Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

490

 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 

Норма I тип 11 тип Ш тип 

Парасагиттальная проекция 

Рис. 11-3.

 Типы шейно-затылочной нестабильности по Traynelis и соавт.: норма; I тип — передний 

подвывих; II тип — вертикальный; III тип — задний. 

отделов спинного мозга. При этом названные повреждения часто сочетаются 

с бессознательным состоянием пострадавшего и нарушением у него дыхательной 

функции. Нередко одновременно с переломом основания черепа происходит пере­

лом кольца атланта или зуба аксиса. 

По стандартным рентгенограммам трудно диагностировать такое повреждение. 

Подобная травма сопровождается образованием локализованных субдуральной 

и субокципитальной гематом, выявляемых при МРТ. Осевой компрессионный 

механизм травмы атлантозатылочного сочленения нередко приводит к компресси­

онному перелому мыщелков или диастазу кольца атланта спереди и сзади. 

Traynelis и соавт. классифицировали в шейно-затылочном сочленении передние, 

вертикальные и задние подвывихи головы (рис. 11-3). 

При этом могут быть различной степени краниоцервикальные дислокации, 

вплоть до полного разделения сочленения. Диагностическое функциональное 

исследование при осевой тракции, сгибании-разгибании при подобных поврежде­

ниях представляет потенциальную угрозу жизни пострадавшего, поэтому прово­

дить его не рекомендуют. Если при МРТ выявляют разрыв крыловидных связок и 

покровной мембраны, следует учитывать, что повреждение высоконестабильное. 

Названный вид травмы шейно-затылочной области часто сопровождается разно­

образными неврологическими повреждениями, нейрофизиологические проявле­

ния при которых (в частности, возникновение крестовидного паралича Белла) не 

всегда легко объяснимы. 

Лечение 

При лечении этих повреждений необходимо прежде всего учитывать наличие 

неврологического дефицита и выраженность нестабильности, вызывающей верти­

кальную и горизонтальную дислокацию. S. Tuli и соавт. предложили новую класси­

фикацию для определения тактики лечения этой тяжёлой травмы. Классификация 

различает следующие типы: 

• I — устойчивое повреждение без смещения; 

• НА — устойчивое повреждение со смещением, без связочной нестабильнос­

ти; 

• ИВ — нестабильное повреждение со смещением и связочной нестабильнос­

тью. 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 491 

Лечение этих повреждений должно быть направлено на немедленную стабили­

зацию атлантозатылочного сустава и осторожное устранение дислокации с защитой 

и декомпрессией нервных структур. После установления диагноза галоаппаратом 

чрезвычайно осторожно, с установкой головы в нейтральном положении, осу­

ществляют иммобилизацию краниовертебральной области. При этом интенсивная 

дистракция недопустима, при осторожной попытке репозиции тракцию контроли­

руют неврологическим исследованием и последовательной рентгенографией. Для 

окончательной коррекции положения головы и устранения краниовертебральной 

неустойчивости осуществляют задний затылочно-цервикальный спондилодез. Эта 

операция без фиксации специальной экстракортикальной пластиной требует внеш­

ней иммобилизации краниоторакальным корсетом или (лучше) галоаппаратом в 

течение 12 нед и более. В результате удаётся получить дорсальный костный блок 

без неврологических осложнений. 

ПОВРЕЖДЕНИЯ АТЛАНТА 
Код поМКБ-10 

512.0. Перелом первого шейного позвонка. 

513.1. Вывих шейного позвонка. 

S13.4. Растяжение и повреждение связочного аппарата шейного отдела позво­

ночника. 

Анатомия 

Атлант — кольцевидное, слегка уплощённое костное образование, служащее 

своеобразной шайбой, костным мениском между мыщелками затылочной кости и 

боковыми массами аксиса, обусловливающим переход движений от сгибательно-

разгибательных к ротационным. Боковые массы атланта, имеющие в поперечном 

направлении клиновидную форму, соединены в единое кольцевидное образование 

передней и задней дугами. Боковые массы атланта спереди слева направо связы­

вает мощная поперечная связка, обеспечивающая таким образом дополнительную 

стабильность костного кольца. Установлено, что средний предел прочности кажу­

щейся хрупкой кости атланта составляет 2280 N. Средняя деформация, требуемая 

для перелома кольца атланта, составляет 1,6 мм. 

Классификация 

CD. Landells и соавт. выделяют три типа повреждений: 

• I — повреждение только передней или задней дуги; 

• II — линия перелома проходит через обе дуги; 

• III (истинные взрывные переломы Джефферсона) — переломы с расхожде­

нием кольца в 3-4 местах, при этом боковая масса, как правило, оказывается 

изолированной. 

Перелом может быть с повреждением поперечной связки или без такового 

(рис. 11-4). 

