ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.01.2020
Просмотров: 1482
Скачиваний: 5
Экземоподобный дерматит, вызванный воздействием химических веществ, обычно бывает профессионального, реже бытового происхождения. С нашей точки зрения он клинически отличается от экземы тем, что почти все явления патологического процесса резче развиваются в дерме; это выражается более интенсивной краснотой с более заметным разлитым отеком. Явления со стороны эпидермиса менее значительны и выражены менее резко; полиморфизм при них тоже выражен слабее, чем при экземе. Экземоподобным дерматитом называют поражение кожи, характеризующееся сходной с экземой картиной и вызванное известной экзогенной причиной; дерматит является выражением особого состояния кожи—сенсибилизации.
Экзематозная реакция — одна из частых патологических реакций кожи; она определяется отчасти клинически, иногда этиологически, а самое важное — патогенетически. Это обязывает врача, ставящего диагноз экземы или экземоподобного дерматита, во всех случаях обратить внимание на этиологию и патогенез и произвести все исследования, которые помогут выяснить этиопатогенез экзематозной реакции у данного .больного. Для этого применяются прежде всего известные большинству врачей эпикутанные пробы. Наложив на 24 часа на неповрежденную кожу компресс из слабого водного раствора подозреваемого как этиологический фактор химического вещества, можно выявить наличие повышенной чувствительности, сенсибилизации кожи только к этому веществу. Если такая проба окажется положительной и аллерген (сенсибилизатор) будет установлен, то картину дерматоза можно считать вполне определенной с точки зрения этиопатогенеза. Аллергеном чаще всего оказывается химическое вещество, которое соприкасалось с кожей больного по профессиональным или бытовым условиям. Установить явления сенсибилизации при экземоподобных дерматитах пиококковой природы путем эпикутанных проб не удается; остается довольствоваться лишь внешней картиной заболевания и рядом предположений об аллергическом происхождении некоторых экземоподобных дерматитов. Нам кажется, что при экземах не следует пользоваться внутрикожными пробами, так как они недостаточно объективны, тем более что при экземах необходимо выявить сверхчувствительность именно эпидермальную, а не дермальную. При дерматомикотических экземоподобных дерматозах наличие явлений сенсибилизации иногда удается установить наложением эпикутанной пробы с эпидермофитином.
Дерматиты, т. е. диффузные воспаления кожи, весьма различны по этиологии и по клиническим признакам. Важнейшим их отличием от экземоподобных является их патогенез. Дерматит — воспаление кожи, возникающее в результате непосредственной реакции ее на вредно действующий агент, а не реакция сенсибилизации. Мы остановились более подробно на дерматитах, сходных с экземой, потому, что они особенно часто встречаются и нередко ведут к диагностическим ошибкам. Нам хотелось подчеркнуть, что экзематозный процесс следует рассматривать не только как явление сенсибилизации,—ему соответствует определенная форма патологического процесса в коже, а также и клиническая картина. Это поможет практическому врачу в условиях амбулаторной работы хотя бы немного разобраться в сложном процессе патогенеза экземы. Центр тяжести здесь — не в клиническом описании, где требуется по тонким, незначительным признаком отграничить экзему от сходных дерматозов; главное—попытаться выявить этиопатогенез дерматоза, похожего на экзему.
Нужно считать диагностической ошибкой, когда всякий дерматит, без характерных явлений со стороны эпидермиса, диагносцируется как экзема.
Экземы и экземоподобные дерматиты развиваются в эпидермисе с вовлечением в процесс лишь поверхностных слоев дермы. В этом их главная клинико-морфологическая особенность. Дерматитом же следует называть диффузное воспаление кожи с преимущественным распространением патологических явлений в дермальных слоях кожи.
