Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

470 

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 

Окончание табл. 10-1 

Сопутствующие ушибы мозга 

Светлый промежуток 

Распирающая головная боль 

Перкуссия головы 

Общемозговые симптомы 

Менингеальные симптомы 

Локальные симптомы 

Мидриаз 

Гемисиндром 

Парезы 

Нарушения чувствительности 

Тип повторного нарушения сознания 

Психомоторное возбуждение 

Эпилептические припадки 

Застойные явления на глазном дне 
Переломы костей черепа на рентгеног­
раммах 

Встречают реже 

Менее продолжителен 

Бывает реже 

Локальная боль бывает 
реже 

Менее выражены 
Бывают реже, менее выра­

жены 

Более выражены 
Более выражен 

Менее выражен 
Более выражены парезы 
руки, иногда монопарез 
Встречают реже 
Чаще стволовой: оглуше­
ние, сопор, кома 
Встречают реже 

Бывают реже, чаще гене­

рализованные судорожные 

пароксизмы 

Выражены редко 
Находят чаще, локальные 

(одна кость) 

Встречают чаще, более тяжёлые 

Более продолжителен 

Бывает чаще 

Локальная боль бывает чаще 

Более выражены 

Бывают чаще, более выражены 

Менее выражены 
Менее выражен 

Более выражен 

Чаще гемиопарез 

Встречают чаще 

Чаще по корковому типу: делирий, амен-

ция, онейроид, лобная психика 
Встречают чаще 

Бывают чаще 

Выражены более часто 
Находят реже, но более обширные 

— перелом свода и основания черепа 

Таким образом, существует довольно много признаков, позволяющих отличить 

клиническую картину эпидуральной от субдуральной гематомы. 

ЛЕЧЕНИЕ 

Показания к госпитализации 

Госпитализация показана всем пациентам с субдуральной гематомой. 

Хирургическое лечение 

В большинстве случаев при острой субдуральной гематоме необходимо экстрен­

ное оперативное вмешательство — краниотомия, удаление гематомы. Абсолютным 

показанием к операции считают гематому толщиной более 1 см (по данным КТ). 

После операции показана интенсивная терапия с поддержкой жизненных функций 

и контролем внутричерепного давления (должно составлять менее 25 мм рт.ст.). 

Также см. «Лечение больных с черепно-мозговой травмой». 

Прогноз 

Летальность составляет 50-90%, причём в первую очередь она обусловлена 

первичным травматическим повреждением головного мозга, а не самой гемато­
мой. У пожилых пациентов (старше 60 лет) и пострадавших, получающих антико­

агулянты, летальность составляет 90-100%. 

Субдуральная гигрома 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ 

Субдуральная гигрома — ограниченное скопление спинномозговой жидкости в 

пространстве под твёрдой мозговой оболочкой, возникающее в результате травмы. 

КОД ПО МКБ-10 

S06. Внутричерепная травма. 

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА  4 7 1 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 

Субдуральные гигромы встречают значительно реже гематом в аналогичной 

ситуации. 

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ 

Вопрос патогенеза гигром окончательно не решён. Причинами ограниченного 

скопления спинномозговой жидкости под твёрдой мозговой оболочкой считают 
повреждения паутинной оболочки по типу клапана, позволяющего перемещаться 

ликвору только в одном направлении — из подпаутинного в субдуральное про­
странство. Гигромы могут также возникать из-за изменений сосудов твёрдой моз­

говой оболочки, создающих условия пропотеванию плазмы крови в субдуральное 
пространство, или в результате тяжёлых повреждений мозга, когда возникают 
сообщения между подоболочечными пространствами, боковыми желудочками. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА 

Клинические проявления субдуральных гигром разнородны, поскольку они 

могут возникать как изолированно, так и в сочетании с многими нозологическими 

формами черепно-мозговой травмы, наиболее часто сопутствуют тяжёлому ушибу 

головного мозга. 

Если гигрома возникла изолированно, клиническая картина очень напоминает 

таковую субдуральной гематомы, особенно трёхфазностыо течения. Как правило, 

вслед за травмой с кратковременной потерей сознания наступает светлый проме­
жуток, чаще продолжительностью 1-3 сут, с типичной общемозговой симптома­
тикой. Затем головная боль усиливается, появляется и нарастает оглушённость, 
возникают менингеальные и локальные симптомы в виде пареза лицевого нерва, 
моно- или гемипареза, нарушений чувствительности. 

Однако в классической клинической картине внутричерепной гематомы можно 

заметить некоторые особенности, типичные для субдуральной гигромы, или 

признаки, наиболее часто встречающиеся при ней. Это большой светлый про­

межуток (1-10 сут) — гигромы чаще имеют подострое течение. Головные боли 
приступообразные, с оболочечным оттенком, иррадиируют в глазные яблоки, 

шейно-затылочную область. Характерны светобоязнь и локальная болезненность 
при перкуссии черепа. Общее состояние больных ухудшается медленно, признаки 
компрессии мозга нарастают постепенно. Нередко отмечают нарушения психики 

по типу лобно-каллёзного синдрома (снижение критики к своему состоянию, 
эйфория, дезориентация, апатико-абулические симптомы), появляются хобот­

ковый и хватательный рефлексы. Часто развивается психомоторное возбуждение. 

