8. Перелом надколенника. Хирургическая анатомия, биомеханика надколенника, главный и вспомогательный разгибательный аппарат коленного сустава; механизм травмы - прямой, непрямой, смешанный; классификация повреждений разгибательного аппарата коленного сустава - разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра у верхнего края надколенника (отрыв четырехглавой мышцы от надколенника), разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра на уровне надколенника, сопровождающийся переломом надколенника, разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра на уровне нижнего полюса надколенника (отрыв собственной связки надколенника), отрыв бугристости большеберцовой кости с отделением ее эпифиза, наблюдающийся у подростков (болезнь Осгуд - Шлаттера); плоскость излома - поперечные переломы, сегментарные переломы, оскольчатые переломы, вертикальные (продольные) переломы; клинические симптомы - осмотр, пальпация, функция; рентгенологическое исследование - рентгенограммы в переднее-задней и боковой проекциях, аксиальная проекция при вертикальных (продольных) переломах; консервативное лечение переломов - показания, пункция сустава, обезболивание, гипсовая иммобилизация, сроки гипсовой иммобилизации; оперативное лечение - показания, остеосинтез стягивающей петлей по методу В.Вебера (операция выбора), пателлэктомия и показания к ней; восстановительное лечение.

9. Переломы межмыщелкового возвышения. Хирургическая анатомия, механизм травмы - прямая и непрямая травма; патологическая анатомия перелома; клинические симптомы (жалобы, осмотр, пальпация, функция), рентгенологическое исследование - рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях, артроскопия, раннее оперативное лечение - репозиция перелома и фиксация межмыщелкового возвышения; восстановительное лечение.

10. Перелом мыщелков бедренной кости: механизм переломов; классификация: перелом обоих мыщелков, изолированный перелом наружного мыщелка бедра, изолированный перелом внутреннего мыщелка бедра; возможные осложнения - повреждение подколенной артерии и берцового нерва (раннее осложнение), деформирующий гонартроз (позднее осложнение).

Патологическая анатомия переломов, клинические симптомы - общие симптомы для травмы коленного сустава, симптомы, характерные для перелома мыщелков бедра (осмотр, пальпация, функция), исследование кровообращения и иннервации голени и стопы; рентгенологическое исследование в передне-задней и боковой проекциях, показания к ангиографии бедренной артерии; консервативное лечение переломов - функциональный метод, пункция коленного сустава, обезболивание, сроки скелетного вытяжения; иммобилизационный метод, пункция коленного сустава, обезболивание, гипсовая кокситная повязка, сроки гипсовой иммобилизации; оперативное лечение - показания к операции, сроки проведения операции, виды остеосинтеза мыщелков бедра; восстановительное лечение.

---

11. Переломы мыщелков большеберцовой кости: механизм травмы; классификация переломов: перелом обоих мыщелков, перелом наружного мыщелка, перелом внутреннего мыщелка; патологическая анатомия переломов; клинические симптомы перелома - общие симптомы травмы коленного сустава и симптомы, характерные для перелома мыщелков большеберцовой кости (жалобы, осмотр, пальпация, функция), исследование кровообращения и иннервации голени и стопы; рентгенологическое исследование - рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях, компьютерная томография, артроскопия коленного сустава, показания к ангиографии бедренной артерии; консервативное лечение - иммобилизационный метод, показания, пункция коленного сустава, обезболивание, сроки гипсовой иммобилизации; одномоментное ручное вправление, показания, методика вправления, гипсовая иммобилизация, ее сроки; оперативное лечение - показания, методика операции, способы фиксации мыщелка; восстановительное лечение.

Примечание. Переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей могут сопровождаться повреждениями менисков, крестообразных и боковых связок коленного сустава, что необходимо учитывать при изучении вышеуказанных переломов.

12. Киста Беккера: патологическая анатомия кисты Беккера, клиническая картина, диагностика; оперативное лечение.

13. Болезнь Кенига - клиновидная остеохондропатия суставных поверхностей, этиология, патогенез, патологические изменения, локализация, стадии течения заболевания по клиническим, анатомическим и рентгенологическим изменениям; диагностика - клиническая, рентгенологическая, артроскопия; консервативное лечение, показания к оперативному лечению, объем оперативного вмешательства, восстановительное лечение.

14. Болезнь Осгуд - Шлаттера - остеохондропатия бугристости большеберцовой кости. Этиология, патогенез, значение травмы в развитии заболевания, патологические изменения в области бугристости, возраст заболевших; клинические симптомы, клиническое течение заболевания, рентгенологические симптомы, консервативное лечение, показания к оперативному лечению.

15. Болезнь Гоффа - хроническая гиперплазия крыловидных складок коленного сустава: хирургическая анатомия, этиология и значение травмы, патогенез заболевания - склеротическое перерождение подсиновиальной жировой ткани; клинические симптомы болезни Гоффа, рентгенологические исследования - передне-задняя и боковая проекции, артроскопия; показания к оперативному лечению.