В патогенетическом пониманий многие экземы, как, вероятно, и экземоподобные дерматиты, являются выражением сенсибилизации кожи. Наличие сенсибилизации к определенному агенту иногда может быть установлено, иногда же аллерген-сенсибилизатор выявить не удается или потому, что поиски, ведутся недостаточно тщательно, или потому, что речь идет об эндогенном сенсибилизаторе, который нелегко обнаружить (по-видимому, так обстоит дело при спонтанно появляющихся экземах). Состояние, называемое нами сенсибилизацией, может наступить и без всякого сенсибилизатора как этиологическото фактора, вызывающего повышенную чувствительность кожи;
оно может возникнуть в результате повышения чувствительности кожных рецепторов, заложенных между клетками эпидермиса (свободных внутриэпадермальных нервных окончаний), и утраты ими адаптационной способности.
Из сказанного понятны трудности, встающие перед врачом при диагностике экземы. Недаром такой тонкий наблюдатель, как Сабуро, сказал, что понятие экземы в настоящее время скорее физиологическое, чем клиническое. Нам кажется, что при указанном выше подходе к клиническому пониманию экземы можно требовать, чтобы врач ставил диагноз экземы лишь при наличии явных морфологических явлений и после того, как установлено состояние сенсибилизации.
ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ЗУДЯЩИХ ДЕРМАТОЗОВ
Как известно, под зудящими дерматозами подразумевают группу кожных болезней, основным и иногда единственным признаком которых является зуд. Этот зуд бывает иногда настолько интенсивным, что больной готов выполнять всякие, иногда даже явно нелепые советы и предложения. Это не тот зуд, который сопровождает почти каждое кожное заболевание; это — особый, патологический зуд, заставляющий больных беспрестанно расчесывать зудящие места. Сравним зуд при экземе обычного типа и зуд при так называемой пруриго-экземе. При обычной экземе зуд является одним из сильно беспокоящих больного явлений; однако во время осмотра больной спокоен и не расчесывает пораженных участков кожи. Больной же, страдающий пруриго-экземой, не может ни при каких обстоятельствах удержаться от почесывания: он все время расчесывает кожу. Этот патологический зуд появляется приступами, чаще всего независимо от внешних обстоятельств, и даже во сне не оставляет больного. Это приводит к тому, что на расчесанных местах остаются следы в виде кровянистых корочек, расчесов своеобразной формы (линейки, запятой, треугольника и т. п.). Помимо этих «скальпированных» расчесов, у таких больных возникают следы патологического зуда и на ногтях, которые становятся блестящими, полированными, особенно если больной расчесывает кожу, покрытую мазью.
Кожные заболевания, характеризующиеся таким патологическим зудом, разнообразны по своей клинической картине и отличаются большим полиморфизмом; их объединяют в общую группу не сходные морфологические признаки или вторичные изменения и не одинаковый характер эволюции высыпных элементов, а чаще длительность существования, постоянно возникающие рецидивы и наличие сильнейшего, мучительного зуда. Зудящие дерматозы нередко характеризуются рядом общих признаков со стороны конституции больного, его внешнего вида; они наблюдаются обычно у людей, не склонных к полноте, астеников с бледноватой, грязно окрашенной, сухой, на ощупь утолщенной и шершавой кожей. Кожа у них быстро покрывается мелкими узелками, приобретая сходство с гусиной кожей; в ответ на механическое раздражение возникают явления белого дермографизма. Больные эти отличаются патологической раздражительностью, плохим сном, склонностью к запорам; при исследовании желудочного сока у них часто обнаруживается пониженное выделение или даже отсутствие соляной кислоты.
Начинается кожное заболевание обычно в детстве, когда впервые появляется высыпь на голове, шее или руках. Но встречаются больные, страдающие местным зудом, у которых нельзя обнаружить указанных общих признаков; они заболевают, уже будучи взрослыми. Наиболее часто встречаются больные, страдающие дерматозом с раннего детства, причем заболевание имеет распространенную форму.
