Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

50

 ПОВРЕЖДЕНИЯ мягких ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 

цовой коллатеральной связкой, которые делают его менее подвижным. Разрывы 

менисков могут быть продольными, по типу «ручки лейки», а также переднего 
или заднего рогов. Последние случаются в 4 раза реже, чем разрывы в переднем 
отделе. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 

Вслед за типичным механизмом травмы возникают резкая боль в коленном 

суставе и ограничение активных и пассивных движений — «блокада сустава». 
Попытка движений в нём, особенно в сторону разгибания, резко усиливает боль. 

Нередко под действием лечения или самопроизвольно блокада коленного сус­

тава исчезает, уменьшаются болевой синдром и явления вторичного синовита. 
Наступает мнимое «выздоровление». Но в последующем малейшее неловкое дви­
жение, повторяющее механизм травмы, может вызвать рецидив блокады колен­

ного сустава. Иногда она жестокая и не исчезает без врачебной помощи, а в ряде 
случаев больной устраняет её сам путём качательных и ротационных движений 
голенью. Боли в суставе держатся 1-2 дня, синовит незначителен или отсутствует. 

За медицинской помощью пациенты не обращаются. Подобные приступы блокад 
начинают повторяться и могут возникать несколько раз в месяц, неделю или даже 

день, что вынуждает больного обратиться за медицинской помощью. 

ДИАГНОСТИКА 

Осмотр и физикальное обследование 

При пальпации выявляют болезненность по ходу суставной щели в проекции 

мениска. Сустав отекает. Гемартроз и реактивный выпот синовиальной жидкости 

создают картину наличия свободной жидкости в коленном суставе — симптомы 
зыбления и баллотирования надколенника. Голень в вынужденном положении: 
согнута под углом 30-40°. 

При обследовании больных, имеющих застарелые разрывы менисков, выявля­

ют признаки, характерные для этой нелеченой травмы. 

Атрофия мышц бедра — один из объективных признаков заболевания коленно­

го сустава. Если попросить больного поднять разогнутую в коленном суставе ногу, 
можно выявить уплощение брюшка внутренней широкой мышцы бедра на стороне 
поражения и более чётко очерченные контуры портняжной мышцы — симптом 

Чаклина. 

Коленный сустав несколько согнут, под него всегда можно подвести ладонь 

(симптом «ладони») у лежащего на кушетке больного. A.M. Ланда описал этот 

признак как симптом сгибательной контрактуры. 

При пальпации суставной щели в зоне повреждённого мениска при согнутом 

коленном суставе определяют умеренную болезненность, а если оставить палец 
в этом месте и разогнуть ногу пациента, боль значительно усиливается — симптом 
Н.И. Байкова. 

У многих больных выявляют положительный симптом В.П. Перельмана: спуск 

по лестнице более затруднителен из-за боли, чем подъём. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

Поскольку на обзорной рентгенограмме коленного сустава разрыв мениска не 

виден, прибегают к введению контрастных веществ или воздуха. Но и подобные 
исследования не всегда достоверны. В настоящее время подспорьем клинической 

диагностики внутренних повреждений коленного сустава стала артроскопия. 

Дифференциальная диагностика 

В остром периоде патологию дифференцируют от разрыва капсулы и связоч­

ного аппарата, ушиба и внутрисуставного перелома; в хронической стадии — 
от менископатии, менискоза и кисты мениска. 

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 51 

ЛЕЧЕНИЕ 
Консервативное лечение 

При наличии блокады коленного сустава её устраняют. Пунктируют коленный 

сустав, эвакуируют содержимое и вводят в полость 10 мл 1% раствора прокаина. 

Больного сажают на высокий табурет или стол так, чтобы бедро лежало на плос­

кости сидения, а голень свисала под углом 90°. Выждав 10-15 мин от начала анес­
тезии, приступают к устранению блокады (рис. 2-6). 

Манипуляцию выполняют в четыре этапа: 
• первый этап — тракция за стопу книзу; 
• второй этап — отклонение голени в сторону, противоположную ущемлённому 

мениску; 

• третий этап — ротация голени кнутри и кнаружи; 
• четвёртый этап — свободно, без усилий разгибают голень. 
Если попытка не удалась, её следует повторить, но не более 2-3 раз. После уст­

ранения блокады накладывают заднюю гипсовую лонгету от кончиков пальцев до 
верхней трети бедра на 3-4 нед, назначают УВЧ, гимнастику статического типа. 
После окончания иммобилизации проводят восстановительное лечение. 

Хирургическое лечение 

При повторных блокадах показано оперативное лечение так же, как и в случаях, 

когда устранение блокады консервативным путём не удалось. Операция заключа­
ется во вскрытии сустава парапателлярным доступом и его ревизии. При выяв­

лении разорванного мениска его резецируют на всём протяжении. Оставленные 

мобильные участки мениска (чаще задний рог) могут вновь давать «блокады» 
коленного сустава. Рану послойно ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лон-

Рис. 2-6. Устранение блокады коленного сустава при повреждении мениска. 

52 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 

гету на 2 нед. Ходьба на костылях показана в течение 3 нед. ЛФК и физиотерапию 

назначают с 3-го дня. 

Приблизительный срок нетрудоспособности 

Восстановление функций сустава и трудоспособности происходит через 8-

10 нед. 

ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК 

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА 

На основе степени морфофункциональных нарушений всех анатомических 

образований функциональной системы коленного сустава Г.П. Котельников выде­

лил три формы его нестабильности: компенсированную, субкомпенсированную и 

декомпенсированную. 