16. Пункция коленного сустава: показания к диагностической и лечебной пункции сустава, методика проведения пункции сустава у наружного или внутреннего края верхнего полюса надколенника, введение в полость сустава раствора новокаина.

17. Артроскопия коленного сустава: устройство артроскопа - световая система, оптическая система, система для наполнения жидкостью и промывания; инструменты, необходимые для выполнения хирургических операций; обезболивание при артроскопии; доступ для артроскопии; методика проведения артроскопии, показания к артроскопии сустава; противопоказания к артроскопии, возможные осложнения при артроскопии; что можно осмотреть при артроскопии коленного сустава, заболевания коленного сустава и повреждения, диагностируемые при артроскопии. Первая медицинская и первая врачебная помощь при повреждениях коленного сустава.

---

Примечание. Деформирующий артроз коленного сустава (гонартроз) изучается в теме "Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов".

Ситуационные задачи:

► Больной К.,28 лет. Обстоятельства травмы: подскользнулся и при этом резко согнул правую ногу. Жалобы на боли в коленном суставе, особенно при сгибании, в положении «на корточках», не может полностью разогнуть ногу в коленном суставе из-за резкой боли. При осмотре: пальпация медиальной щели болезненна, чувствительность здесь же повышена, контуры сустава сглажены, надколенник баллотирует, ходит с опорой на палочку.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Ваш план лечебных мероприятий в амбулаторных и стационарных условиях.

► Прием в поликлинике. Больной П. 37 лет. Изолировщик кабельного завода.

Жалобы на боли в левом коленном суставе на протяжении последнего года после травмы при падении с велосипеда. Отмечает частые боли в суставе, "блокады", появление выпота и боли. Боли возникают после работы, или во время ее. Иногда отмечает под кожей наличие "инородного тела". При осмотре: уверенная отечность левого коленного сустава. Небольшое баллотирование надколенника. Временами ощущает "хруст" в суставе.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Предложите план лечения данного заболевания.

3. Ваши соображения и рекомендации для амбулаторного и стационарного лечения.

Занятие 6

Повреждения голени, голеностопного сустава, стопы.

Цель занятия. Познакомить студентов с классификацией повреждений голени, голеностопного сустава, стопы; научить студентов клиническому обследованию больных с этими повреждениями, сформировать у студентов умение проводить рентгенологическую диагностику повреждений голени, голеностопного сустава и стопы; научить студентов оказывать при этих повреждениях первую врачебную помощь.

После проведения занятия студент должен ЗНАТЬ:

1. Роль механизма травмы в возникновении различных повреждений голени и стопы.

2. Типичные механизмы тяжелых повреждений, возникающих при падении с высоты, наездах автомашин, при травмах водителей и пассажиров автомашин.

3. Реанимационные мероприятия, которые должны проводиться одновременно с диагностикой и даже предшествовать ей при тяжелых, особенно сочетанных, повреждениях.

4. Основные принципы диагностики повреждений периферических сосудов и нервов.

5. Основные клинические признаки переломов и вывихов.

6. Виды укорочений и деформаций конечностей и методы измерения укорочения.

7. Контрактуры, их виды в зависимости от причин, характер ограничения движения, анкилозы, методы измерения амплитуды движений.

8. Методику проведения иммобилизационного способа лечения переломов костей.

9. Методику проведения функционального способа лечения переломов костей.

10. Методику комбинированного использования иммобилизационного и функционального способов лечения переломов.

11. Методику наложения скелетного вытяжения при переломах костей.

12. Инструменты, шины и аппаратуру, применяемые при консервативных методах лечения переломов костей.

13. Осложнения при применении консервативных методов лечения переломов.

---

УМЕТЬ:

1. Анализировать жалобы и механизм травмы у конкретного больного.

2. Правильно провести обследование больного с повреждением голени и стопы.

3. Определять амплитуду движений в суставах, позвоночнике, измерять длину конечностей, определять мышечную силу.

4. Правильно интерпретировать рентгенограммы с типичными повреждениями и наиболее часто встречающимися заболеваниями костей и суставов.

5. Сформулировать правильный диагноз на основании проведенного клинического исследования и имеющихся данных дополнительных исследований.

6. Определить показания к лечению переломов костей иммобилизационным методом.

7. Определить показания к лечению переломов костей функциональным методом.

8. Подготовить набор инструментов для обезболивания места перелома.

9. Подготовить набор инструментов для наложения и снятия скелетного вытяжения.

10. Приготовить гипсовые лонгеты.

11. Наложить лонгетную гипсовую повязку.

12. Предотвратить осложнения, которые могут возникать после наложения гипсовой повязки.

