ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37067
Скачиваний: 1831
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
35
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В анамнезе — травма, по механизму подобная травме при растяжении.
Осмотр и физикальное обследование
Кроме признаков, характерных для растяжения, при разрывах появляются сим
птомы, специфичные для этой травмы:
• обширное кровоизлияние в мягкие ткани, далеко выходящее за пределы зоны
повреждения;
• патологическое увеличение объёма движений в суставе;
• резкое нарушение функций конечности, например потеря опороспособности
(устойчивости) в коленном суставе.
Если разорвана мышца, при её сокращении определяют выпячивание брюшка
мышечной культи.
Лабораторные и инструментальные исследования
При помощи рентгенографии патологии костей не выявляют.
Дифференциальная диагностика
Разрыв необходимо рентгенологически дифференцировать от перелома.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение может быть консервативным и оперативным.
Консервативное лечение
Консервативное лечение используют чаще при неполных разрывах связок и мышц
(реже — сухожилий) и в ранние сроки — не позднее 3-5 дней с момента травмы.
Применяют циркулярную гипсовую иммобилизацию с фиксацией одного или двух
соседних суставов в положении максимального расслабления травмированных связок
и сухожилий сроком на 3-6 нед. С этой целью конечности придают состояние гипер
коррекции — максимального отклонения в сторону повреждённых тканей. Например,
при растяжении внутренней боковой связки коленного сустава голень устанавливают
в положении приведения
(cms varus),
при повреждении ахиллова сухожилия конеч
ность сгибают в коленном и голеностопном суставах до 150°
(pes equinus)
с целью
максимального расслабления трёхглавой мышцы голени. Повреждённой конеч
ности придают возвышенное положение на подушке. С 3-4-го дня назначают УВЧ
(6-8 процедур) через гипсовую повязку. По окончании иммобилизации показаны
массаж, ЛФК, тёплые хвойные ванны, ритмическая гальванизация пострадавших
мышц, электрофонофорез прокаина и поливитаминов на зону повреждения.
Хирургическое лечение
Наиболее надёжным методом восстановления разрывов признан хирургичес
кий. На ранних стадиях необходимо сшить разорванные образования, в поздние
сроки прибегают к различным видам пластических вмешательств.
Синдром длительного раздавливания (СДР)
синонимы
Травматический токсикоз, краш-синдром, синдром размозжения, миореналь-
ный синдром, синдром «освобождения», синдром Байуотерса.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Синдром длительного раздавливания — специфический вариант травмы, свя
занный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавлением
36 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
магистральных сосудистых стволов конечностей, отличающийся тяжёлым клини
ческим течением и высокой летальностью.
КОД ПО МКБ-10
Т79.5. Травматическая анурия.
Т79.6. Травматическая ишемия мышцы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Встречают в 20-30% случаев аварийных разрушений зданий, при землетрясе
ниях, обвалах горных пород и в шахтах.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По видам компрессии различают сдавление (позиционное или прямое) и раз
давливание.
По локализации поражения: голова (грудь, живот, таз, конечности).
По сочетанию повреждений мягких тканей:
• с повреждением внутренних органов;
• с повреждением костей, суставов;
• с повреждением магистральных сосудов и нервных стволов.
По тяжести состояния:
• лёгкая степень — сдавление до 4 ч;
• средняя степень — развивается при сдавлении до 6 ч;
• тяжёлая форма — возникает при сдавлении всей конечности в течение 7-8 ч;
характерны признаки ОПН и гемодинамические расстройства;
• крайне тяжёлая форма — сдавление одной или обеих конечностей с экспози
цией свыше 8 ч.
По периодам клинического течения:
• период компрессии;
• посткомпрессионный период: ранний (1-3 сут), промежуточный (4-18 сут) и
поздний.
По комбинации:
• с ожогами, отморожениями;
• с острой лучевой болезнью;
• с поражением боевыми отравляющими веществами.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ
Основные факторы патогенеза СДР — травматическая токсемия, плазмопотеря
и болевое раздражение. Первый фактор возникает вследствие попадания в русло
крови продуктов распада повреждённых клеток, из-за чего происходит внутри-
сосудистое свёртывание крови. Плазмопотеря — результат значительного отёка
конечностей. Болевой фактор нарушает координацию процессов возбуждения и
торможения в центральной нервной системе.
Длительное сдавление ведёт к ишемии и венозному застою всей конечности
или её сегмента. Травмируются нервные стволы. Происходит механическое раз
рушение тканей с образованием большого количества токсичных продуктов мета
болизма клеток, прежде всего миоглобина. Метаболический ацидоз в сочетании с
миоглобином приводит к внутрисосудистому свёртыванию крови, при этом бло
кируется фильтрационная способность почек. Конечной стадией этого процесса
становится острая почечная недостаточность, по-разному выраженная в различ
ные периоды болезни. Усугубляет токсемию гиперкалиемия (до 7-12 ммоль/л), а
также поступающие из повреждённых мышц гистамин, продукты распада белков,
креатинин, фосфор, адениловая кислота и др.
