ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37225
Скачиваний: 1833
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 4 7 5
Установлено, что кровь и её токсические продукты распада (билирубин, серо-
тонин) раздражают мозговые оболочки и вызывают нарушение мозгового кро
вообращения, ликвординамики, резкое колебание внутричерепного давления с
расстройством мозговых функций.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Патогномоничным для субарахноидальных кровоизлияний считают тот факт,
что утрата сознания после первичной травмы сменяется состоянием оглушённос
ти, дезориентации и зачастую психомоторного возбуждения. Восстановлению
сознания сопутствует ретро- и антероградная амнезия, нарушения памяти по асте
ническому типу и корсаковский травматический амнестический синдром.
ДИАГНОСТИКА
Осмотр и физикальное обследование
У пострадавших с субарахноидальным кровоизлиянием к концу первых суток
развивается менингеальный синдром как ответная реакция на раздражение обо
лочек кровью. Он характеризуется интенсивной головной болью в затылочной
и лобной областях, болью в глазных яблоках и шее, светобоязнью, тошнотой и
многократной рвотой, ригидностью затылочных мышц и положительными симп
томами Кернига и Брудзиньски. Синдром нарастает, достигая пика на 7-8-е сутки,
а затем идёт на убыль и исчезает к 14-18-му дню.
В результате раздражения кровью возвратной ветви тройничного нерва (первая
ветвь) возникает синдром мозжечкового намета, проявляющийся светобоязнью,
инъецированностью сосудов конъюнктивы, слезотечением, учащённым миганием.
По мере уменьшения поступления в ликвор свежей крови синдром угасает и пол
ностью исчезает к 6-7-му дню.
Продукты распада крови и мозгового детрита угнетают корковый отдел дви
гательного анализатора. Из-за этого со 2-3-го дня происходит ослабление сухо
жильных и периостальных рефлексов (особенно коленного), они исчезают полно
стью к 5-6-му дню. К 8-9-му, иногда к 12-14-му дню и даже в более поздние сроки
рефлексы восстанавливаются полностью.
На протяжении 7-14 дней после травмы сохраняется повышение температуры
тела на 1,5-2 градуса.
Лабораторные и инструментальные исследования
Достоверный признак субарахноидального кровоизлияния — наличие крови в
спинномозговой жидкости. Ликвор для анализа набирают в несколько (3-4) проби
рок с целью исключения ложноположительного результата из-за наличия «путевой»
крови. Ксантохромия свидетельствует о давности кровоизлияния не менее 48 ч.
Компьютерная томография головного мозга позволяет более чем в 95% случаев
выявить наличие крови в базальных цистернах, желудочках мозга, возможные
внутримозговые кровоизлияния.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
Устраняют соматические расстройства и нарушения водно-электролитного
баланса: показаны тщательный мониторинг показателей жизненно важных функ
ций, симптоматическая терапия, профилактика осложнений.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение (при повреждении крупного сосуда или разрыве анев
ризмы, сопутствующем повреждении мягких тканей или костей черепа) включает
ангиопластику, санацию ликвора, клипирование аневризмы или её эндоваскуляр-
ную облитерацию микроспиралями, устранение костных отломков и т.д.
476 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Также см. «Лечение больных с черепно-мозговой травмой».
Прогноз
Прогноз зависит главным образом от тяжести самого кровоизлияния. Для оценки
тяжести субарахноидального кровотечения используют шкалу Ханта-Хесса (в пос
леднее время применяют редко) и шкалу Всемирной федерации нейрохирургов.
Диффузное аксональное повреждение мозга
КОД ПО МКБ-10
S06. Внутричерепная травма.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП) обычно бывает
результатом воздействия на голову линейного либо углового ускорения-замедле
ния, что происходит при автодорожных авариях или падении с большой высоты.
В результате более подвижные большие полушария мозга закручиваются отно
сительно фиксированного ствола, что приводит к натяжению и скручиванию
длинных аксонов, связывающих кору полушарий с подкорковыми структурами и
стволом головного мозга. Одновременно повреждаются сопровождающие аксоны
мелкие сосуды, что приводит к петехиальным кровоизлияниям в белом веществе
лобной и височной долей, мозолистом теле, верхней части ствола. Результатом
ДАП становится разобщение коры от подкорковых структур и ствола головного
мозга, в тяжёлых случаях связанное с анатомическим перерывом волокон, а в лёг
ких - с обратимым функциональным нарушением.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинически ДАП проявляется многосуточным коматозным состоянием, воз
никшим со времени получения травмы.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В анамнезе — травма с характерным механизмом повреждения.