13. Подготовить инструменты, применяемые в гипсовой технике.

14. Снять лонгетные и циркулярные гипсовые повязки с помощью этих инструментов.

Содержание занятия

А. Переломы голени

Хирургическая анатомия большеберцовой кости и особенности переломов голени - частота открытых и инфицированных переломов в связи с поверхностным расположением большеберцовой кости, тенденция к повторным смещениям, замедленное сращение из-за недостаточного кровообращения большеберцовой кости, возможность интерпозиции мягкими тканями и костными отломками; классификация переломов голени: эпиметафизарные переломы проксимального конца большеберцовой кости, переломы диафиза, переломы дистального эпиметафиза большеберцовой кости.

Диафизарные переломы голени. Механизм переломов - прямое и не-прямое насилие, виды смещения и плоскости переломов; переломы большеберцовой кости и переломы обеих костей голени, переломы голени в верхней трети, в средней трети, в нижней трети диафиза большеберцовой кости, диафизарные переломы костей голени со смещением и без смещения костных фрагментов, уровни перелома большеберцовой кости и малоберцовой кости в зависимости от механизма травмы; открытые переломы голени - первично открытые и вторично открытые переломы.

Клинические симптомы переломов голени - относительные симптомы и абсолютные симптомы, травматический отек при переломе, исследование состояния сосудисто-нервного пучка при переломах голени, возможности повреждения малоберцового нерва (причины травмы и клинические симптомы); рентгенологическое исследование - рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях; лечение диафизарных переломов голени: консервативное лечение - иммобилизационный метод, метод постепенной репозиции (скелетное вытяжение): показания, обезболивание, гипсовая иммобилизация, сроки ее проведения, скелетное вытяжение за надлодыжечную область, за пяточную кость, сроки скелетного вытяжения, боковые корригирующие тяги, дальнейшее восстановительное лечение.

---

Оперативное лечение - абсолютные и относительные показания, открытая репозиция и способы фиксации костных фрагментов, металлические фиксаторы, система АО, закрытый остеосинтез большеберцовой кости по Кюнчеру, внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез; восстановительное лечение - сроки сращения диафизарных переломов голени, замедленное сращение, ложный сустав, методы лечения этих осложнений; транспортная иммобилизация и первая врачебная помощь при диафизарных переломах голени.

Осложнения - травматический остеомиелит большеберцовой кости, патогенез развития процесса, микрофлора гнойной раны, образование костного секвестра, свищей; клиническая и рентгенологическая диагностика, фистулография; комплексное лечение травматического остеомиелита: общая терапия, санирование гнойного очага хирургическим путем, способы закрытия костных полостей, дренирование; стабильная фиксация костных фрагментов - компрессионно-дистракционный остеосинтез; антибактериальная терапия; восстановительное лечение в фазе выздоровления больного и в отдаленном периоде.

Примечание. диагностика и лечение переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости рассматриваются на занятии, посвященном повреждениям коленного сустава.

Б. Повреждения Ахиллова сухожилия

Хирургическая анатомия, функция сухожилия. Механизм травмы. Разрыв сухожилия - открытый и закрытый. Локализация разрыва, клинические симптомы. Оперативное лечение разрывов Ахиллова сухожилия: способ Бюннеля, аутопластика по способу Чернавского, по способу Никитина. Чрескожный погружной шов по способу Гиршина. После-операционное лечение.

В. Переломы лодыжек

Частота травмы области голеностопного сустава и социальная значимость этих повреждений.

Хирургическая анатомия голеностопного сустава и его функция.

Механизм переломов области голеностопного сустава:

- пронационно-абдукционно-эверсионно-ротационные (переломы Дюпюитрена, Мезоннева, Фолькмана, подвывих или вывих стопы кнаружи, кзади, центральный вывих стопы);

- супинационно-аддукционно-инверсионно-ротационные (переломы лодыжек и подвывихи и вывихи стопы кнутри и кзади, подвывих и вывих стопы кпереди).

Классификация переломов и переломо-вывихов лодыжек:

- переломы наружной лодыжки без смещения, со смещением отломков;

- перелом внутренней лодыжки без смещения и со смещением отломков;

- перелом обеих лодыжек без смещения и со смещением отломков;

- перелом лодыжек со смещением, подвывихом, вывихом стопы кнаружи, кзади, кнутри, кпереди, переломы переднего и заднего края большеберцовой кости, разрывы межберцового синдесмоза (переломы Мальгеня, Дюпюитрена, Мезоннева, Фолькмана, Потта, Десто, центральный вывих стопы);

- эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз.

---

Смотрите также файлы

• Akusherskie_krovotechenia.pdf

• Eklamsia.pdf

• poryadok_vydachi_lista_netrudosposobnosti.docx

• Prezhdevremennye_pomosch.pdf

• Prezhdevremennye_rody.pdf