Возможны парезы конечностей спастического типа с гипертонусом и ожив­

лением рефлексов. Довольно часто у больных с гигромами бывают судорожные 

припадки, начинающиеся с мышц лица или на контралатеральной стороне. Для 

субдуральных гигром характерно постепенное, волнообразное углубление вто­

ричных нарушений сознания. Так, на ранних стадиях после судорожного припадка 
сознание восстанавливается, с больным можно вступить в контакт. 

Для острых гигром характерно отсутствие анизокории, а если она есть, то в 

отличие от гематом сохраняется реакция зрачка на свет. 

Таким образом, для острой гигромы характерны медленное развитие сдавле-

ния мозга с волнообразным течением общемозговой, менингеальной и очаговой 
симптоматикой, частые нарушения психики, наличие судорожных припадков, 
отсутствие грубых стволовых симптомов, сохранение реакции зрачков на свет при 

анизокории, частое отсутствие последней. 

В случаях, когда гигрома формируется на фоне тяжёлого ушиба мозга, сопро­

вождающегося коматозным состоянием больного, выраженными локальными, 
менингеальными и стволовыми симптомами, поставить правильный предопера-

472 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 

ционный диагноз бывает трудно. Как правило, предпринимают хирургическое 

вмешательство, предполагая наличие внутричерепной гематомы, а гигрома стано­

вится операционной находкой. 

ЛЕЧЕНИЕ 

Лечение см. «Лечение больных с черепно-мозговой травмой». 

Внутримозговые гематомы 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ 

Внутримозговая гематома — посттравматическое кровоизлияние в вещество 

мозга с образованием в нём полости, заполненной кровью. 

КОД ПО МКБ-10 

161. Внутримозговое кровоизлияние. 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 

Частота формирования интрацеребральных кровоизлияний составляет пример­

но 5-7% всех внутричерепных гематом. 

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ 

Излюбленной локализацией бывает лобно-височная доля. Размер внутримозго-

вых гематом относительно небольшой — составляет 1-3 см в диаметре, но может 

достигать 7-8 см. Объём излившейся крови наиболее часто бывает в пределах 

30-50 мл, иногда встречают более массивные гематомы — 120-150 мл. 

Источником церебральных кровоизлияний бывают повреждённые сосуды 

вещества мозга при его ушибе или других видах черепно-мозговой травмы. 

Отсюда понятно, что изолированно внутримозговые гематомы встречают редко. 

По-видимому, это и послужило причиной пессимистического мнения некоторых 

авторов, что до операции распознать внутричерепную гематому нельзя. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 

Клиническая картина изолированных внутримозговых кровоизлияний имеет 

склонность к трёхфазное™ и острой, подострой и хронической стадиям течения. 

Последние зависят от объёма гематомы и реакции мозга на травму, выраженную 

отёком и набуханием. 

ДИАГНОСТИКА 
Осмотр и физикальное обследование 

При остром течении гематомы светлый промежуток отмечают у половины 

больных, у остальных он отсутствует или бывает в стёртой форме. После первич­

ной утраты сознания, которая может длиться от нескольких минут до нескольких 

суток, наступает период мнимого благополучия, отличающийся от оболочечных 

гематом своей непродолжительностью (не более 6 ч), наличием, кроме общемоз­

говых, менингеальных и грубых очаговых симптомов в виде гемипарезов и пле-

гий. Следует подчеркнуть, что парезы и параличи у больных с внутримозговыми 

гематомами всегда развиваются контралатерально, тогда как расширение зрачка 

у 50% пострадавших бывает на стороне гематомы, у остальных же — на проти­

воположной стороне. Светлый промежуток, как правило, обрывается внезапным 

вхождением в кому. Рано появляются вегетативно-стволовые симптомы в виде 

нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Зачастую развивается 

синдром горметонии, характеризующийся сильным тоническим напряжением 

мышц конечностей и туловища с преобладанием разгибателей. Иногда бывают 

эпилептические припадки. Вся симптоматика имеет тенденцию к нарастанию. 

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА  4 7 3 

Лабораторные и инструментальные исследования 

Облегчить диагностику может компьютерная томография, ЭхоЭГ, ангиография 

и пневмоэнцефалография, с помощью которых можно соответственно выявить 

участок изменённой плотности в веществе мозга, смещение М-эхо, смещение сосу­

дистых и срединных структур головного мозга. 

ЛЕЧЕНИЕ 
Показания к госпитализации 

Все пациенты подлежат обязательной госпитализации. 

Консервативное лечение 

Лечение в большинстве случаев бывает консервативным и включает поддержку 

жизненных функций и коррекцию внутричерепного давления с целью поддержа­

ния его ниже 25 мм рт.ст. 