J.A. Gehweiler и соавт. описали в своей классификации пять типов повреждений: 

перелом передней дуги, перелом задней дуги, перелом боковой массы, растрески­

вающийся перелом Джефферсона и перелом рёберно-поперечного отростка. 

При использовании КТ для диагностики переломов атланта В. Segal и соавт. 

выявили дополнительный тип — оскольчатый перелом боковой массы с пре­

имущественной локализацией повреждения в её передней и задней частях. 

Оскольчатый перелом боковой массы обусловлен асимметричным осевым меха­

низмом травмы, при этом голова отклонена от сагиттальной плоскости в сторону 

смещения латеральной массы. Остеопериостальный разрыв поперечной связки 

закономерно возникает при этом типе травмы (рис. 11-5). 

Классификация А.А. Луцика с соавт. выделяет ещё такие редкие повреждения, 

как отрыв переднего бугорка атланта и перелом рёберно-поперечного отростка; 

492 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 

к отдельной группе отнесены вывихи и подвы­

вихи атланта. 

Эпидемиология 

Переломы атланта составляют 10% всех 

переломов шейного отдела позвоночника. 

В 50% случаев они сочетаются с другими пере­

ломами позвоночника, особенно с поврежде­

ниями аксиса. Соотношение частоты перело­

мов атланта к переломам аксиса, по данным 

А.А. Луцика и соавт., составляет 1:2. 

Этиология, механизм травмы 

Переломы кольца С, больше чем на две 

части могут происходить от чисто растягива­

ющего осевого, взрывного механизма наси­

лия. При этом кольцо C

t

 будет ломаться при 

деформации в 1 мм. Величина силы, вызываю­

щей перелом атланта, в 3-4 раза превосходит 

усилие, необходимое для разрыва поперечной 

связки. 

Переломы атланта изначально обусловлены 

механизмом травмы. Переломы кольца атлан­

та — результат осевой нагрузки, ротации и 

экстензии головы кзади и вниз, через затылоч­

ные мыщелки к латеральным массам атланта. 

Результатом становится расхождение кнаружи 

имеющих клиновидную форму латеральных 

масс атланта с переломом, проходящим через 

дугу спереди или кольцо сзади и билатераль­

но. Величина насилия, своеобразие механизма 

травмы в итоге предопределяют вид перелома 

атланта и одну наиболее важную его особен­

ность — стабильный или нестабильный харак­

тер повреждения. 

Клиническая картина и диагностика 

Переломы атланта, особенно наиболее 

тяжёлые, со смещением, из-за расхождения 

фрагментов атланта, расширяющих позвоноч­

ный канал, редко осложняются повреждением 

неврологических структур. 

Эти повреждения хорошо выявляются 

при обычной рентгенографии. На стандарт­

ных рентгенограммах, произведённых через 
открытый рот и в боковой проекции, хорошо видны зубовидный отросток и боко­

вые массы атланта, равно удалённые от боковых поверхностей зуба аксиса при 

отсутствии повреждения. 

КТ, как правило, необходима всем пациентам с повреждением атланта, неза­

висимо от результатов предварительного рентгенографического исследования. 

Смещение боковых масс атланта по отношению к мыщелкам затылочной кости и 

аксиса указывает на перелом атланта. Расхождение боковых масс атланта больше 

чем на 6,9 мм свидетельствует о разрыве поперечной связки и выраженной неста­

бильности затылочно-аксиального перехода. 

Рис. 11-4. Три типа переломов атланта 
по классификации CD. Landells и соавт. 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

 493 

Рис. 11-5.

 Виды повреждений поперечной связки атланта, 

а, в — повреждения I типа; б, г — повреждения II типа. 

Рентгенограммы в боковой проекции позволяют выявить неоднородность 

костной структуры атланта по отношению к структуре аксиса. Расстояние между 

задней поверхностью передней дуги атланта и передней поверхностью зуба аксиса 

должно быть меньше 3 мм у взрослых и 5 мм у детей до 6 лет. 

Скрытая неустойчивость С.-С, перехода может быть определена функцио­

нальной рентгенографией при вытяжении, разгибании и сгибании. В процессе 

этого исследования можно выявить вертикальную атлантоаксиальную нестабиль­

ность. При переломе атланта она обусловлена расхождением латеральных масс 

и дислокацией зуба аксиса в сторону затылочного отверстия, сопровождается 

значительным неврологическим дефицитом. Выявляемые на рентгенограммах 

признаки отёка, увеличение тени мягкотканных превертебральных структур — 

важные диагностические признаки существенной скрытой травмы шейного отдела 

позвоночника. Таким пациентам необходимы дополнительные КТ и MPT. KT сле­

дует выполнять от затылка к позвонку С

2

 в случае подозрения на перелом аксиса. 

