ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.01.2020
Просмотров: 1450
Скачиваний: 5
К сожалению, лепрозные больные даже с типичными клиническими проявлениями нередко остаются долго нераспознанными.
Нам приходилось встречать больных проказой, которых принимали за больных сифилисом, и они довольно долго находились в сифилитических отделениях больниц, лишь отсутствие эффекта от специфической терапии заставляло тщательнее обследовать больного и приводило к установлению правильного диагноза.
Из других инфекционных гранулом еще недавно чаще других встречалась сифилитическая, т. е. бугорковый сифилид или гумма. Однако в настоящее время, благодаря успехам противосифилитической терапии, в городах чрезвычайно редко встречаются случаи позднего, гуммозного сифилиса.
В некоторых местностях, где венерологическая организация работает неэнергично и сифилис в ранней стадии не диагносцируется, можно встретить случаи с проявлениями третичного сифилиса. Но диференциальная диагностика сифилитической гранулемы не относится к теме настоящей работы, кроме того, о ней вкратце уже говорилось в главе об ошибках диагностики туберкулезной волчанки.
Переходя к другим инфекционным гранулемам различного происхождения, следует указать, что наиболее часто ошибки диагностики возникают при гранулемах, обязанных своим происхождением длительному пребыванию дрожжевых грибков в тканях кожи. Клиника глубокого бластомикоза, а также актиномикоза и хромомикоза представляет особые трудности для практического врача. На трудностях диагностики каждого из этих заболеваний следует остановиться отдельно, так как при известном сходстве они отличаются своеобразными чертами. Это позволяет решить вопрос не только о наличии заболевания в форме гранулемы, но и о характере возбудителя, вызвавшего данное заболевание.
Встречаются две разновидности актиномикоза кожи — первичный и вторичный актиномикоз. Труднее всего распознать первичный актиномикоз, во-первых, потому, что он менее знаком врачам из практики и литературы, во-вторых, потому, что при этом заболевании кожные изменения вначале весьма мало заметны и его легко принять за дерматоз другой этиологии и происхождения.
Первичным элементом актиномикоза, возникающего в результате внедрения извне лучистого грибка в кожу, является небольшой воспалительный узелок, напоминающий ненагноившийся фолликулит; от всех других узелковых элементов он отличается необычайной плотностью, Ткань кожи, окружающая этот узелок на известном расстоянии, напоминает плотность доски. В дальнейшем узелок в центре размягчается, и здесь появляется гнойное отделяемое, в котором можно обнаружить, но далеко не всегда, типичные друзы лучистого грибка. Обычная локализация первичного актиномикоза — верхняя часть грудной клетки, спереди или чаще сзади, на спине выше лопатки. С дальнейшим развитием процесса в этой же области на некотором расстоянии от первого узелка появляются такие же элементы узелкового характера или более глубоко расположенные небольшие инфильтраты, Инфильтраты, как и узелки, дают незначительную воспалительную реакцию, окружены на большом протяжение плотной инфильтрированной кожей и, вскрываясь узким свищевым отверстием, выделяют своеобразный гной; они мало заметны, так как разбросаны на большом расстоянии друг от друга, и мало отличаются по цвету от нормальной кожи. Больной обращается к врачу, лишь когда наступит общее значительное уплотнение, захватывающее глубокие ткани кожи в результате слияния отдельных плотных инфильтратов, и когда он начинает ощущать болезненность и чувство скованности при поворачивании головы. Редкость первичного актиномикоза и недостаточно ясное описание этого заболевания в учебниках затрудняют диагностику. Поэтому первичный актиномикоз может долгое время оставаться нераспознанным.
