Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

480

 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 

Линейные переломы имеют следующие отличительные признаки. 

•

 Симптом прозрагности

 (линейного просветления) — связан с разрывом кости 

и нередко бывает отчётливым, но иногда может быть обусловлен сосудистым 

рисунком или контуром черепных швов. 

•

 Симптом раздвоения —

 по ходу трещин на отдельных участках линия раздва­

ивается, а затем снова идёт одинарно. Раздвоение возникает при сквозных 

трещинах, когда луч, идущий под углом к линии излома, может раздельно 

отразить края наружной и внутренней пластинок свода. Создаётся иллюзия, 

что по ходу линии излома выколоты островки кости, поэтому этот признак 

называют симптомом «льдинки» . Симптом раздвоения абсолютно подтверж­

дает диагноз перелома. 

•

 Симптом зигзагообразности

 (молнии) — выражается в зигзагообразной линии 

просветления. Его относят к достоверным признакам перелома, имеющим 

абсолютную диагностическую ценность (рис. 10-6). 

Иногда наряду с трещинами происходит расхождение швов. 

ЛЕЧЕНИЕ 

Лечение см. «Лечение больных с черепно-мозговой травмой». 

Рис. 10-6.

 Рентгенологические признаки перелома свода черепа: а — нормальный сосудистый 

рисунок; б — симптом просветления и зигзагообразности; в — симптом раздвоения линий (симптом 
«льдинки»). 

Лечение больных с черепно-мозговой травмой 

Лечение больных с черепно-мозговой травмой представляет сложный и обшир­

ный комплекс медицинских мероприятий, выбор которых в каждом конкретном 

случае зависит от вида, тяжести и прогрессирования повреждения, стадии, на кото­

рой начата терапия, возраста, сопутствующих заболеваний и многого другого. 

Помощь пострадавшим с черепно-мозговой травмой можно условно разделить 

на три периода: помощь на догоспитальном этапе, лечение в стационаре (гос­

питальный этап) и «долечивание» в поликлинических условиях (амбулаторный 

этап) или под наблюдением семейного врача. 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ 

Все больные с черепно-мозговой травмой подлежат госпитализации. 

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА  4 8 1 

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 

Оказание помощи на догоспитальном этапе заключается в следующем. 
• Придать больному горизонтальное положение. Создать покой голове подруч­

ными средствами: подушка, валики, одежда. 

• Проверить проходимость дыхательных путей, а при необходимости освобо­

дить их от рвотных масс, устранить западение языка и т.д. 

• Остановить наружное кровотечение, прижав края раны пальцами или давящей 

повязкой. 

• Приложить холод к голове. 
• Начать ингаляцию кислорода. 
• По показаниям ввести аналептические средства (никетамид, цитизин, лобе­

лии), сердечные гликозиды (строфантин-К, ландыша гликозид). 

• В экстренном порядке транспортировать больного (обязательно в лежачем 

положении) в лечебное учреждение. 

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 

Лечение в стационаре может быть консервативным либо оперативным. 

Бескровные методы лечения применяют значительно чаще, хирургические же 
вмешательства выполняют по строгим показаниям. 

Консервативно лечат больных с сотрясением головного мозга, ушибом голов­

ного мозга, закрытыми переломами свода черепа, переломами основания черепа, 
субарахноидальными кровоизлияниями. 

Всем больным, независимо от вида повреждения, назначают следующие меро­

приятия и лекарственные средства. 

•

 Строгий постельный режим.

 Продолжительность его зависит от тяжести травмы. 

Так, при сотрясении головного мозга I степени строгий постельный режим длится 

1-3 дня, II степени — 3-5 дней. При ушибе головного мозга I степени — 10-14 

дней, II степени — 2-3 нед, III степени — не менее 3-4 нед. Для определения срока 

прекращения строгого постельного режима, кроме указанных сроков, используют 
симптом Манна-Гуревича. Если он отрицателен — больному можно садиться в 
постели, а после адаптации вставать и под контролем персонала ходить. 

•

 Холод к голове.