Хирургическое лечение 

При возникновении дислокации и вклинения (или явной угрозе их развития) 

показано оперативное вмешательство. 

Подробнее см. «Лечение больных с черепно-мозговой травмой». 

Прогноз 

Прогноз зависит от тяжести черепно-мозговой травмы. В случае развития отсро­

ченного травматического внутримозгового кровоизлияния на фоне черепно-мозго­

вой травмы и оценки по шкале Глазго 8 баллов и ниже летальность достигает 75%. 

Внутрижелудочковые гематомы 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ 

Внутрижелудочковые гематомы — посттравматические кровоизлияния в полос­

ти боковых, III и IV желудочков головного мозга. 

КОД ПО МКБ-10 

161. Внутримозговое кровоизлияние. 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 

Внутрижелудочковые гематомы составляют от 1,5 до 4% всех интрацеребраль-

ных кровоизлияний. Этот вид геморрагии встречают на фоне ушиба головного 

мозга тяжёлой степени. Изолированных внутрижелудочковых гематом практи­

чески не бывает. 

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ 

Причиной возникновения становится разрыв сосудистых сплетений желудоч­

ков в результате гидродинамического удара в момент травмы. Чаще страдает один 

из боковых желудочков. В него может излиться 40-60 и даже 100 мл крови. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 

Клиническая картина интравентрикулярной гематомы зависит от скорости кро­

вотечения в желудочек и тяжести сопутствующего ушиба мозга. Давление крови на 

стенки желудочка, раздражение заложенных в них рефлексогенных зон не только 

усугубляет тяжесть травмы, но и придаёт клинической картине некоторое свое­

образие. Развивается расстройство сознания в виде сопора или комы. Буквально 

вслед за травмой появляются и быстро нарастают вегетативно-стволовые нару­

шения. На фоне прогрессирующей внутричерепной гипертензии, сочетающейся с 

артериальной гипертензией, возникает гипертермия, достигающая 38-41 °С. Лицо 

и шея пострадавшего гиперемированы с явлениями гипергидроза. 

474 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 

Характерным для внутрижелудочковых гематом считают выраженное двига­

тельное возбуждение с наличием горметонии. Экстензорные судороги могут быть 

спровоцированы внешними раздражениями, даже приёмами неврологического 

обследования. Иногда они сочетаются с эпилептическими припадками. 

ДИАГНОСТИКА 
Осмотр и физикальное обследование 

Неврологическая симптоматика при внутрижелудочковых гематомах обычно 

двусторонняя. 

Довольно рано появляются нарушения регуляции дыхания в виде тахипноэ 

(30-70 дыханий в минуту), они упорно прогрессируют, доходя до патологических 

форм (дыхание Чейна-Стокса, Биота). В последующем возникают признаки дис­

локации мозга: переход брадикардии в тахикардию, доходящую до 160 в минуту 

и более, с двусторонним мидриазом, возникновением патологических рефлексов 

со стоп. 

У больных с внутрижелудочковыми гематомами нередко выявляют двигатель-

но-тонические феномены в виде автоматизированных жестикуляций, стереотип­

ных движений руками («почёсывание», «поглаживание», «натягивание одеяла»), 

а также оральных и мануальных гиперкинезов подкоркового типа (сосательные 

и чмокающие движения губ, тремор конечностей), которые манифестируют от 

начального периода и могут сохраняться вплоть до агонального состояния. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

При люмбальной пункции выявляют обильную примесь крови в спинномозго­

вой жидкости. 

ЛЕЧЕНИЕ 

Лечение см. «Лечение больных с черепно-мозговой травмой». 

Субарахноидальное кровоизлияние 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ 

Субарахноидальное кровоизлияние — скопление крови в подпаутинном про­

странстве, не дающее локального сдавления головного мозга. 

КОД ПО МКБ-10 

160. Субарахноидальное кровоизлияние. 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 

Субарахноидальные кровоизлияния встречают в 15-42% всех черепно-мозго­

вых травм, а при тяжёлых формах частота достигает 79%. Ещё большие цифры 

дают судебные медики: они зарегистрировали подпаутинные кровоизлияния в 

84-92% случаев, а некоторые из них — в 100% случаев черепно-мозговых травм. 

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ 

Эта внутричерепная геморрагия часто бывает спутником черепно-мозговых 

травм, преимущественно ушиба мозга. Возможно субарахноидальное кровоизлия­

ние в результате разрыва артериальной аневризмы. 

Источником субарахноидальных кровоизлияний становятся разорванные сосу­

ды оболочек, ограничивающих подпаутинное пространство, или же повышение 

проницаемости сосудов в результате травмы. Излившаяся кровь распространяется 

на обширные участки (от 50 до 300 см

2

 и более), принимая пластинчатый характер. 

В последующем большая часть крови всасывается в субдуральное пространство и 

далее — в кровеносные сосуды твёрдой мозговой оболочки, оставшиеся эритроци­

ты подвергаются распаду.