Клинические симптомы переломов и переломо-вывихов области голеностопного сустава:

- жалобы больных, данные анамнеза;

- осмотр области голеностопного сустава, продольная ось по отношению к голени, возможность вторично-открытого перелома;

- пальпация области голеностопного сустава, "симптом иррадиации".

Рентгенологическая семиотика перелома лодыжек, переднего и заднего края большеберцовой кости, подвывихов и вывихов стопы (переднезадняя и боковая проекции).

Лечение переломов области голеностопного сустава:

- консервативное лечение: показания к обезболиванию, репозиция, ее методика, гипсовая иммобилизация, ее сроки, время рентгенологического контроля;

- оперативное лечение: показания, виды операций (остеосинтез лодыжек, заднего и переднего края большеберцовой кости, восстановление межберцового синдесмоза);

- восстановительное лечение: его виды, сроки проведения.

Возможные осложнения: рецидив подвывиха, вывиха, деформирующий артроз голеностопного сустава.

Г. Повреждения стопы

Вывихи стопы - вывих таранной кости, подтаранный вывих стопы, вывихи в суставе Шопара и Лисфранка, вывихи пальцев, переломы таранной, пяточной костей, переломы плюсневых костей и фаланг пальцев.

а) Вывих таранной кости: хирургическая анатомия таранной кости; механизм вывиха таранной кости, патологическая анатомия вывиха таранной кости, открытый вывих таранной кости; клинические симптомы вывиха таранной кости - жалобы, осмотр, пальпация, функция; рентгенологическое обследование - рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях и рентгенологическая семиотика вывиха; лечение - одномоментная закрытая репозиция, обезболивание, открытое вправление вывиха, гипсовая иммобилизация, сроки ее проведения; восстановительное лечение. Осложнения - асептический некроз таранной кости, деформирующий артроз голеностопного, таранно-пяточного суставов, лечение этих осложнений; операция астрогалэктомия.

б) Подтаранный вывих стопы - вывих в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах; механизм травмы; патологическая анатомия вывиха; клинические симптомы вывиха - осмотр, положение стопы, пальпация; рентгенологическая семиотика подтаранного вывиха; лечение - закрытое одномоментное вправление, обезболивание, открытое вправление, гипсовая иммобилизация, ее сроки; восстановительное лечение.

в) Вывихи в суставе Шопара. Хирургическая анатомия поперечного сустава предплюсны: таранно-пяточно-ладьевидное и пяточно-кубовидное сочленения; механизм вывихов, патологическая анатомия вывиха; клинические симптомы - жалобы, осмотр, пальпация, возможность повреждения ладьевидной кости и повреждения кровеносных сосудов и подошвенных нервов, рентгенологическая семиотика вывиха; лечение - обезболивание, одномоментная ручная репозиция, ее этапы (устранение тыльного и бокового смещения переднего отдела стопы), гипсовая иммобилизация, ее сроки, восстановительное лечение; возможность развития деформирующего артроза сустава Шопара, его лечение - артродез поперечного сочленения стопы и таранно-пяточного сустава.

---

г) Вывихи в суставе Лисфранка. Хирургическая анатомия сустава Лисфранка, механизм вывиха; патологическая анатомия вывиха - полные вывихи и вывихи отдельных плюсневых костей, виды смещения плюсневых костей, возможность переломов плюсневых костей; клинические симптомы - жалобы, осмотр, пальпация; рентгенологическая семиотика полного и неполного вывиха; лечение - обезболивание, одномоментная ручная репозиция, ее этапы, гипсовая иммобилизация и ее сроки, показания к открытому вправлению вывиха, фиксация плюсневых костей после открытого вправления; восстановительное лечение; возможность раз-вития деформирующего артроза сустава Лисфранка и лечение этого осложнения - артродез сустава Лисфранка.

