ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37077
Скачиваний: 1831
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 55
Консервативное лечение
При изолированном разрыве одной боковой связки применяют консервативное
лечение. Проводят пункцию коленного сустава, устраняют гемартроз, в полость
сустава вводят 25-30 мл 0,5% раствора прокаина. На 5-7 дней (до исчезновения
отёка) накладывают гипсовую лонгету, а затем — циркулярную гипсовую повязку
от паховой складки до концов пальцев в функционально выгодном положении и
с избыточным отклонением голени (гиперкоррекция) в сторону поражения. УВЧ
и статическую гимнастику назначают с 3-го дня. Иммобилизация длится 6-8 нед.
После её устранения назначают восстановительное лечение.
Хирургическое лечение
Существует несколько способов операционного восстановления коллатераль
ных связок коленного сустава.
Пластика коллатеральной
больше-берцовой
связки.
Разрывы коллате
ральной большеберцовой связки встречаются чаще, чем разрывы коллатеральной
малоберцовой. Нередко они сочетаются с повреждениями внутреннего мениска и
передней крестообразной связки (триада Турнера).
Для восстановления стабильности коленного сустава при разрыве коллатеральной
большеберцовой связки раньше наиболее часто применяли операцию Кемпбелла
(рис. 2-9). Материалом для пластики служит полоска из широкой фасции бедра.
В последующем было предложено немало способов оперативного восстанов
ления коллатеральной большеберцовой связки: гофрирование (Меркулова Р.И.,
1973; Краснов А.Ф., Чернов А.П., 1984], пластика связки лавсаном [Громов М.Б.,
1968; Сухоносенко В.М., 1974; Чемерис А.И., 1982; Мовшович И.А., 1983], консер
вированным сухожилием [Калнберз В.К., 1964]; аутопластика [Каплан А.В., 1967;
Литтман И., 1982; Трубников В.Ф., 1984].
В 1985 г. А.Ф. Краснов и Г.П. Котельников разработали новый способ аутоплас
тики этой связки.
Делают разрез мягких тканей в проекции нижней трети нежной мышцы и выде
ляют её сухожилие (рис. 2-10).
В области внутреннего надмыщелка бедра формируют костно-надкостничную
створку, под неё перемещают сухожилие. Затем подшивают его к надкостнице
у входа и выхода. Створку укрепляют трансоссальными швами. Ушивают рану.
Рис. 2-9. Схема операции Кемпбелла.
56 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Накладывают циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней
трети бедра на 4 нед. Угол сгибания в коленном суставе составляет 170°.
Эта операция выгодно отличается от применявшихся ранее малой травматич-
ностью и несложностью техники исполнения. Трансплантат под костно-надкост-
ничной створкой фиксируется надёжно за счёт тенодеза, что доказано клинически
ми и экспериментальными работами А.Ф. Краснова (1967). Вторая точка фиксации
у большеберцовой кости остаётся естественной.
Пластика коллатеральной малоберцовой связки.
В застарелых случаях ста
бильность коленного сустава при разрывах коллатеральной малоберцовой связки
восстанавливают с помощью её пластики ауто- или ксеноматериалами. Как пра
вило, предпочтение отдают аутопластическим вмешательствам. Примером может
служить операция Эдварса, где связку формируют из лоскута широкой фасции
бедра (рис. 2-11).
Наряду с известными методиками пластики при разрывах коллатеральной
малоберцовой связки используют и способ её аутопластики, предложенный
Г.П. Котельниковым (1987). Применяют его при разрывах коллатеральной мало
берцовой связки у больных с компенсированными и субкомпенсированными
формами нестабильности коленного сустава. При декомпенсированной форме
нестабильности взятие трансплантата из широкой фасции нежелательно из-за
резкой атрофии мышц бедра.
Из широкой фасции бедра выкраивают трансплантат размером 3x10 см с осно
ванием у наружного мыщелка. В области надмыщелка бедра формируют костно-
надкостничную створку основанием кзади под ширину трансплантата (рис. 2-12).
Второй продольный разрез длиной 3-4 см делают над головкой малоберцовой
кости. В ней формируют канал в переднезаднем направлении, помня об опасности
повреждения общего малоберцового нерва. Укладывают трансплантат под створ
ку, натягивают и проводят его через канал. Прошивают у места входа и выхода.