В результате плазмопотери развивается сгущение крови, появляются массивные
отёки повреждённых тканей. Плазмопотеря может достигать 30% объёма цирку
лирующей крови.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 37
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Течение синдрома длительного раздавливания можно разделить на три периода.
I период
(начальный или ранний), первые 2 сут после освобождения от сдав-
ления. Это время характеризуют как период локальных изменений и эндогенной
интоксикации. В клинической картине преобладают проявления травматического
шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабиль
ность гемодинамики, гемоконцентрация, креатинемия; в моче — протеинурия и
цилинрурия. После проведённого консервативного и оперативного лечения про
исходит стабилизация состояния больного в виде короткого светлого промежутка,
после этого состояние пациента ухудшается — развивается следующий период.
II период
— период острой почечной недостаточности. Длится с 3-го по 8-12-й
день. Нарастает отёк повреждённой конечности, на коже появляются пузыри, кро
воизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко
падает диурез вплоть до анурии. Максимально высокая гиперкалиемия и гипер-
креатинемия. Несмотря на интенсивную терапию, летальность достигает 35%.
III период
— восстановительный, начинается с 3-4-й недели. Нормализуются
функции почек, содержание белка и электролитов крови. На первый план выходят
инфекционные осложнения, возможно развитие сепсиса.
Обобщая опыт наблюдения за пострадавшими во время землетрясения
в Армении, клиницисты пришли к выводу, что тяжесть клинических проявлений
СДР в первую очередь зависит от степени сдавления, площади поражения и нали
чия сопутствующих повреждений. Сочетание небольшого по продолжительности
сдавления конечности с переломами костей, черепно-мозговой травмой, повреж
дением внутренних органов резко утяжеляет течение травматической болезни и
ухудшает прогноз.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В начальном периоде
— жалобы на боль в области травмы, слабость, тошноту.
В тяжёлых случаях — рвота, сильная головная боль, возможны депрессия, эйфо
рия, нарушения восприятия и т.д.
Токсический период.
Жалобы остаются прежними, присоединяются боли
в поясничной области.
Период поздних осложнений.
Жалобы зависят от развившихся осложнений.
Осмотр и физикальное обследование
В начальном периоде
кожные покровы бледные, в тяжёлых случаях — серого
цвета. АД и ЦВД обычно снижены, иногда значительно (АД — 60/30 мм рт.ст.,
показатели ЦВД отрицательны). Выявляют тахикардию, аритмии, возможно раз
витие асистолии. Если травмированную конечность освободили без предваритель
ного наложения жгута, происходит резкое ухудшение состояния пострадавшего,
падение АД, потеря сознания, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Местно на коже видны ссадины, пузыри с серозным и геморрагическим содержи
мым. Конечность холодная, синюшного цвета.
Токсический период.
Больной заторможен, в тяжёлых случаях происходит
потеря сознания. Развиваются выраженные отёки, анасарка. Температура тела
повышается до 40 "С, при развитии эндотоксинового шока может снижаться до
35 °С. Гемодинамика нестабильная, АД чаще снижено, ЦВД — значительно повы
шено (до 20 см вод.ст.), характерна тахикардия (до 140 в минуту). Развиваются
аритмии (из-за выраженной гиперкалиемии), токсический миокардит и отёк лёг
ких. Диарея или паралитическая кишечная непроходимость. Вследствие некроза
почечных канальцев — выраженная олигурия, вплоть до анурии. Местно — очаги
некроза в местах сдавливания, нагноение ран и эрозированных поверхностей.
38 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Период поздних осложнений.
При адекватном и своевременном лечении
интоксикация, симптомы ОПН, сердечно-сосудистой недостаточности значи
тельно уменьшаются. Основные проблемы — различные осложнения (например,
иммунодефицит, сепсис и т.д.) и местные изменения (например, нагноение ран,
атрофия жизнеспособных мышц конечности, контрактуры).
Лабораторные и инструментальные исследования
Результаты лабораторных исследований зависят от периода СДР.
• Начальный период — гиперкалиемия, метаболический ацидоз.
• Токсический период. В крови — анемия, лейкоцитоз со значительным сдви
гом лейкоцитарной формулы влево, гипопротеинемия, гиперкалиемия (до
20 ммоль/л), креатинин — до 800 мкмоль/л, мочевина — до 40 ммоль/л, били
рубин — до 65 мкмоль/л, активность трансфераз повышена в 3 раза и более,
миоглобин, бактериальные токсины (из области поражения и кишечника),
нарушение свёртывающей системы крови (вплоть до развития ДВС). Моча
лаково-красного или бурого цвета (высокое содержание миоглобина и Hb),
выраженная альбумин- и креатинурия.
• Период поздних осложнений. Данные лабораторных и инструментальных
исследований зависят от вида развившихся осложнений.