д) Вывихи пальцев: вывихи пальцев в плюсне-фаланговых и межфаланговых сочленениях - механизм вывихов, патологическая анатомия, виды смещения пальцев; клиническая симптоматика - жалобы, осмотр, пальпация, рентгенологическая семиотика вывихов; лечение - обезболивание, одномоментное ручное вправление, техника вправления, гипсовая иммобилизация, ее сроки, восстановительное лечение, показания к оперативному вправлению вывихов.

е) Переломы таранной кости: хирургическая анатомия таранной кости, ее кровоснабжение; механизм переломов; классификация переломов - изолированный перелом заднего отростка таранной кости, перелом шейки таранной кости (без смещения, с вывихом таранной кости, с подтаранным вывихом стопы), компрессионный перелом тела таранной кости, патологическая анатомия переломов; клинические симптомы - жалобы, осмотр, пальпация, функция; рентгенологическая семиотика. Лечение переломов - консервативное лечение, показания, методика вправления, гипсовая иммобилизация; оперативное лечение, показания, обезболивание, методика операции, восстановительное лечение, ранние и поздние осложнения, лечение осложнений.

ж) Перелом пяточной кости: хирургическая анатомия пяточной кости; классификация переломов - краевой вертикальный перелом бугра пяточной кости: краевой горизонтальный перелом бугра пяточной кости, внутрисуставные переломы, компрессионные многооскольчатые переломы; механизм переломов пяточной кости; клинические симптомы - жалобы, осмотр, пальпация, функция; рентгенологическая семиотика, изменение пяточно-таранного угла (35-40° и 20-10°); лечение - иммобилизационный способ, показания, гипсовая повязка, срок гипсовой иммобилизации, скелетное вытяжение, оперативное лечение, восстановительное лечение.

з) Переломы плюсневых костей: хирургическая анатомия, механизм травмы, возможность возникновения открытых переломов; классификация переломов - переломы основания тела (диафиза), шейки, головки; перелом основания V плюсневой кости (отрыв сухожилия короткой малоберцовой мышцы), патологическая анатомия; маршевые переломы II-III плюсневых костей (болезнь Дойчлендера) - механизм (солдаты-новобранцы), патологическая анатомия (лоозеровские зоны); клиническая симптоматика - жалобы, осмотр, пальпация, функция; рентгенологическая семиотика; лечение - консервативное: иммобилизационное, гипсовая повязка, сроки иммобилизации, одномоментное вправление, этапное вправление (скелетное вытяжение, шины для скелетного вытяжения), показания к открытому вправлению фрагментов, способы фиксации, восстановительное лечение.

---

и) Переломы фаланг пальцев: хирургическая анатомия; механизм травмы, закрытые и открытые переломы; возможность смещения костных фрагментов; клинические симптомы - жалобы, осмотр, пальпация, функция; рентгеносемиотика; лечение - иммобилизационный, функциональный методы, шины для скелетного вытяжения, сроки лечения, восстановительное лечение. Первая медицинская и первая врачебная помощь при повреждениях голени, голеностопного сустава, стопы.

Ситуационные задачи:

► Приемное отделение стационара. Больной П., 35 лет. Бухгалтер малого предприятия. Доставлен попутным транспортом. Жалобы на боли в левом голеностопном суставе. 30 минут назад неудачно перепрыгнул траншею и при этом подвернул левую стопу. Отметил "хруст" в суставе. Встать на ногу не смог. При осмотре: боли в области нижней трети голени, стопа и область сустава отечны, движения возможны, но болезненны. Нагрузка на стопу резко болезненна.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Каков план обследования?

3. Проведите дифференциальный диагноз и предложите план лечения в стационаре и амбулаторных условиях, в зависимости от полученных данных при обследовании.

► Доставлен машиной скорой помощи из травматологического пункта через 1,5 часа после травмы, полученной при падении с высоты 3-х м. Бледен, А/Д = 105/65 мм рт ст, пульс 100 в мин. Левая голень зафиксирована двумя шинами Крамера.