• У больных с компенсированной формой посттравматической нестабильности 

коленного сустава большинство качественных показателей обычно близко 

к норме. Клинически почти не выявляют атрофию мышц, их силу оценива­

ют в 5 баллов. Лишь применение устройства для выявления нестабильности 

в суставе позволяет констатировать патологию. Артроскопия помогает обна­

ружить повреждения конкретных анатомических структур. Биопсия и изуче­

ние показателей функционального и биомеханического обследования (элек­

тромиография, реовазография, подография и т.д.) свидетельствуют, что 

существующие изменения лишь незначительно не соответствуют норме. 

• У больных с субкомпенсированной формой нестабильности сустава качес­

твенные показатели изменены. Периодически возникают боль и хруст 

в суставе, возникает атрофия мышц бедра. Разница в окружности бёдер дости­

гает 3-4 см. Нестабильность проявляется при значительных нагрузках и беге. 

У половины больных нестабильность выявляют клинически, почти у всех — 

с помощью специальных устройств для диагностики разрыва связок. Сила 

сгибателей и разгибателей голени до 4 баллов. На рентгенограммах находят 

изменения, соответствующие гонартрозу 1-Й стадии. Дополнительные мето­

ды исследования подтверждают наличие патологии в суставе. 

• При декомпенсированной форме нестабильности все показатели клиничес­

кого и морфофункционального обследования значительно отклонены от 

нормы. Больные жалуются на постоянную боль, неустойчивость в коленном 

суставе даже при ходьбе, ощущения хруста, щелчков, появление хромоты. 

Некоторые больные пользуются тростью. При осмотре выявляют резкую 

атрофию мышц со снижением силы менее 4 баллов. Патологическую под­

вижность в коленном суставе клинически отмечают все больные, поэтому 

надобность в дополнительных приспособлениях для определения неста­

бильности отпадает. Рентгенологическое и микроскопическое исследования 

выявляют изменения в суставе, характерные для артроза II—III степени. 

Предложенная классификация позволяет решать тактические задачи в выборе 

необходимого метода лечения. 

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ 

Закрытые повреждения связочного аппарата в большинстве случаев бывают 

результатом непрямого насилия — движения, превышающего функциональные 

возможности сустава. Различают растяжения и разрывы связок. Поскольку растя­

жения уже были рассмотрены, остановимся на разрывах. 

Изолированные закрытые разрывы связок наиболее часто происходят в колен­

ном, голеностопном и первом пястно-фаланговом суставах. Повреждение связок 

других сочленений, как правило, сопровождают переломы и вывихи костей. 

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОИ СИСТЕМЫ 53 

При разрыве одной и более связок коленного сустава нарушается его опорная 

функция — появляются неустойчивость, подвихивание, что обозначают термином 

«нестабильность сустава». 

Разрывы боковых связок коленного сустава 

КОД ПО МКБ-10 

S83.4. Растяжение и разрыв (внутренней/наружной) боковой связки коленного 

сустава. 

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ 

Разрывы боковых связок коленного сустава возникают при непрямом меха­

низме травмы — избыточном отклонении голени кнутри или кнаружи, при этом 

разрывается боковая связка, противоположная стороне отклонения. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 

Пациентов беспокоят боль и неустойчивость в коленном суставе, причём боль 

локальная — в месте разрыва. 

ДИАГНОСТИКА 

Анамнез 

Характерная травма в анамнезе. 

Осмотр и физикальное обследование 

Сустав отёчен, контуры его сглажены. На 2-е-З-и сутки после травмы появ­

ляется кровоподтёк, иногда обширный, спускающийся на голень. Определяют 

наличие свободной жидкости (гемартроз): положительный симптом зыбления и 

баллотирования надколенника. Пальпация выявляет локальную болезненность 

в проекции повреждённой связки. 

При разрыве боковой связки отмечают избыточное отклонение голени в сто­

рону, противоположную повреждённой связке. Например, если есть подозрение 

на разрыв внутренней боковой связки, врач одной рукой фиксирует наружную 

поверхность коленного сустава пациента, а второй отклоняет голень кнаружи. 

Возможность отклонить голень кнаружи значительно больше, чем на здоровой 

ноге, указывает на разрыв внутренней боковой связки. Нога пациента при иссле­

довании должна быть разогнутой в коленном суставе (рис. 2-7). При острой травме 

эти исследования выполняют после введения прокаина в полость коленного сус­

тава и его анестезии. 

После стихания острого периода у больных сохраняется нестабильность 

коленного сустава («подвихивание»), что вынуждает пострадавших укреплять 

сустав бинтованием или ношением специального наколенника. Постепенно раз­

вивается атрофия мышц конечности, появляются признаки деформирующего 

гонартроза. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

Если началось развитие деформирующего гонартроза, клинический диагноз 

можно подтвердить рентгенологическим исследованием с помощью устройства, 

предложенного в клинике (Г.П. Котельников, А.П. Чернов) (рис. 2-8). На рентге­

нограмме отчётливо видно расширение суставной щели на стороне травмы. 

ЛЕЧЕНИЕ 

Показания к госпитализации 

Лечение острого периода травмы проводят в стационаре. 

54 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 

Рис.

 2-7. Схема диагностики разрыва боковых связок коленного сустава: а — латеральной, 

б — медиальной. 

Рис.

 2-8. Устройство для диагностики разрыва боковых связок коленного сустава и схема его 

применения.