Костно-надкостничную створку фиксируют чрескостными швами. Свободный
конец фасции подшивают к трансплантату в виде дубликатуры. Раны ушивают
наглухо. Накладывают гипсовую циркулярную повязку от кончиков пальцев до
верхней трети бедра под углом в коленном суставе 165-170° на 4 нед.
Приблизительный срок нетрудоспособности
При консервативном лечении изолированного разрыва одной боковой связки
трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Рис. 2 - 1 1 .
Схема операции Эдварса.
Рис. 2-12.
Схема аутопластики наружной коллатеральной связки.
58 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Разрывы крестообразных связок коленного сустава
КОД ПО МКБ-10
S83.5. Растяжение и разрыв (задней/передней) крестообразной связки колен
ного сустава.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Передняя и задняя крестообразные связки удерживают голень от смещения кпе
реди и кзади. При грубом насилии на большеберцовую кость с направлением удара
сзади и вперёд происходит разрыв передней крестообразной связки, при приложе
нии силы в обратном направлении рвётся задняя крестообразная связка. Передняя
крестообразная связка страдает во много раз чаще задней, так как повреждение
её возможно не только при описанном механизме, но и при чрезмерной ротации
голени кнутри.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пострадавший предъявляет жалобы на боль и неустойчивость в коленном сус
таве, появившиеся вслед за травмой.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В анамнезе — указание на соответствующую травму.
Осмотр и физикальное обследование
Сустав увеличен в размерах за счёт гемартроза и реактивного (травматическо
го) синовита. Движения в коленном суставе ограничены из-за боли. Чем больше
свободной жидкости, сдавливающей нервные окончания синовиальной оболочки,
тем интенсивнее болевой синдром.
Достоверные признаки разрыва крестообразных связок — симптомы «перед
него и заднего выдвижного ящика», характерные, соответственно, для разрыва
одноимённых связок.
Проверяют симптомы следующим образом. Больной лежит на кушетке на
спине, повреждённая конечность согнута в коленном суставе до состояния положе
ния подошвенной поверхности стопы на плоскости кушетки. Врач садится лицом
к пострадавшему так, чтобы стопа больного упиралась в его бедро. Охватив верх
нюю треть голени пострадавшего двумя руками, исследующий пытается сместить
её поочерёдно кпереди и кзади (рис. 2-13).
Если голень избыточно смещается кпереди, говорят о положительном симпто
ме «переднего выдвижного ящика», если кзади — «заднего выдвижного ящика».
Подвижность голени следует проверять на обеих ногах, ибо у артистов балета и
гимнастов иногда бывает мобильный связочный аппарат, симулирующий разрыв
связок.
Симптом «переднего выдвижного ящика» можно проверить и по-другому —
способом, предложенным Г.П. Котельниковым (1985). Больной лежит на кушетке.
Здоровую конечность сгибают в коленном суставе под острым углом. Больную
ногу кладут на неё областью подколенной ямки (рис. 2-14).
Просят пациента расслабить мышцы и плавно надавливают на дистальный
отдел голени. При разрыве связки проксимальный отдел голени легко смещается
кпереди. Этот несложный способ можно применить и во время рентгенографии как
документальное подтверждение наличия смещения голени кпереди. Описанный
приём прост. Это имеет большое значение при проведении диспансерных осмот
ров больших групп населения.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 59
Рис. 2-13.
Схема диагностики разрыва крестообразных связок. Симптомы «заднего (а) и переднего
(б) выдвижного ящика».
Рис. 2-14.
Способ диагностики разрыва передней крестообразной связки по Г.П. Котельникову.
В застарелых случаях клиническая картина разрыва крестообразных связок
состоит из признаков неустойчивости коленного сустава (подвихивание голени
при ходьбе, невозможность приседания на одной ноге), положительных симпто
мов «выдвижного ящика», быстрой утомляемости конечности, статических болей
в бедре, пояснице, здоровой конечности. Объективным признаком служит атро
фия мышц повреждённой ноги.
Тугое бинтование коленного сустава или ношение наколенника временно
облегчает ходьбу, придаёт уверенность больному, уменьшает хромоту. Однако
длительное пользование этими приспособлениями приводит к атрофии мышц, что
снижает результат оперативного лечения.
Лабораторные и инструментальные исследования
При рентгенологическом исследовании можно обнаружить отрыв межмыщел-
кового возвышения.