ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37066
Скачиваний: 1831
40 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
• II степень — умеренно выраженный отёк тканей и их напряжение. Кожа
бледная, с участками цианоза. Могут быть пузыри с прозрачно-желтоватым
содержимым, под ними — влажная розовая поверхность.
• III степень — выраженный индуративный отёк и напряжение тканей. Кожа
синюшная или «мраморная», температура её снижена. Через 12-24 ч появ
ляются пузыри с геморрагическим содержимым, под ними — влажная тёмно
красная поверхность. Признаки нарушения микроциркуляции прогрессивно
нарастают. Консервативная терапия неэффективна, ведёт к некрозу. Показаны
лампасные разрезы с рассечением фасциальных влагалищ.
• IV степень — отёк умеренный, ткани резко напряжены. Кожа синюшно-багровая,
холодная. Пузыри с геморрагическим содержимым, под ними — синюшно-чёр
ная сухая поверхность. В последующем отёк не нарастает, что свидетельствует
о глубоких нарушениях кровообращения. Консервативное лечение неэффек
тивно. Широкая фасциотомия обеспечивает максимально возможное вос
становление кровообращения, позволяет ограничить некротический процесс
в более дистальных отделах, снижает интенсивность всасывания токсичных про
дуктов. В случае последующей ампутации уровень её будет значительно ниже.
Приблизительный срок нетрудоспособности и прогноз
Срок нетрудоспособности и прогноз зависят от своевременности оказанной
помощи, объёма поражения, особенностей течения СДР и индивидуальных осо
бенностей (например, возраст, наличие тяжёлых хронических заболеваний) каж
дого конкретного больного.
Повреждения мышц
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Разрывы мышц встречают очень редко, а полные разрывы — уникальная травма.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают полные и неполные разрывы мышц.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Разрывы мышц происходят при чрезмерном их натяжении или же в момент удара
по сокращающейся мышце. Однако чаще встречают повреждения от внезапного и
резкого перенапряжения мышц. При подобном механизме травмы может постра
дать любая мышца, хотя в клинической практике наблюдают преимущественно
разрывы двуглавой мышцы плеча, прямой мышцы бедра, икроножной, реже —
трёхглавой мышцы плеча, дельтовидной и других мышц. Обычно разрушение
мышцы происходит в месте перехода в сухожилие, т.е. в точке, где эластичность
уже потеряна, а прочность ещё не достигла сухожильной.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В анамнезе — указание на травму, резкую боль в момент травмы и потерю
функций пострадавшей мышцы. В этот момент больные слышат хруст в месте
повреждения.
Осмотр и физикальное обследование
В области разрыва при осмотре определяют отёк тканей и кровоподтёк.
Оторванное брюшко зачастую можно определить визуально. Также оно паль
пируется под кожей как плотный желвак, размеры которого увеличиваются при
попытке напрячь мышцу; функции мышцы значительно нарушены. Кроме того,
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 41
прощупывается щелевидное западение в месте разрыва (следует сравнивать со
здоровой конечностью).
Лабораторные и инструментальные исследования
Электромиография выше зоны повреждения в острой стадии даёт усиление
биопотенциалов с последующим их снижением в хроническом периоде. Ниже
уровня разрыва сразу же регистрируют резкое снижение биопотенциалов вплоть
до выравнивания электромиографической кривой.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное
лечение
Консервативное лечение применяют чаще при неполных разрывах мышц.
Оно заключается в иммобилизации конечности гипсовой лонгетой в положении
наибольшего расслабления пострадавшей мышцы с захватом выше- и нижележа
щего сустава. Холод на область травмы желательно начать с орошения хлорэти-
лом. С 3-го дня назначают УВЧ. Иммобилизация длится 3-4 нед при частичных
разрывах, 4-6 нед — при полных. Затем приступают к восстановительному лече
нию (ЛФК, физиотерапия) с постепенно возрастающей физической нагрузкой.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение в ранние сроки заключается в сшивании разорванной
мышцы, в поздние сроки (из-за её ретракции и дегенерации) эту операцию выпол
нить не удаётся. Выполняют пластическое восстановление мышц.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают разрывы сухожилия на протяжении (чаще на уровне перехода
в мышечное брюшко) и отрывы его от места фиксации, зачастую с небольшой
костной пластинкой.
ЭТИОЛОГИЯ
Подкожные повреждения сухожилий происходят в результате внезапного пере
напряжения или удара по напряжённому сухожилию.
Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча
КОД ПО МКБ-10
S46.1. Травма мышцы и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Почти всегда бывает у мужчин.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Возникает при подъёме тяжести или резком насильственном разгибании согну
той в локтевом суставе руки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Анамнез
Резкая боль, иногда хруст в момент травмы.
Осмотр и физикальное обследование
Сила руки на сгибание предплечья резко уменьшается. Активное напряжение
двуглавой мышцы умеренно болезненно, выявляют отсутствие тонуса и западание
42
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
в верхней её части. Брюшко мышцы выбухает под кожей нижней трети плеча.
Сгибание и супинация предплечья ослаблены. Исследование нужно производить,
сравнивая со здоровой стороной.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение
Людям трудоспособного возраста в условиях стационара назначают оперативное
лечение — дистальный конец оторванного сухожилия трансоссально фиксируют
в зоне межбугорковой борозды или несколько ниже. Конечность иммобилизиру-
ют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 5-6 нед.
Приблизительный срок нетрудоспособности
Трудоспособность восстанавливается через 6-10 нед.
Разрыв вращательной манжеты плеча
КОД ПО МКБ-10
S46.0. Травма сухожилия вращательной манжеты плеча.
АНАТОМИЯ
Под вращательной манжетой плеча понимают передненаружную часть капсулы
плечевого сустава, в которую вплетены сухожилия надостной, подостной и малой
круглой мышц. Последние прикрепляются к расположенным рядом фасеткам
большого бугорка плечевой кости. Такая анатомическая близость фиксации мышц
позволила травматологам объединить их в одну группу (вращательная манжета
плеча), хотя по функциям они различны: надостная мышца отводит плечо кпереди
и кнаружи, подостная и малая круглая мышцы — ротаторы плеча кнаружи.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Разрыв сухожилий, входящих в состав вращательной манжетки плеча, как пра
вило, бывает осложнением вывиха плеча. Наиболее часто происходит повреждение
сухожилий всех трёх мышц одновременно, но возможны и изолированные разрывы
сухожилий надостной мышцы или только подостной и малой круглой мышц.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Выявить разрыв вращательной манжеты плеча на ранних этапах затрудни
тельно, так как клиническая картина завуалирована симптомами вывиха плеча и
последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Обычно больные обращаются
после продолжительного реабилитационного лечения, не приводящего к успеху.
Больные жалуются на нарушение функций плечевого сустава, боли, утомляе
мость и ощущение дискомфорта в нём.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В анамнезе — вывих плеча с последующим длительным безуспешным лечением.
Осмотр и физикальное обследование
Пальпаторно определяют болезненность в области большого бугорка.
Особенно характерны двигательные расстройства — не удаётся отведение плеча.
При попытке выполнить это движение рука активно отводится от туловища на
20-30°, а затем подтягивается кверху вместе с надплечьем (симптом Леклерка).
Объём пассивных движений полный, но если отвести плечо и не удерживать его,
рука падает (симптом падающей руки). Кроме того, при пассивном отведении
плеча появляется симптом болезненного препятствия прохождения плечом
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
43
горизонтального уровня, возникающий за счёт уменьшения подакромиального
пространства.
Следует отметить, что при наклоне туловища вперёд больной активно отво
дит плечо кпереди и кнаружи до 90° и более. В норме при вертикальном поло
жении тела человека отведение плеча совершается так: сокращаясь, надостная
мышца прижимает головку плеча к суставной впадине, создавая опору, а затем
дельтовидная мышца воздействует на длинный рычаг плечевой кости. При раз
рыве сухожилия подостной мышцы плечевой сустав не замыкается, сокращение
дельтовидной мышцы ведёт к смещению головки плеча кверху, т.е. в положение
подвывиха, поскольку оси плечевой кости и суставной впадины не совпадают. При
наклоне туловища эти оси совмещаются, сокращение дельтовидной мышцы может
замкнуть плечевой сустав и удержать конечность в горизонтальном положении.
В поздних стадиях травмы может появиться симптом «замороженного плеча»,
когда и пассивное отведение его становится невозможным из-за облитерации кар
мана Риделя.
А.Ф. Краснов и В.Ф. Мирошниченко (1990) выявили и патогенетически обосно
вали новый симптом, характерный для разрыва вращательной манжеты плеча, —
симптом «падающего флажка шахматных часов». Проверяют его следующим
образом: больного просят активно или пассивно (поддерживая локоть здоровой
рукой) отвести кпереди до горизонтального уровня руку, занимающую среднее
положение между супинацией и пронацией. Затем сгибают его руку в локтевом
суставе до угла 90°. В этом положении предплечье не удерживается и падает
в медиальную сторону (подобно флажку шахматных часов при цейтноте), ротируя
плечо внутрь. Причина состоит в отсутствии антагонистов внутренним ротаторам
и невозможности удержать плечо, утяжелённое согнутым предплечьем, в положе
нии, среднем между супинацией и пронацией.