Разбор ошибок диагностики распространенных зудящих дерматозов начнем с форм, встречающихся у маленьких детей, — строфулуса, или острой почесухи. Этот зудящий распространенный дерматоз начинается в 7—8-месячном возрасте, когда прорезываются первые зубы, и нередко сочетается с нарушениями кишечного пищеварения. Ребенок становится беспокойным, чешется вследствие появления зудящей высыпи. При осмотре на разгибательных поверхностях нижних и в меньшей степени верхних конечностей отмечается двоякого характера высыпь: 1) плотные конические выпуклые узелки величиной с маленькую горошину, со следами корочки или кровянистого расчеса в центре, без воспалительной реакции со стороны сосудов и 2) бледно окрашенные волдыри, окруженные по периферии зоной гиперемии, плотные на ощупь, без расчесов. И те, и другие вызывают сильный зуд, мешающий, правильному сну, и сопровождаются общей раздражительностью ребенка. Наличие кровянистых корочек, расчесов и зуд заставляют врача предполагать чесотку, которая, как известно, тоже часто встречается в детском возрасте.
Однако строфулус (или острая почесуха) имеет ряд отличительных признаков: во-первых, локализация высыпи на разгибательных поверхностях конечностей;
во-вторых, более выраженные изменения на нижних конечностях, между тем как при чесотке первоначально поражаются сгибательные поверхности верхних конечностей; при острой почесухе отсутствуют также типичные чесоточные ходы (особенно внимательно надо осмотреть ладони и подошвы, где у детей, больных чесоткой, всегда имеются типичные ходы); в-третьих, наличие уртикарной высыпи, отсутствующей при чесотке. Строфулус может привести к неправильному диагнозу пиодермии при наличии обильных вторичных высыпаний. В этих случаях на помощь должна прийти локализация дерматоза, в том числе и вторичных пиодермии (на разгибательных поверхностях главным образом нижних конечностей), наличие типичных плотных конических бледно окрашенных узелков с кровянистой корочкой или расчесом в центре и кое-где уртикарных элементов (последние более мимолетны и иногда могут даже отсутствовать) .
О диференциальной диагностике между чесоткой и строфулусом уже говорилось в главе об ошибках диагностики при чесотке. Важно знать, что зуд даже в детском возрасте является симптомом не только чесотки;
возможно существование зудящего дерматоза, который начинается в детстве и является болезнью, -сложной по своему патогенезу.
В более старшем детском возрасте, у детей 5—6 лег, наблюдается другая форма почесухи (хроническая почесуха Гебры), которая также нередко приводит к ошибкам диагностики. Этот дерматоз начинается с появления на бедрах зудящих пруригинозных узелков (мелких, плотных, с конической верхушкой); узелковые высыпания в результате расчесов могут осложняться вторичными пиодермитами, что затрудняет диагноз. Расчесы и вторичное их инфицирование у детей, больных почесухой Гебры, приводят к увеличению лимфатических узлов, которые достигают размеров грецкого ореха и больше; чаще всего бывают увеличены бедренные и паховые узлы.
Вторым важным диагностическим признаком почесухи Гебры является постепенное изменение цвета и свойств кожи ребенка: из нежной, тонкой, светло окрашенной она становится при почесухе пигментированной, грязновато 0 крашенной, плотной и грубой. При наличии высыпаний ребенок худеет, плохо спит вследствие зуда, делается раздражительным; меняется его характер и общее состояние. Для правильного диагносцирования необходимо обратить внимание на локализацию высыпи; зудящие элементы почесухи Гебры располагаются преимущественно на разгибательных поверхностях нижних конечностей (на бедрах). Диагностика этого серьезного зудящего заболевания в общем не трудна, но практически наблюдаются ошибки: почесуху принимают за чесотку или (при вторичных пиодермиях) за пиодермит.
У взрослых встречаются различные зудящие дерматозы, чаще всего почесуха взрослых — злокачественная форма почесухи Гебры, являющаяся продолжением почесухи детского возраста и принимающая тяжелую форму невродермита, и так называемая почесуха-экзема (prurigo-eczema). Каждый из этих дерматозов имеет определенную клиническую картину, и, несмотря на некоторое сходство, следует диференцировать один от другого и от сходных дерматозов.