При осмотре: после снятия иммобилизации в области средней трети сегмента определяется припухлость тканей, нарушена ось конечности, при пальпации резкая болезненность и крепитация отломков.

1. Сформулируете диагноз.

2. Предложите план Ваших тактических действий при лечении больного.

Занятие 7

Повреждения костей таза.

Цель занятия. Научить студентов клиническому и рентгенологическому методам диагностики переломов костей таза, оказанию первой помощи пострадавшим, выбору метода лечения у этих больных и принципам реабилитации.

После проведения занятия студент должен ЗНАТЬ:

1. Тактику лечения больных с переломами костей таза в зависимости от характера переломов.

2. Показания к применению функционального и оперативного методов лечения.

3. Особенности применения скелетного вытяжения у больных с различными типами переломов костей таза.

4. Сроки вытяжения, постельного режима и нетрудоспособности.

5. Типичные осложнения в остром и позднем периодах после травмы, методы их профилактики и лечения.

УМЕТЬ:

1. Правильно собрать жалобы и анамнез больного с данной патологией.

2. Правильно провести клиническое обследование больного с переломами костей таза.

3. Поставить предварительный диагноз на основании данных анамнеза и клинического обследования.

4. Прочитать рентгенограмму больного с переломом костей таза.

5. Оказать помощь больному с данной патологией на догоспитальном этапе и первую врачебную помощь.

---

Содержание занятия

Частота переломов костей таза и тяжесть этих повреждений. Хирургическая анатомия таза; значение таза в биомеханике человека. Классификация переломов костей таза (классификация А.В.Каплана). Краевые переломы, переломы без нарушения непрерывности тазового кольца, переломы с нарушением непрерывности тазового кольца, переломы переднего и заднего полукольца таза, разрывы симфиза, вывихи таза, переломы дна вертлужной впадины, центральные вывихи бедра, переломы таза с повреждением тазовых органов.

Механизм переломов костей таза.

Клиническая симптоматика различных переломов костей таза:

- отрывные переломы;

- переломы переднего полукольца таза: седалищные и лобковые кости;

- разрыв симфиза;

- переломы заднего полукольца таза типа Мальгеня, Вуалемье, Нидерля, двойные вертикальные переломы таза;

- вывихи таза;

- переломы дна вертлужной впадины, центральный вывих бедра;

- боль и ее локализация;

- осмотр: вынужденное положение больного, вынужденное положение нижних конечностей при различных переломах костей таза, кровоподтеки в области переломов; пальпация костей таза.

Травматический шок и острая кровопотеря при переломах таза. Отличительные особенности травматического шока. Забрюшинные гематомы, их возможная локализация и симптомы "острого живота" при забрюшинных гематомах.

Осложненные переломы костей таза: разрыв уретры, разрыв мочевого пузыря (внутрибрюшинный и внебрюшинный), разрыв прямой кишки (внутрибрюшинный, внебрюшинный). Патогенез этих осложнений.

Клинические симптомы этих повреждений, цистография, уретрография (методика их выполнения), лапароцентез, лапароскопия.

Рентгенологическое исследование костей таза и рентгенологическая семиотика переломов таза (линия перелома и смещение костных отломков).

Оказание первой медицинской и первой врачебной помощи и транспортировка больного: особенности перекладки больного, обезболивание, восполнение объема циркулирующей жидкости.

Лечение больных с переломами костей таза.

Обезболивание при переломах таза. Внутритазовые новокаиновые блокады - показания, методика проведения. Принципы функционального лечения переломов костей таза. Скелетное вытяжение при переломах костей таза - показания, места введения спиц. Пояс Гельфердинга, стягивающие гамаки, метод Джасса (муфто-винтовые аппараты).

Одномоментная репозиция вывихов таза и двойных вертикальных переломов таза по методу Уотсона - Джонса - обезболивание, методика проведения, гипсовая фиксация.