Лабораторные и инструментальные исследования
При контрастной артрографии [Прудников О.Е., 1977] плечевого сустава для
разрыва манжеты характерны заполнение контрастным веществом подакромиаль-
ной сумки, которая в норме не сообщается с суставом, и уменьшение или исчезно
вение подакромиального пространства.
Дифференциальная диагностика
Разрыв вращательной манжеты следует дифференцировать от повреждения
подмышечного нерва, на которое указывают атония и атрофия дельтовидной
мышцы и выпадение кожной чувствительности по наружной поверхности верхней
трети плеча.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение
Лечение этой патологии только оперативное. Наиболее часто применяют пред
ложенный Кодманом «сабельный» разрез, идущий от середины ости лопатки и
параллельно ей через акромион книзу на 5-6 см. Пересекают трапециевидную
мышцу и акромион, расслаивают дельтовидную мышцу, рассекают фиброзную
пластинку, покрывающую надостную мышцу, и подакромиальную сумку, дости
гая вращательной манжеты плеча. В свежих случаях отводят плечо и сшивают
прочным шовным материалом сблизившиеся концы сухожилий. Рану послойно
ушивают, в том числе и акромион, который скрепляют двумя шёлковыми швами.
Конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 4-6 нед в функ
ционально выгодном положении.
Следует отметить, что хирургические вмешательства при разрыве вращатель
ной манжеты плеча вариабельны и зависят от вида повреждения, его давности и
вторичных изменений в зоне повреждения.
44
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
На ранних стадиях травмы, особенно при отрывах сухожилий от бугорков, вме
шательство можно выполнить из передненаружного доступа без рассечения или
резекции акромиона. В поздних стадиях, когда происходят дегенерация сухожи
лий, их укорочение и спаяние грубыми рубцами с окружающими тканями, сшить
их не представляется возможным. Прибегают к пластическим операциям Дебейра
(перемещение прикрепления надостной мышцы) и Пат-Гуталье (одновремен
ное перемещение надостной, подостной и малой круглой мышц), позволяющим
выполнить устранение дефекта вращательной манжеты плеча.
Приблизительный срок нетрудоспособности
Трудоспособность обычно восстанавливается через 3-4 мес после операции.
Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти
КОД
ПО МКБ-10
S63.4. Травматический разрыв связки пальца на уровне пястно-фалангового и
межфалангового сустава (ов).
S63.6. Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата на уровне
пальца.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают закрытые и открытые повреждения сухожилий сгибателей пальцев
кисти.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Закрытые повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти возникают при
подъёме тяжёлых плоских предметов (листов металла, стекла), открытые — при
различных ранениях ладонной поверхности кисти.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Осмотр и физикальное обследование
Характерны боль в момент травмы и последующая потеря сгибательной функ
ции пальцев кисти, сохранено лишь сгибание в пястно-фаланговых сочленениях.
Эти движения порой приводят к диагностическим ошибкам. Чтобы убедиться
в целости сухожилий, необходимо попросить больного согнуть концевую фалангу
при фиксированной средней, а затем согнуть среднюю при фиксированной основной.
Такие движения возможны только при неповреждённых сухожилиях. Открытые
повреждения сухожилий диагностируют на основании нарушения функций пальцев,
а также видимых в ране дистальных концов сухожилий. Проксимальные концы
сухожилий смещены в сторону предплечья за счёт сокращения мышц.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение
Лечение только оперативное. На ранних этапах производят первичный шов
сухожилия одним из способов (рис. 2-1), при застарелых повреждениях прибегают
к пластике сухожилий аутотканями или с применением различных транспланта
тов.
Наиболее благоприятен первичный сухожилный шов, но он, как и вторичный,
имеет ряд особенностей и представляет немалые технические трудности. Шовный
материал для соединения концов разорванного или пересечённого сухожилия
должен быть минимально тонким и в то же время очень прочным. Это может быть
стальная или хромоникилевая проволока, капрон, нейлон и другие синтетические
материалы. Кстати, они предпочтительнее, так как обладают инертностью в отли
чие от металла, шёлка и (особенно) кетгута.