КТ атланта, как было подчёркнуто выше, следует производить с шагом в 1,5 мм 

сечения. 

Характеристика различных переломов атланта 

Переломы передней дуги атланта

 — изолированные переломы переднего 

полукольца, происходящие под действием флексионно-аксиальных сил, встре­

чают реже других типов. В результате большого насилия при переломе атланта 

может произойти значительное смещение переднего полукольца. В этих слу­

чаях зубовидный отросток аксиса может сместиться и находиться вне кольца 

С

г

 Несмотря на такое смещение, неврологические проявления бывают редко, 

поскольку происходит расширение позвоночного канала при разгибании головы. 

Повреждения передней дуги, возникающие при гиперэкстензионном механизме 

насилия, характеризуются минимальным смещением и оскольчатым, раздроб­

ленным характером перелома. Тяжесть перелома зависит от дистракционных 

повреждений длинных мышц шеи и связочного комплекса, приводящих к неста­

бильности в суставе Крювелье, выявляемой при функциональной рентгенографии 

в боковой проекции. Как и при всех повреждениях шейно-затылочного комплекса, 

важно определить, есть ли атлантозатылочная неустойчивость. Рентгенография 

494 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 

в боковой проекции при лёгкой осторожной осевой тракции может исключить 

разрыв связок в этой области и повреждение структур аксиса. Вызывая осколь­
чатыи перелом передней дуги атланта, продолжающийся гиперэкстензионный 

механизм насилия приводит к дополнительному перелому нижележащих задних 
структур аксиса. Перелом передней дуги атланта в сочетании с переломом заднего 

полукольца, как правило, происходит при оскольчатом переломе боковой массы 
и возникает от асимметрично-осевого механизма насилия, как и при взрывном 
переломе Джефферсона. 

Переломы боковых масс атланта

 возникают обычно при осевом асимметрич­

ном боковом механизме насилия. Уменьшение высоты боковой массы или неодно­
родность её костной структуры, выявляемые при рентгенографии через открытый 
рот, могут быть единственными признаками перелома, нередко сочетающегося 
с наружным смещением фрагментов одной боковой массы. При КТ можно выявить 
разрыв поперечной связки, контралатеральной к травмированной боковой массе. 
В результате асимметричной осевой нагрузки возникает оскольчатыи перелом 
боковой массы, её задней и передней частей, выявляемый только при аксиальной 
КТ. Каждый из двух оскольчатых переломов сопровождается остеопериосталь-

ным разрывом поперечной связки, вызывая атлантоаксиальную нестабильность. 
Большинство повреждений поперечной связки, встречаемых в месте остеопери-
остального присоединения, заживает в виде костного сращения. Тактика лечения 

зависит от наличия или отсутствия разрыва поперечной связки атланта. 

Переломы задней дуги атланта

 бывают вызваны чрезмерным перерастя­

жением позвонков вместе с осевой нагрузкой образований затылка и задних дуг 

С

х

 и С,. Частота переломов задней дуги варьирует от 25 до 67%. При подобных 

повреждениях возможно поражение затылочных нервов. Переломы задней дуги 

атланта обычно устойчивы, их успешно лечат внешней иммобилизацией ортезом 

или гипсовым воротником. 

Взрывные (лопающиеся) переломы атланта

 с четырьмя фрагментами коль­

ца Джефферсон впервые описал в 1920 г. (рис. 11-6). 

Такие переломы — результат осевой чрезмерной нагрузки, вектор силы которой 

разрывает кольцо атланта на два, три или четыре фрагмента. В настоящее время 
описано три типа перелома Джефферсона: 

• при I типе вовлекается одна дуга атланта — передняя или задняя; 
• при II типе происходят параллельные переломы дуг, как передней, так и 

задней; 

• III тип переломов включает классический перерыв кольца атланта в четырёх 

точках — это истинный перелом Джефферсона. 

При истинном переломе Джефферсона перелом боковой массы позвонка С, 

может простираться на переднюю или заднюю дугу. Переломы Джефферсона без 
смещения рассматриваются как устой­

чивые. Большей частью из-за клино­

видной формы боковых масс в момент 
вертикального осевого насилия при 
переломе Джефферсона происходят 
латеральное их смещение, расхождение 

кольца атланта. Смещение боковых масс 

атланта больше чем на 6,9 мм возможно 

только в результате разрыва или отры­

ва поперечной связки, при этом уве­

личивается расстояние между передней 
дугой атланта и зубом аксиса, превышая 

3 мм. В процессе рентгенографии через

  Р и с  п

.

6 Вз

р

Ь1В

ной (лопающийся) перелом 

открытый рот выявляют значительное атланта - перелом Джефферсона.