Осмотр и физикальное обследование
Обычно диагностируют глубокую или запредельную кому. Преобладают пер
вично-стволовые симптомы: парез взора вверх, разностояние глаз по вертикаль
ной или горизонтальной оси, двустороннее угнетение фотореакции зрачков, нару
шение окулоцефалического рефлекса. Часто выявляют грубые нарушения частоты
и ритма дыхания. Типичны поздно-тонические реакции по типу децеребрацион-
ной ригидности. Характерны изменения мышечного тонуса в виде горметонии
или диффузной гипотонии. Часто обнаруживают тетраплегию. Ярко выступают
вегетативные расстройства: артериальная гипертензия, гипертермия, гипергидроз,
гиперсаливация.
Отличительная особенность течения ДАП — переход из длительной комы в
транзиторное или стойкое вегетативное состояние.
Лабораторные и инструментальные исследования
Компьютерно-томографическая картина при этом виде травмы сначала харак
теризуется незначительными изменениями: небольшими очагами повышенной
плотности, локализующимися в мозолистом теле, подкорковых ядрах, перивент-
рикулярном веществе. Возможно выявление множества ограниченных кровоизли
яний в семиовальном центре обоих полушарий, стволовых и перивентрикулярных
структурах, мозолистом теле на фоне диффузного увеличения объёма мозга вследс-
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 4 7 7
твие набухания (гиперемии) или генерализованного отёка. Последний обусловли
вает нарастание внутричерепной гипертензии с дислокацией мозга и ущемлением
стволовых структур на тенториальном или окципитальном уровне. В дальнейшем
возникает нарастающая атрофия белого вещества, приводящая к значительному
расширению желудочков мозга и формированию внутренней гидроцефалии.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
Диффузное аксональное повреждение головного мозга лечат консервативно
независимо от тяжести состояния и наличия скопления ликвора над передними
отделами больших полушарий, похожих на объёмные гигромы.
Лечение диффузного аксонального повреждения головного мозга заключается
в длительной ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции и комплексной интен
сивной терапии: питание через зонд и парентеральное, нормализация кислотно-
щелочного, водно-электролитного баланса, коллоидного и осмотического давле
ния, антибактериальная терапия, тщательный уход.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение применяют лишь при обнаружении сопутствующих вдав
ленных переломов костей черепа и внутричерепных гематом в том случае, если
они вызывают угрожающее сдавление головного мозга.
Также см. «Лечение больных с черепно-мозговой травмой».
Прогноз
Исход после диффузного аксонального повреждения головного мозга зависит
от длительности и глубины комы. Треть пострадавших погибают. По данным НИИ
нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, при продолжительности комы до 7 сут
у большинства выживших регистрируют умеренную инвалидизацию. При коме
дольше 8 сут в структуре исходов резко возрастает удельный вес грубой инвалиди-
зации и вегетативного состояния.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА
КОД ПО МКБ-10
S02. Перелом черепа и лицевых костей.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Переломы костей черепа составляют до 10% переломов всех костей скелета. Их
относят к разряду тяжёлых травм, потому что они немыслимы без повреждения
подлежащих структур — оболочек и вещества головного мозга. 18-20% всех тяжё
лых черепно-мозговых травм сопровождается переломами костей черепа.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают переломы лицевого и мозгового черепа, причём в повреждениях
мозгового черепа выделяют переломы свода и основания.
Переломы основания черепа
КОД ПО МКБ-10
S02.1. Перелом основания черепа.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Переломы основания черепа возникают преимущественно от непрямого меха
низма травмы при падении с высоты на голову, таз, нижние конечности вследствие
воздействия через позвоночник, а также как продолжение переломов свода. Если
478 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
перелом одиночный, линия излома может проходить через одну из черепных
ямок основания (переднюю, среднюю или заднюю), что в последующем определит
клиническую картину травмы. Последняя имеет характерные проявления ещё и
потому, что перелом основания черепа сопровождается разрывом твёрдой мозго
вой оболочки, интимно спаянной с ним, и зачастую образует сообщение полости
черепа с внешней средой.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Картина перелома основания черепа складывается из клинических проявлений
сопутствующей травмы мозга (ушиб той или иной степени тяжести) и симптомов,
патогномоничных для нарушения целостности передней, средней или задней
черепных ямок.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В анамнезе — указание на соответствующую травму.
Осмотр и физикальное обследование
При повреждении передней черепной ямки возникают кровоизлияния в пара-
орбитальную клетчатку (симптом «очков» ) и истечение ликвора с примесью
крови из носовых ходов. Следует оговориться, что при черепно-мозговых травмах
возможны множественные ушибы мягких тканей головы с образованием большо
го количества различной величины и локализации кровоподтёков и кровотечений
из носа, слуховых проходов и т.д. Необходимо уметь дифференцировать крово
подтёки и кровотечения в результате прямого механизма травмы от симптома
«очков» и ликвореи.