 Применяют пузыри со льдом, обёрнутые полотенцем во 

избежание отморожений. Для охлаждения головы предлагали шлемы раз­

личных конструкций (с системой постоянно циркулирующей холодной воды, 
с системой термоэлементов и т.д.). К сожалению, наша промышленность эти 
необходимые для лечения больных приспособления не выпускает. Экспозиция 
гипотермии головы зависит от тяжести травмы. При лёгких травмах (сотря­
сение головного мозга и ушиб мозга I степени) его воздействие ограничивают 
2-3 ч, а при тяжёлых экспозиция продолжается 7-8 ч и более (до 1-2 сут). Но 
следует помнить, что при длительном применении холода через каждые 2-3 ч 
делают перерыв на 1 ч. Цели применения холода: нормализация сосудистых 
расстройств, снижение продукции ликвора, профилактика отёка мозга, умень­

шение потребности тканей мозга в кислороде, уменьшение головной боли. 

•

 Седативные средства

 (натрия бромид, бромкамфора, мяты перечной масло + 

фенобарбитал + этилбромизовалерианат) и

 транквилизаторы

 (хлордиазе-

поксид, диазепам, оксазепам). 

•

 Снотворные средства

 (например, фенобарбитал). 

•

 Антигистаминные препараты

 (дифенгидрамин, хифенадин, мебгидролин). 

Строгий постельный режим, назначение транквилизаторов, седативных и сно­

творных средств — комплекс мер, направленных на создание покоя повреждён­

ному органу, т.е. головному мозгу. Лекарственные препараты ослабляют внешние 
раздражители, продлевают физиологический сон, что благотворно влияет на фун­
кции центральной нервной системы. 

4 8 2 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 

В результате сосудистых расстройств и гипоксии головного мозга, разрушения 

и рассасывания внутричерепных кровоизлияний, распада разрушенного мозгового 

вещества образуется масса гистаминоподобных веществ (серотонин и др.), поэто­

му назначение антигистаминных препаратов обязательно. 

Дальнейший выбор лечебных назначений зависит от высоты ликворного 

давления больного. При повышенном ликворном давлении (гипертензионном 

синдроме) лечение должно быть следующим: положение в постели по Фовлеру (с 

приподнятым головным концом), диета № 7 с ограничением соли и жидкости. 

С целью уменьшения отёка мозга применяют дегидратацию. Внутривенно вводят 

концентрированные гипертонические растворы, чтобы повысить осмотическое дав­

ление в сосудистом русле и вызвать отток жидкости из межтканевых пространств 

головного мозга. Для осмотерапии используют 40% раствор декстрозы, 40% раствор 

натрия хлорида, 25% раствор магния сульфата, 15% раствор маннитола. Последние 

два препарата обладают выраженными диуретическими свойствами. Из мочегон­

ных средств наиболее часто применяют для обезвоживания тканей фуросемид. 

Выведению жидкости из организма способствуют очистительные клизмы. 

Непосредственно снижают ликворное давление разгрузочные люмбальные 

пункции, когда вслед за поясничным проколом медленно выпускают 8-12 мл 

спинномозговой жидкости. 

При гипотензионном синдроме назначают диету № 15, положение в постели 

по Тренделенбургу — с поднятым ножным концом. Внутривенно вводят растворы 

с низкой концентрацией солей (изотонический натрия хлорида раствор слож­

ный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид], 5% раствор декстрозы). 

Хороший лечебный эффект оказывают подкожные введения кофеин-бензонат 

натрия по 1 мл 10% раствора и вагосимпатические прокаиновые блокады. 

Медикаментозное лечение

 при сотрясении головного мозга

 не должно быть 

агрессивным [Лихтерман Л.Б., 2003], но для более быстрого и полного восстанов­

ления мозговых функций и предупреждения возникновения посткоммоционных 

симптомов целесообразно назначить вазотропные (винпоцетин, циннаризин, 

ксантинола никотинат) и ноотропные (пирацетам, гамма-аминомасляную кис­

лоту) препараты. Например: винпоцетин по 1 таблетке (5 мг) и пирацетам по 2 

капсулы (0,8) 3 раза в день на протяжении 1-2 мес. Кроме того, пациент в течение 

года должен находиться под наблюдением невропатолога. 

При ушибах головного мозга лёгкой и средней степени

 диапазон лечебных 

мероприятий значительно расширяется. По преследуемым целям его можно разде­

лить на следующие направления: 

• улучшение мозгового кровотока: 

• улучшение энергообеспечения мозга: 

• восстановление функций гематоэнцефалического барьера: 

• устранение патологических сдвигов водных секторов в полости черепа: 

• метаболическая терапия; 

• противовоспалительная терапия. 