Проще распознавание вторичного актиномикоза, который начинается в виде довольно массивного инфильтрата или множества инфильтратов в области шеи или щеки. Кожа над инфильтратом приобретает ярко-красную, переходящую в цианотическую окраску. Вследствие плотности инфильтрата кожа растянута и блестит, местами имеются размягчения и свищи с незначительным гнойным отделяемым. Описываемые в учебниках характерные свойства актиномикотического гноя с наличием зернышек, содержащих друзы грибка, по нашим наблюдениям встречаются далеко не часто. Обычно при микроскопическом и даже бактериологическом исследовании гноя трудно найти лучистый грибок. Установить диагноз более определенно с нахождением элементов грибка в виде характерных друз можно при гистологическом исследовании, которое следует обязательно производить во всех случаях, подозрительных на актиномикоз. Клинически подозрительным надо считать наличие плотного инфильтрата со множественными размягчениями и свищами или конгломерата из многочисленных инфильтратов, чрезвычайно плотной консистенции, локализующихся в области шеи или щеки. Из более мелких клинических деталей следует указать на своеобразные вегетации грануляций в свищах. Эти вегетации создают впечатление множества возвышенных мелких изъязвлений на поверхности ярко-красного с застойным оттенком глубокого инфильтрата, вследствие чего щека кажется опухшей.
Бластомикоз встречается в СССР исключительно редко, и потому его клиническая картина мало известна практическим врачам. Бластомикоз в СССР клинически ближе всего к типу американского бластомикоза Джил-криста. Это один или несколько очагов инфильтрата, на поверхности которого возникают изменения, весьма сходные с бородавчатыми разращениями, и более мягкие вегетации, напоминающие сосочковые разрастания при так называемой веррукозной волчанке (не при бородавчатом туберкулезе, а при волчанке!). В этих разрастаниях всегда скапливается гной, который выделяется при надавливании на боковые поверхности инфильтрата. Он имеет отличающийся от гноя при других инфекциях своеобразный вид довольно густого отделяемого кремового цвета, напоминающего сливки. Очаги поражения располагаются на открытых частях кожного покрова: на кистях, лице, нижней части предплечья; в отличие от туберкулезной гранулемы они имеют резкие границы; язвенный распад весьма незначителен и теряется среди бородавчатых разращений, корок и вегетации.
Бластомикотическая гранулема может локализоваться в области лица на границе красной каймы губ (верхней или нижней); приходилось видеть очаги бластомикоза и в области виска. В общем диагноз бластомикоза должен основываться на нахождении возбудителя. При исследовании гноя можно обнаружить характерные элементы — дрожжевые овальной формы образования в виде двух связанных между собой клеток, которые расположены одна под другой, причем верхняя клетка (дочерняя) всегда меньше нижней.
С 1928 г., благодаря открытию И. И. Чернявского в. Ленинграде, стало известно, что в Советском Союзе встречается редкий дерматомикоз — хромобластомикоз. После этого в дерматологических обществах разных городов стали демонстрировать случаи этого заболевания. К 1948 г., за 20 лет, прошедших с момента первого описания, в пределах СССР отмечено около 100 случаев хромобластомикоза. Хромобластомикоз, или, правильнее, хромомикоз (так как возбудитель его — гормодендрон — не относится к бластомицетам), проявляется в виде одиночных или множественных узлов величиной от чечевицы до грецкого ореха, несколько возвышающихся над поверхностью кожи и покрытых большим или меньшим количеством корок и разращений. Эти узлы неправильно» были названы бородавчатыми, так как они кажутся более плотными лишь из-за корок; после снятия корок обнажаются сосочковые разращения мягкой консистенции. Особенностью очагов хромомикоза является наличие вокруг них плоского, почти незаметного на глаз, стелющегося пластинчатого инфильтрата необычайно плотной консистенции. Это один из характернейших признаков хромомикоза, который позволяет врачу легко отличить это заболевание от гранулем любого иного происхождения. При исследовании гноя в капле глицерина или корочек в 10% едкой щелочи можно легко обнаружить своеобразные коричневато окрашенные крупные овальные или круглые тельца как бы с крышечкой сверху; кроме того, видны тонкие нити мицелия и более мелкие круглые бесцветные образования.
Обнаружение крупных коричневатых телец подтверждает диагноз хромомикоза.
Гистологически очаг имеет строение гранулемы с гигантскими клетками, в которых отчетливо видны скопления крупных коричневатых телец.
