникает в случае продолжающихся рвоты, диареи и симптомов колита
[2, 4].
•
Эритроцитарную массу рекомендовано вводить при уровне гемоглобина ниже 70
г/л [20].
(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств C)
Комментарий:
С целью предотвращения анти-HLA иммунизации рекомендуется
трансфузию проводить через специальные фильтры (задерживающие лейкоциты
и тромбоциты). При отсутствии серьезных кровотечений и показаний к
инвазивным мероприятиям (установление центрального или перитонеального
катетера, абдоминальные хирургические вмешательства) нет необходимости во
введении тромбоцитарной массы. Более того, введение тромбоцитов может
усугубить процесс тромбообразования.
•
Необходимость диализа рекомендуется определять, в первую очередь, наличием
или отсутствием олигурии [2, 20].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств B)
Комментарий:
диализ (обычно перитонеальный с помощью катетера Tenchkoff)
желательно начать до развития осложнений ОПН [2, 21, 23].
•
Детям даже с умеренными неврологическими симптомами рекомендовано
пристальное наблюдение и частые исследования, нередко в отделении интенсивной
терапии, так как ухудшение может развиться стремительно [4].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C)
•
Для
обеспечения
своевременного
оперативного
вмешательства
при
перфорации/некрозе кишечника или вторичном стенозе, в ведении пациента
рекомендовано участие хирурга [2].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C)
•
При наличии сахарного диабета рекомендуется инсулинотерапия. У детей с
кардиомегалией и сердечной недостаточностью рекомендуется тщательный
мониторинг сердечной деятельности [2].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C)
•
При типичном ГУС в тяжелых случаях, особенно при поражении ЦНС,
рекомендуется проводить заменное переливание плазмы (ЗПП). Целью является
15
удаление факторов свертывания и тромбообразования и замещения с помощью
введения свежезамороженной плазмы (СЗП) потенциально полезных веществ,
главным образом антитромбинов [2].
(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств C)
Комментарий:
нет доказанного варианта терапии, способного повлиять на
течение Д+ГУС. Гепарин, тромболитики и антиагреганты, стероиды и СЗП не
имеют существенного эффекта.
3.1.2 Атипичный ГУС
•
Рекомендовано назначение мембранного плазмафереза с объемом замещения 50-60
мл на кг массы тела как предпочтительный метод. Альтернативный вариант –
инфузии СЗП в объеме 10-20 мл/кг.
(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств B)
Комментарии: введение СЗП долгое время оставалось первой линией терапии. Тем
не менее, ее эффективность по данным ретроспективных исследований не
предотвращает развитие терминальной ХПН. СЗП является источником
нормальных CFH, CFI, C3 и CFB, а также большого количества других
функциональных белков. С помощью плазмаобменов удаляются мутантные CFH,
CFI, C3, CFB
и анти-CFH антитела. Предварительное удаление плазмы при ЗПП
предотвращает гиперволемию и риск развития сердечной недостаточности в
результате введения большого количества СЗП [2, 10, 16].
Плазматерапия эффективна в наибольшей степени при мутациях CFH. При
мутациях MCP эффективность плазматерапии практически отсутствует, так
как кодируемый белок экспрессируется на клеточных мембранах, то есть в
твердой фазе, а не в циркуляции.
•
Рекомендовано назначение терапии экулизумабом (АТХ: L04AA25) при атипичном
ГУС [3].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств B)
Комментарий: терапевтический подход к аГУС был радикально
усовершенствован с открытием и внедрением в клиническую практику
экулизумаба, гуманизированного моноклонального антитела к С5-фракции
терминальной стадии каскада комплемента. Экулизумаб предотвращает
расщепление С5, ведущее к образованию провоспалительного С5а и
протромботического С5b-9 компонентов, тем самым устраняя их патогенное
действие. К настоящему моменту опубликованы результаты лечения
экулизумабом более 189 пациентов с аГУС и препарат одобрен во многих странах,