Основным фоном для эффективного действия препаратов служит восстанов­

ление церебральной микроциркуляции путём улучшения реологических свойств 

крови, чего достигают внутривенными капельными вливаниями декстрана [мол. 

масса 30 000-40 000], винпоцетина, аминофиллина. Последний, обладая много­

факторным влиянием на мозговой кровоток, функции клеточных мембран, прохо­

димость дыхательных путей, то есть на процессы и структуры, особенно уязвимые 

при черепно-мозговой травме, признан наиболее благоприятным препаратом в 

лечении ушибов мозга. 

В лечебно-восстановительный период назначают метаболическую терапию 

(ноотропные препараты) и вазотропные препараты, улучшающие мозговую мик­

роциркуляцию (винпоцетин, циннаризин). 

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА  4 8 3 

При ушибах мозга тяжелой степени

 консервативное лечение осуществляют 

под контролем мониторинга общемозговой, очаговой и стволовой симптоматики, 

деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, температуры тела, важ­

нейших критериев состояния гомеостаза, данных ЭЭГ, КТ и пр. 

Для лечения тяжёлых ушибов головного мозга Л.Б. Лихтерман (2003) предла­

гает следующую схему и группы препаратов. 

• Дегидраданты: салуретики (фуросемид — 0,5-1 мг/кг в сутки в/м), осмотические 

диуретики (маннитол — в/в капельно в разовой дозе

 1-1,5

 г/кг в сутки), альбу­

мин — 10% раствор (в/в капельно 0,2-0,3 г/кг в сутки). Применение для борьбы 

с отёком мозга при тяжёлых его ушибах глюкокортикоидов в настоящее время 

исключено из признанных стандартов лечения черепно-мозговой травмы. 

• Ингибиторы протеолиза: апротинин в/в капельно на 300-500 мл 0,9% раство­

ра натрия хлорида в дозе до 100 000-150 000 ЕД в сут (разовая доза 20 000-

30 000 ЕД) в течение первых 3-5 дней. 

• Антиоксиданты: 

- метилэтилпиридинол 1% раствор в/в капельно на 200 мл 0,9% раствора 

натрия хлорида в дозе 10-15 мг/кг в сут в течение 10-12 дней; 

- альфа-токоферола ацетат до 300-400 мг в сут внутрь в течение 15 дней. 

• Антигипоксанты — активаторы электронтранспортной системы митохондрий: 

- цитохром С в/в капельно в дозе 50-80 мг/сут на 200 мл 0,9% раствора 

натрия хлорида в течение 10-14 дней; 

- инозин до 400 мг в сут в/в капельно на 250-500 мл изотонического раствора 

натрия хлорида в течение 10 дней. 

• Средства, способствующие регулированию агрегатного состояния крови: 

- антикоагулянты прямого действия — препараты гепарина (в/м или п/к до 

20 000-40 000 ЕД в сутки в течение 3-5 дней), после отмены переходят на 

приём непрямых антикоагулянтов; 

- стимуляторы: комполамин по 5-6 мл 15% раствора в/в капельно (медлен­

но!) на 100-200 мл 5% раствора декстрозы; аминометилбензойная кислота 

в/в капельно на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в разовой 

дозе 50-100 мг; 

- средства, обладающие дезагрегирующими свойствами: пентоксифиллин в/в 

капельно в дозе 0,1-0,2 г в сут на 250-500 мл 9% раствора натрия хлорида, 

декстран [мол. масса 30 000-40 000] в/в капельно 400-500 мл в течение 

5-10 дней, декстран [ср. мол. масса 30 000-50 000] + маннитол + натрия 

хлорид в/в капельно в течение 4-5 дней из расчёта 10 мг/кг в сут; 

- нативная плазма — 100-150 мл в сутки. 

• Антипиретики — ацетилсалициловая кислота, литические смеси, парацетамол, 

метамизол натрия. 

• Вазоактивные препараты — аминофиллин, винпоцетин, гексобендин + этами-

ван + этофиллин, ницерголин. 

• Нормализаторы обмена нейромедиаторов и стимуляторы репаративных про­

цессов: 

- леводопа + карбидопа, леводопа + бенсеразид внутрь по схеме до 3 г в сутки; 

- ноотропы (пирацетам) внутрь в суточной дозе 2,4 г либо в/м и в/в до 10 г 

в сутки; 

- церебролизин по 3-5 мл в/м или в/в. 