Осложнения
Наиболее часто развиваются такие осложнения:
• со стороны органов и систем организма — инфаркт миокарда, пневмония,
отёк лёгких, перитонит, невриты, психопатологические реакции и др.;
• необратимая ишемия конечности;
• гнойно-септические осложнения;
• тромбоэмболические осложнения.
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
Все пострадавшие подлежат госпитализации.
Первая доврачебная помощь
После устранения сдавления конечность бинтуют, иммобилизируют, приме
няют холод и назначают обезболивающие и седативные средства. При сдавлении
конечности дольше 10 ч и сомнении в её жизнеспособности следует наложить жгут
по уровню сдавления.
Первая медицинская помощь
Первая врачебная помощь заключается в коррекции или проведении манипу
ляций, не выполненных на первом этапе, и налаживании инфузионной терапии
(независимо от показателей гемодинамики). Для инфузии желательны декстран
[мол. масса 30 000-40 000], 5% раствор декстрозы и 4% раствор натрия гидрокар
боната.
Консервативное лечение
Терапия СДР комплексная. Её особенности зависят от периода заболевания.
Однако можно выделить общие принципы консервативного лечения.
• Инфузионная терапия с вливанием свежезамороженной плазмы до 1 л/сут,
декстрана [мол.масса 30 000-40 000], детоксикационных средств (натрия
гидрокарбонат, натрия ацетат + натрия хлорид). Плазмаферез с извлечением
за одну процедуру до 1,5 л плазмы.
• Гипербарооксигенотерапия для уменьшения гипоксии периферических тка
ней.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 39
• Раннее наложение артериовенозного шунта, гемодиализ, гемофильтрация —
в период острой почечной недостаточности ежедневно.
• Сорбционная терапия — повидон внутрь, местно после операций — угольная
ткань АУГ-М.
• Строжайшее соблюдение асептики и антисептики.
• Диетический режим — ограничение воды и исключение фруктов в период
острой почечной недостаточности.
Конкретное лечение каждого больного зависит от этапа оказания помощи и
клинического периода синдрома длительного раздавливания.
I период.
Катетеризация крупной вены, определение группы крови и резус-фактора.
Инфузионно-трансфузионная терапия не менее 2000 мл/сут: свежезамороженная
плазма 500-700 мл, 5% раствор декстрозы до 1000 мл с аскорбиновой кислотой,
витаминами группы В, альбумин 5-10% — 200 мл, 4% раствор натрия гидрокарбо
ната — 400 мл, декстрозопрокаиновая смесь — 400 мл. Количество и вид трансфу-
зионных средств определяют по состоянию больного, лабораторным показателям
и диурезу. Обязателен строгий учёт выделенной мочи.
Сеансы ГБО-терапии — 1-2 раза в сутки.
Плазмаферез показан при явных признаках интоксикации, экспозиции сдавле-
ния более 4 ч, выраженных локальных изменениях повреждённой конечности.
Медикаментозная терапия:
• фуросемид до 80 мг/сут, аминофиллин 2,4% 10 мл (стимуляция диуреза);
• гепарин натрий по 2,5 тыс. под кожу живота 4 раза в сутки;
• дипиридамол или пентоксифиллин, нандролон 1 раз в 4 дня;
• сердечно-сосудистые средства, антибиотики (после посева микрофлоры на
чувствительность к антибиотикам).
После хирургического лечения (если его проводили) объём инфузионной
терапии в сутки возрастает до 3000-4000 мл, в состав входит до 1000 мл свеже
замороженной плазмы, 500 мл 10% альбумина. ГБО-терапия — 2-3 раза в сутки.
Дезинтоксикация — вливание натрия гидрокарбоната до 400 мл, приём повидона
и активированного угля. Местно применяют угольную ткань АУГ-М.
II период.
Вводят ограничение приёма жидкости. Гемодиализ показан при сни
жении диуреза до 600 мл/сут. Экстренными показаниями к нему считают анурию,
гиперкалиемию более 6 ммоль/л, отёк лёгких или головного мозга. При выра
женной гипергидратации показана гемофильтрация в течение 4-5 ч с дефицитом
жидкости 1-2 л.
В междиализный период проводят инфузионную терапию теми же препаратами,
что и в I периоде, с общим объёмом 1,2-1,5 л/сут, а при наличии хирургических
вмешательств — до 2 л/сут.
При своевременном и адекватном лечении почечную недостаточность купиру
ют к 10-12-му дню.
III период.
Лечение заключается в терапии местных проявлений СДР, гнойных
осложнений и профилактике сепсиса. Лечение инфекционных осложнений ведут
по общим законам гнойной хирургии.
Хирургическое лечение
Общие принципы хирургического лечения — строжайшее соблюдение асептики
и антисептики, фасциотомия («лампасные разрезы»), некрэктомия, ампутация (по
строгим показаниям).
Хирургическое лечение зависит от состояния и степени ишемии повреждённой
конечности.
• I степень — незначительный индуративный отёк. Кожа бледная, возвышается
над здоровой на границе сдавления. Консервативное лечение эффективно,
поэтому нет необходимости в хирургическом вмешательстве.