Противошоковая терапия при переломах костей таза и восстановление объема циркулирующей жидкости.

Оперативное лечение переломов костей таза - показания (свежие переломы, застарелые переломы), фиксирующие конструкции (пластины Охотского - Коваленко, Черкес-Заде, костные трансплантаты, аппараты). Метод Джасса - муфто-винтовые аппараты.

---

Восстановительное лечение при переломах костей таза: лечебная гимнастика и физиотерапия. Лечение осложненных переломов тазовых костей: разрыв уретры, мочевого пузыря, прямой кишки - эпицистостома, шов уретры, шов мочевого пузыря, дренирование околопузырного пространства по Буяльскому - Мак Уортеру, операции на прямой кишке, колостома.

Возможные осложнения при переломах костей таза (ранние и поздние):

- травматический шок;

- острая массивная кровопотеря;

- жировая эмболия;

- тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей;

- разрыв уретры, разрыв мочевого пузыря;

- травма седалищного нерва;

- асептический некроз головки бедренной кости;

- дегенеративно-дистрофические изменения тазобедренного сустава - деформирующий коксартроз.

Возможная профилактика осложнений.

Первая медицинская и первая врачебная помощь при травмах таза.

Ситуационные задачи:

► Доставлен попутным транспортом больной М. в тяжелом состоянии: на работе был придавлен буфером вагона. Бледен, отмечает боли в области таза, АД 90/50 мм. рт. ст.. при осмотре: кровоподтеки в ягодичных областях, ноги в положении «лягушки». Пальпация лонных костей болезненна, выражен симптом «прилипшей пятки» с обеих сторон.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Ваш план обследования больного.

3. Лечебные мероприятия.

► Мужчина 42 лет сбит автомобилем. Жалобы на боли в области левой половины таза. Определяется припухлость в левой паховой области. Сдавливающая и разводящая нагрузка на крылья подвздошных костей болезненна, крепитации нет. В лежачем положении не может оторвать левую ногу от кушетки.

1. Сформулируйте предположительный диагноз,

2. Укажите план дальнейшего обследования и лечения.

Занятие 8

Осложненные и неосложненные повреждения позвоночника.

Цель занятия. Сформировать у студента умение обследовать больных и диагностировать повреждения позвоночника, оказывать первую врачебную помощь при этих повреждениях и познакомить с методами консервативного и оперативного лечения переломов и вывихов позвоночника как неосложненных, так и осложненных.

После проведенного занятия студент должен ЗНАТЬ:

1. Анатомическое строение, функцию позвоночного столба.

1. Классификацию переломов позвоночника в зависимости от механизма травмы.

2. Клинические симптомы переломов и вывихов позвонков.

2. Клинические симптомы осложненных повреждений позвоночника.

3. Рентгенологическую семиотику переломов и вывихов позвоночника.

3. Методику обследования больных с повреждениями позвоночника.

4. Тактику лечения больных в зависимости от характера повреждения позвоночника, основные принципы консервативного и оперативного лечения переломов и вывихов позвоночника.

5. Гипсовые повязки при лечении переломов и вывихов позвоночного столба в зависимости от уровня его повреждения.

6. Особенности техники репозиции переломов и вывихов позвонков, применение скелетного вытяжения, его сроки.

7. Сроки постельного режима, реабилитации и нетрудоспособности при переломах и вывихах позвоночника.

8. Лечебную гимнастику и особенности реабилитации больных на различных этапах лечения как при неосложненных, так и при осложненных повреждениях.

9. Типичные осложнения в остром и позднем периоде после травмы, методы их профилактики и лечения.

---

Смотрите также файлы

• Akusherskie_krovotechenia.pdf

• Eklamsia.pdf

• poryadok_vydachi_lista_netrudosposobnosti.docx

• Prezhdevremennye_pomosch.pdf

• Prezhdevremennye_rody.pdf