• Витамины: 

- монофостиамин (в суточной дозе 2-3 мг); 

- пиридоксин (в суточной дозе 0,05-0,1 г) в/м в течение 20-30 дней; 

- аскорбиновая кислота (0,05-0,1 г 2-3 раза в сутки парентерально в течение 

15-20 дней). 

• Антиконвульсанты — фенобарбитал, карбамазепин, вальпроевая кислота и др. 

484 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 

Лица, перенёсшие ушиб мозга, подлежат длительному диспансерному наблюде­

нию и восстановительному лечению. Его целесообразно проводить 2-месячными 
курсами с интервалом 1-2 мес на протяжении 1-2 лет. Наряду с методами лечеб­

ной физкультуры, физиотерапии и трудовой терапии применяют метаболические, 
вазоактивные, общетонизирующие препараты и биогенные стимуляторы. При 

необходимости предупреждения эпилептических припадков назначают противо-

судорожную терапию под контролем ЭЭГ. Наряду с барбитуратами и транквили­
заторами назначают карбамазепин и вальпроевую кислоту, а также ламотриджин. 
Для профилактики и лечения посттравматических спаечных процессов применяют 
средства, влияющие на тканевой обмен: аминокислоты (актовегин, глутаминовая 

кислота), биостимуляторы (препараты алоэ), ферменты (гиалуронидаза). При 
головокружении эффективен бетагистин. 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 

Ушибы мозга тяжёлой степени или размозжение могут быть предметом опера­

тивного вмешательства. Его проводят по следующим показаниям. 

• Стойкое пребывание пострадавшего в фазе клинической декомпенсации. 
• Состояние сознания в пределах сопора или комы (по шкале комы Глазго ниже 

10 баллов). 

• Выраженные клинические признаки дислокации ствола мозга. 
• Объём очага размозжения по данным КТ или МРТ больше 30 см

3

 (при височ­

ной локализации) и более 50 см

3

 (при лобной локализации) при гомогенности 

его структуры. 

• Выраженные КТ- или МРТ-признаки боковой (смещение срединных структур 

более 7 мм) и аксиальной (грубая деформация охватывающей цистерны) 

дислокации мозга. 

В ряде случаев возникает необходимость назначения некоторых групп препара­

тов и лекарственных средств. Так, при открытых повреждениях, когда существует 

угроза развития инфекционных осложнений, применяют антисептические средс­
тва, антибиотики и сульфаниламиды. 

При нарушении жизненно важных функций вводят аналептические средства, стиму­

лирующие дыхательный центр и сосудистый тонус (никетамид, лобелии, цитизин), для 

нормализации артериального давления при целом сосудистом русле используют адре-
номиметические вещества (эпинефрин, норэпинефрин, фенилэфрин). Слабость сердеч­
ной мышцы купируют сердечными гликозидами (строфантин-К, ландыша гликозид). 

Черепно-мозговая травма зачастую бывает частью политравмы, сопровождаемой 

шоком и кровопотерей. В комплексе противошоковой терапии переливают кровь 
и плазмозамещающие растворы (декстран [мол. масса 30 000-40 000], желатин, 
натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид), вводят анальгетики (морфин, три-
меперидин, метамизол натрия), гормоны (гидрокортизон) и другие препараты. 

Оперативное лечение больных с острой черепно-мозговой травмой неизбежно 

при открытых повреждениях и наличии признаков сдавления головного мозга. 

При открытых повреждениях выполняют первичную хирургическую обработ­

ку. Рану закрывают стерильным материалом. Волосы вокруг неё сбривают. Кожу 
моют мыльным раствором, протирают салфетками и двукратно обрабатывают 5% 
спиртовым раствором йода. 

Производят местную инфильтрационную анестезию 0,25% раствором прокаина 

с добавлением в него антибиотиков. После обезболивания рану тщательно про­
мывают раствором антисептика (нитрофурал, водорода пероксид, этакридин) и 

осматривают. Если повреждены только мягкие ткани, иссекают нежизнеспособные 

ткани. При ушибленных ранах с размозжением краёв их лучше иссечь на ширину 

0,3-0,5 см до кости. Останавливают кровотечение, рану ушивают.