Таким образом, инфекционные гранулемы составляют большую группу дерматозов, клинически выражающихся в виде различной величины узлов, инфильтратов. Многие из них имеют сходные, общие черты. Все они возникают в глубоких частях дермы и биологически характеризуют аллергическую перестройку глубоких частей кожи, а может быть, являются выражением изменений аллергического характера всего организма в целом.
Распознавание инфекционных гранулем с точки зрения клинициста в общем несложно, но при этиологическом диагнозе могут встретиться большие затруднения, которые разрешаются или гистологически (актиномикоз, бластомикоз), или нахождением возбудителя (иногда это также весьма затруднительно), или при помощи других лабораторных методов исследования (серологические реакции на сифилис, экспериментальные прививки).
ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ПРИ РАСПОЗНАВАНИИ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
Красная волчанка — заболевание, которое нередко ошибочно относится к группе туберкулеза кожи. На самом деле сходные с красной волчанкой туберкулиды встречаются весьма редко. Все же встречаются случаи красной волчанки, когда она развивается в классической форме и локализации — на лице, но диски красной волчанки вначале появляются на коже шеи, вблизи ушной раковины, особенно часто позади нее; наконец, могут быть изолированные очаги на волосистой коже головы.
При всех нетипичных локализациях красной волчанки могут возникать трудности в отношении ее диагносцирования. В раннем периоде красная волчанка распознается при локализации на лице в виде бабочки, даже когда морфологически еще нет всех характерных изменений. Обычно вначале дело идет об эритеме, напоминающей форму бабочки. Отсюда делается понятным, почему издавна егугпета регзтапз было одним из названий красной волчанки. Однако нельзя считать, что все случаи стойкой эритемы на лице, напоминающей по форме бабочку, представляют собой красную волчанку. Наблюдения последних лет убедили нас, что встречаются кожные заболевания сосудистого характера, напоминающие красную волчанку. Поэтому красной волчанкой следует считать лишь дерматоз, сопровождающийся всеми последующими изменениями, свойственными патологическому процессу при этом заболевании, а именно: длительно существующим, довольно глубоким инфильтратом, состоящим из густого скопления лимфоцитов, паралитическим состоянием сосудов кожи, густо набитых эритроцитами, фолликулярным гиперкератозом и постепенно наступающей атрофией эпидермиса с длительным нарушением образования рогового слоя (гиперкератозом). Уже по гистологическим изменениям, наблюдающимся при красной волчанке, можно прийти к выводу, что процесс этот связан с нарушением трофики, в результате чего наступают и последующие, известные клиницистам расстройства пигментообразования, стойкие расширения кожных сосудов (телеангиэктазии) и атрофические депигментированные рубцы. Если начальные явления несколько напоминают красную волчанку, но последующих изменений, закономерно развивающихся при этом дерматозе, не наступает, по нашему мнению, лучше воздержаться от диагноза красной волчанки. Такого больного необходимо через некоторое время осмотреть повторно, чтобы проследить динамику патологических явлений. Диагноз сравнительно редких случаев, когда очаги красной волчанки локализуются на волосистой части головы, иногда чрезвычайно труден: диски на голове могут иметь типичный вид очагов с глубоким инфильтратом, с плотно приставшими гиперкератотическими чешуйками и центрально начинающейся атрофией депигментированной кожи. Очаг может быть одиночным или же может иметься несколько очагов, разбросанных на волосистой части головы. Наблюдаются разновидности красной волчанки, более трудные для распознавания. Иногда весь патологический процесс протекает глубоко в коже и не дает видимых изменений поверхностных ее слоев, проявляясь лишь в конечной стадии атрофией кожи и облысением: В таких случаях заболевание напоминает так называемое ложное гнездное облысение (р5еиаоре1ас1е). Встречаются больные, у которых на голове имеются очаги такой атрофии с облысением и одновременно на коже лица—типичная форма красной волчанки. В таких случаях может возникнуть вопрос: имеется ли у больного одно и то же заболевание на лице и на голове или это два разных заболевания? Мы склонны полагать, что механизм развития рзеис1оре1аае (ложного облысения) и красной волчанки один и тот же; поэтому при наличии очага типичной красной волчанки лучше считать оба имеющихся поражения одним заболеванием, а при наличии одного-двух очагов р5еи(1оре1аае только на голове — диагносцировать именно это заболевание как псевдопелад.
