ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37073
Скачиваний: 1831
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 45
Рис.
2-1. Виды швов в сухожилии: а — Ланге; б — Кюнео; в — Блоха и Бонне; г — Казакова;
д — Розова.
Другая техническая сложность — особая структура сухожилия, волокна которого
легко расслаиваются, вследствие чего шов становится несостоятельным. Если же
в шов захватить слои больше трети его диаметра, нарушается кровоснабжение сухо
жилия. Кроме того, грубые манипуляции с сухожилием и его влагалищем вызывают
развитие спаечного процесса, сводящего на нет функциональные результаты опера
ции.
Революционным переворотом в хирургии сухожилий стало предложение Беннела
(1940) применять съёмные блокирующие швы (рис. 2-2) и их последующие моди
фикации (шов Беннела II, 1940; шов Дегтярёва СИ., 1959; шов Пугачёва А.Г., 1960).
Разгрузка места повреждения, минимальное количество швов и шовного материала,
удаление шовного материала, сохранение кровообращения сухожилия скачкообраз
но улучшили результат лечения повреждений сгибателей пальцев кисти.
Разрыв сухожилия разгибателя пальца кисти
КОД ПО МКБ-10
S63.4. Травматический разрыв связки пальца на уровне пястно-фалангового и
межфалангового сустава (ов).
S63.6. Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата на уровне
пальца.
Рис.
2-2. Методы блокируемого сухожильного
шва: а — шов Беннела 1-Дегтярёва; б — шов
Беннела II; в — шов Пугачёва.
46 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Разрыв сухожилия разгибателя пальца кисти происходит на двух уровнях: на
уровне проксимального межфалангового сустава (I тип) или же на уровне конце
вой фаланги (II тип).
Патология возникает при непосредственном ударе по тылу пальца или опосре
дованно — при резкой нагрузке по продольной оси пальца с чрезмерным натяже
нием сухожилия.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Анамнез, осмотр и физикальное обследование
Первый тип.
Возникает боль в момент травмы, затем умеренный отёк пальца
и типичная деформация — двойная контрактура Вайнштейна: сгибание в прок
симальном и разгибание в дистальном межфаланговом сочленении. Пассивное
выпрямление пальца свободное, но при устранении пассивной силы контрактура
возникает вновь.
Второй тип.
Вслед за травмой концевая фаланга занимает положение сгиба
ния, активное разгибание отсутствует. Пассивное разгибание сохранено в полном
объёме.
Лабораторные и инструментальные исследования
При втором типе повреждения на рентгенограмме в некоторых случаях выяв
ляют отрыв костной пластинки треугольной формы от тыльной поверхности ног
тевой фаланги.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
Консервативное лечение возможно только при свежем разрыве сухожилия
разгибателя пальца кисти второго типа. Палец фиксируют гипсовой лонгетой
в «писчем положении» — ногтевая фаланга переразогнута, а средняя согнута. Срок
иммобилизации 6 нед.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение показано при всех разрывах сухожилия разгибателя
пальца кисти первого типа и при несвежих разрывах второго типа. Накладывают
первичный сухожильный шов, а в поздние сроки выполняют один из видов плас
тики (рис. 2-3).
Рис.
2-3. Пластика сухожилия разгибателя пальцев кисти: а — по Вайнштейну; б — по Матеву.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 47
Затем показана иммобилизация гипсовой лонгетой в течение 4 нед.
Восстановительное лечение после ликвидации гипсовой повязки заключается
в активной и пассивной гимнастике повреждённого пальца, тепловых процедурах
(парафин, озокерит), водолечении. Очень полезны бытовые упражнения (трудо
терапия) — стирка мелких вещей в тёплой мыльной воде, игра на музыкальных
инструментах и т.д.
Приблизительный срок нетрудоспособности
Приступить к работе разрешают через 6-8 нед.
Разрыв сухожилия четырёхглавой мышцы бедра
КОД ПО МКБ-10
S76.1. Травма четырёхглавой мышцы и её сухожилия.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Причина разрыва сухожилия четырёхглавой мышцы бедра — резкое внезапное
сокращение мышцы при полностью разогнутой в коленном суставе конечности,
реже — прямая травма.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Боль в месте травмы, нарушение опорной функции конечности, сустав не замы
кается. Для сохранения опоры больные при движении максимально ротируют
конечность кнаружи.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В анамнезе — указание на соответствующую травму.