• Травматические «очки» проявляются через 12-24 ч и более с момента повреж
дения, чаще симметричные. Окраска кровоподтёка гомогенная, не выходит за
пределы глазницы. Пальпация безболезненна. Отсутствуют признаки меха
нического воздействия — раны, ссадины, травмы глаза. Перелом основания
черепа может сопровождаться экзофтальмом (кровоизлияние в ретробуль-
барную клетчатку) и подкожной эмфиземой при повреждении воздухоносных
полостей.
• При прямой травме кровоподтёки появляются непосредственно после удара.
Они не симметричны и зачастую выходят за пределы глазницы, болезненны
при пальпации. Есть признаки непосредственного механического воздейс
твия: ссадины кожи, раны, кровоизлияния в склеру, кровоподтёки неоднород
ной окраски и т.д.
• Кровь с примесью спинномозговой жидкости на белой хлопчатобумажной
ткани даёт пятно в виде двух колец разной окраски. В центре окраска более
интенсивная за счёт форменных элементов крови, а по периферии имеет сук
ровичный цвет, образованный избытком жидкой части.
При переломе средней черепной ямки характерными признаками следует счи
тать кровоподтёк в заднюю стенку глотки и ликворею из слуховых проходов.
Перелом задней черепной ямки сопровождается тяжёлыми бульварными рас
стройствами (повреждение ствола мозга) и кровоподтёками в подкожную клет
чатку области сосцевидного отростка. Следует отметить, что все кровоподтёки при
переломе основания черепа появляются, как и симптом «очков», не ранее 12-24 ч
с момента травмы.
Лабораторные и инструментальные исследования
Ведёт в диагностике переломов основания черепа клиническая картина, пос
кольку на первичных рентгенограммах в стандартных укладках повреждение кос
тей удаётся обнаружить лишь у 8-9% пострадавших. Связано это со сложностью
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 4 7 9
анатомического строения костей, образующих дно черепной коробки, и не менее
сложным ходом линии излома, избирающей отверстия в наиболее слабых местах
основания черепа. Для достоверной диагностики необходимы специальные уклад
ки, не всегда применимые из-за тяжести состояния больного.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебная тактика зависит от сопутствующей черепно-мозговой травмы (напри
мер, ушиб, сдавление головного мозга и т.д.). Терапия этих состояний описана в
соответствующих статьях. Также активное лечение необходимо при осложнениях
перелома основания черепа (например, базальное истечение ликвора, менингит
или абсцесс, травматическое каротидно-кавернозное соустье, ложная аневризма,
поражение лицевого нерва).
Подробнее см. «Лечение больных с черепно-мозговой травмой».
Прогноз
Прогноз зависит от объёма и тяжести сопутствующей черепно-мозговой травмы
и наличия осложнений перелома основания черепа.
Переломы свода черепа
КОД ПО МКБ-10
S02.0. Перелом свода черепа.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Переломы свода черепа делят на линейные (трещины), вдавленные (импресси-
онные и депрессионные) и оскольчатые.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Переломы свода черепа бывают результатом прямого механизма травмы, когда
точка приложения силы и место повреждения совпадают. Возможен и непрямой
механизм при сдавлении черепной коробки, имеющей шаровидную форму, пере
лом происходит в точке пересечения силовых линий с запредельной нагрузкой, а
не в зоне давления.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Клиническая диагностика закрытых переломов свода черепа, составляющих
около двух третей всех его переломов, чрезвычайно сложна. Поднадкостничные
и подапоневротические гематомы, резкая болезненность затрудняют пальпацию,
которая и без того должна быть крайне щадящей во избежание смещения осколь-
чатого перелома и травмы подлежащих образований.
Анамнез, осмотр и физикальное обследование
На мысль о возможном переломе могут навести сведения анамнеза о тяжести
механической травмы и симптом осевой нагрузки — сжатие головы в сагиттальной
и фронтальной плоскостях. При этом боль иррадиирует в место перелома.
Лабораторные и инструментальные исследования
Для уточнения диагноза необходимо выполнить краниографию в стандартных
укладках, но и при этом, по данным судебно-медицинских вскрытий, около 20%
переломов остаётся нераспознанными. Наибольшую сложность в диагностике
представляют линейные переломы, нередко принимаемые за сосудистый рисунок.
Последний отличается от линейного перелома тем, что имеет древовидную форму
с более широким основанием и тонкой вершиной. Кроме того, от ствола отходят
извитые ветви, которые в свою очередь имеют такие же ответвления, но более
тонкие.