Диагноз красной волчанки может быть поставлен неправильно, вследствие смешения ее с туберкулезной волчанкой. Изредка встречается так называемая эритематоидная форма туберкулезной волчанки, весьма сходная с красной волчанкой; она распознается клиницистом на основании ряда признаков туберкулеза: лимфатических узлов, типичных бугорков туберкулезной волчанки на других участках кожного покрова. Как увидим ниже, это обстоятельство является весьма важным для назначения рациональной терапии. В подозрительных на туберкулез случаях необходимо прибегать ко всем тем дополнительным методам, которые дадут право признать данный инфильтрат люпозным: продиаскопировать поражение, чтобы убедиться в наличии характерного желтовато-бурого цвета; проделать пробу с пуговчатым зондом для выяснения утраты эластичности пораженной ткани; вызвать ощущение боли путем поскабливания (этот признак часто имеется и при красной волчанке). Еще лучше, если врач сможет сделать биопсию и произвести гистопатологическое исследование, а также заражение морской свинки, чтобы различить клинически сходные процессы.
ОШИБКИ В РАСПОЗНАВАНИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ
Новообразования кожи многообразны и часто могут приводить к ошибкам диагностики, которые иногда оказываются роковыми: больной, которому неправильно поставлен диагноз сифилитической гуммы при наличии у него рака, может через несколько месяцев погибнуть. Ранняя диагностика особенно важна при злокачественном новообразовании. Диагностическая ошибка в этом раннем периоде заболевания может произойти, во-первых, от того, что новообразование развивается иногда не на здоровой коже, а в результате вторичного перерождения ранее бывшего воспалительного процесса; во-вторых, новообразование может ввести в заблуждение вследствие необычной локализации; в-третьих, оно может походить на дерматоз иного характера. Кожа нередко является почвой для развития различных новообразований, чаще доброкачественных, которые иногда могут служить источником диагностических ошибок.
Самую большую группу кожных новообразований составляют врожденные родимые пятна, которые дают весьма разнообразную клиническую картину. Все они являются пороками развития эпидермиса или имеют эпидермально-нервное происхождение. Особенно часто наблюдаются пигментные родимые пятна. Величина их весьма различна: от маленьких пятен, напоминающих веснушки, до пятен огромной величины, охватывающих значительную часть кожного покрова или даже целую. половину туловища.
Диагностика родимых пигментных пятен обычно не представляет затруднений. Трудности в диагностике могут возникнуть при двух условиях: когда родимые пигментные пятна проявляются с самого рождения ребенка или очень велики; иногда они сопровождаются также разращениями рогового или папиллярного слоя. В таких случаях пигментное пятно приобретает вид настоящей опухоли и вызывает у родителей ребенка естественную тревогу. Врач должен решить вопрос о возможном переходе большого опухолевидного родимого пятна с неровной поверхностью в злокачественное образование. Диагноз может быть установлен только гистологически, Однако клиницист иногда имеет право высказать свое: мнение на основании общих сведений о злокачественных новообразованиях. В частности, для ракового перерождения или для возникновения так называемой готовности к раку (т. е. перехода в предраковое состояние) необходимы повторные многократные раздражения, что ведет к усиленному размножению клеток. Поэтому нет оснований опасаться перехода даже большого родимого пигментного пятна у маленького ребенка в рак. Рак у новорожденных и детей грудного возраста наблюдается лишь в исключительно редких случаях. Все же, чтобы не впасть в ошибку и не пропустить хотя и исключительно редкий случай перехода доброкачественного родимого пятна в грозное злокачественное заболевание, необходимо прибегать к биопсии и гистологическим исследованиям.