Осмотр и физикальное обследование
Бедро в нижней трети отёчное, на 2-3-и сутки появляется обширный кровопод
тёк. При пальпации определяют болезненность и западение в месте разрыва (чаще
всего над надколенником). Активное разгибание в коленном суставе отсутствует,
пассивное возможно. Надколенник расположен на обычном месте, в дальнейшем
отмечают его смещение вниз.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение
Лечение оперативное. Сшивают сухожилие, а в более поздние сроки выполняют
его пластику. Дефект на месте разрыва закрывают лавсаном или консервирован
ным сухожилием, фасцией. При такой операции тонус мышцы не восстанавливает
ся, сила её используется не полностью. А.Ф. Краснов разработал физиологический
метод тонизирующей аутомиотенопластики, предусматривающий восстановление
тонуса повреждённой мышцы и закрытие дефекта аутотканями. Этого достигают
разделением четырёхглавой мышцы на составляющие её части, выполняют плас
тику дефекта окружающими аутотканями и закрывают их широкими мышцами
в виде полы сюртука (рис. 2-4).
Конечность иммобилизируют циркулярной гипсовой повязкой на 6 нед. Затем
приступают к восстановительному лечению, но иммобилизацию продолжают
в виде съёмной гипсовой лонгеты ещё в течение 1 мес. Применяют тепловые, обез
боливающие физиопроцедуры, лечебную гимнастику, механотерапию на протяже
нии длительного времени, поскольку травма и операция способствуют развитию
довольно стойких контрактур коленного сустава.
48
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Рис.
2-4. Пластика четырёхглавой мышцы бедра при её разрыве.
Приблизительный срок нетрудоспособности
Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.
Разрыв ахиллова сухожилия
КОД ПО МКБ-10
S86.0. Травма пяточного [ахиллова] сухожилия.
Встречают чаще у спортсменов, артистов балета и других лиц, совершающих
прыжки.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Механизм травмы сходен с повреждениями других сухожилий.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Резкая боль, хруст и неустойчивость голеностопного сустава вслед за травмой.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В анамнезе — указание на соответствующую травму.
Осмотр и физикальное обследование
Область ахиллова сухожилия отёчная, бывают кровоподтёки. При актив
ном тыльном сгибании стопы натяжение ахиллова сухожилия не определяется,
подошвенное сгибание резко ослаблено. На носок стопы больной стать не может.
Пальпаторно выявляют боль и отсутствие тонуса сухожилия.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение
Лечение только оперативное — соединение разорванных концов одним из
видов сухожильного шва (Кюнео, Казакова и т.д.).
Накладывают циркулярную гипсовую повязку от средней трети бедра до концов
пальцев при сгибании в коленном суставе под углом 30°, в голеностопном — 10°.
Сроки иммобилизации составляют 6-8 нед.
При запоздалой диагностике разрывов ахиллова сухожилия из-за ретракции
мышц сшить сухожилие конец в конец не удаётся — необходимо прибегнуть
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 49
Рис. 2-5.
Пластика ахиллова сухожилия при застарелых разрывах по А.Ф. Краснову.
к пластике. Применяют различные пластические операции [Чернавский А.В.,
1953; Миронова З.С., 1969; Краснов А.Ф., 1979].
Техника оперативного вмешательства, по методу А.Ф. Краснова, представлена
на рис. 2-5.
Отличительная особенность метода — оставление паратенона и погружение
в него сухожильного аутотрансплантата. Это сохраняет окружающие сухожилие
сосуды и нервы, а также скользящий аппарат, обеспечивает хорошую регенерацию
и восстанавливает анатомо-физиологические принципы данной зоны.
Конечность после операции иммобилизируют на 3 нед циркулярной гипсовой
повязкой от верхней трети бедра до концов пальцев в положении сгибания голени
и стопы до угла 150°. Затем ещё на 3 нед накладывают гипсовый «сапожок», но
сгибание в коленном суставе уменьшают до 175°, в голеностопном — до 90°.
После устранения иммобилизации назначают ЛФК, физиотерапию, водолечение.
Приблизительный срок нетрудоспособности
Восстановление трудоспособности наступает через 3-4 мес.
Повреждения менисков коленного сустава
КОД ПО МКБ-10
М23.6. Другие спонтанные разрывы связки(ок) колена.
М23.8. Другие внутренние поражения колена.
S83.2. Разрыв мениска свежий.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Травмы менисков занимают первое место среди внутрисуставных повреждений
коленного сустава и достигают 77%.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Механизм разрыва мениска чаще связан со сжатием его между суставными
поверхностями во время резкого сгибания или разгибания в коленном суставе,
особенно в сочетании с ротацией бедра при фиксированной голени. Повреждения
внутреннего мениска происходят в 5-10 раз чаще наружного. Связано это с тем,
что медиальный мениск более прочно сращён с капсулой сустава и большебер-