Почесуха взрослых, или простой хронический лишай Видаля, представляет собой кожное заболевание в виде ограниченного очага величиной от 5 см в диаметре до ладони, расположенного обычно на шее, на границе волосистой части. Основными элементами в очаге поражения являются характерные многоугольные узелки, имеющие цвет нормальной кожи. Наряду с этими весьма типичными лишь для лишая Видаля элементами, имеются расчесы, кровянистые корочки и диффузное утолщение кожи очага. Воспалительные явления почти не выражены, кожа всего пораженного участка бледновата или слегка пигментирована; шелушение незначительно, границы расплывчаты и постепенно теряются в окружающей здоровой коже при уменьшающейся густоте узелков.
Резко заметно утолщение кожи, рисунок ее подчеркнут, многоугольные поля кожного покрова отчетливо выступают как явление лихенификации. Больной жалуется на сильный, приступами возникающий зуд, который беспокоит даже в периоды затихания процесса, поэтому он все время держит руку на шее сзади и почесывает очаг поражения.
Близко к ограниченной почесухе взрослых стоит ограниченный невродермит; между этими заболеваниями имеются переходные формы. Однако невродермит отличается от лишая Видаля следующими признаками: при невродермите в центральной части очага заметны близко расположенные узелковые элементы типа пруригинозных папул (остроконечных, плотных или плоских); эти узелки могут быть и незаметны, но тогда обращает на себя внимание наличие расчесов. Вся центральная часть очага несколько сильнее пигментирована, чем окружающая нормальная кожа; здесь же может иметь место значительное шелушение; чем ближе к периферии, тем менее густо расположены узелки и тем более нормальной кажется кожа. Кроме того, на всем очаге могут иметься кровянистые корочки — след расчесов и диффузное утолщение кожи. Ограниченный невродермит отличается более резко выраженными тремя зонами: 1) центральной, лихенифицированной, с заметной гиперпигментацией, 2) узелковой и 3) наружной, представляющей депигментированную кожу, довольно густо покрытую расчесами с кровянистыми корочками. Типичных узелков, свойственных лишаю Видаля, при невродермите обычно не наблюдается. И то, и другое заболевание начинается в юношеском возрасте, поражает чаще женщин и имеет хроническое течение.
В некоторых случаях оба дерматоза почти не отличимы друг от друга, и даже опытный специалист-дерматолог не всегда четко их разграничит. Каждый из них в свою очередь может быть принят за дерматоз иного характера, а именно: при наличии более значительного шелушения — за очаг себорройной экземы, при большей величине узелков — за поздний рецидив вторичного папулезного сифилиса или даже за карликовый бугорковый сифилис. Нередко врач ошибочно принимает ограниченный невродермит за пиодермию, так как зуд способствует легкому возникновению вторичного инфицирования. Самым важным клиническим симптомом почесухи взрослых, особенно типа невродермита и хронического лишая Видаля, являются сильно зудящие пруригинозные узелки и часто вызываемые ими скальпированные расчесы и расстройства пигментации. В анамнезе больного зудящим дерматозом всегда имеется указание на интенсивный, мешающий сну, спокойствию и даже работоспособности зуд и длительное хроническое течение заболевания. От экземы хроническая почесуха отличается отсутствием пузырьков, мокнутия и более интенсивным зудом.
Распространенные пруригинозные дерматозы могут выражаться в ;виде почесухи или распространенного невродермита. Оба эти дерматоза у взрослых почти всегда представляют заболевание, существующее с раннего детства и протекающее с временными улучшениями и периодическими обострениями. Обычно у больных имеются различные признаки общего характера, которые сопутствуют хроническим зудящим дерматозам: астенический вид, раздражительность, плохой сон и характерный вид кожи — утолщение, сухость и шершавость, грязноватая окраска, быстрое появление под влиянием различных раздражений гусиной кожи, наличие стойкого белого дермографизма.