ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37187
Скачиваний: 1832
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 4 9 5
латеральное смещение боковых масс атланта над боковыми массами аксиса,
создающее по наружной краеобразующей атлантоаксиального сочленения выра
женную ступенеобразную деформацию. Величина деформации определяет сте
пень расхождения боковых масс атланта, позволяя диагностировать стабильность
взрывного перелома. Такие переломы часто сочетаются с переломом зуба аксиса и
другими повреждениями шейного отдела.
Перелом Джефферсона, сопровождающийся расширением позвоночного канала,
редко осложняется повреждением неврологических структур. Стабильные перело
мы Джефферсона успешно лечат внешней иммобилизацией краниоцервикальной
области жёстким воротником или галоаппаратом. Нестабильные переломы атлан
та можно успешно лечить галоаппаратом, при его использовании удаётся осущес
твить репозицию смещённых фрагментов атланта и фиксировать их в заданном
положении на 10-12 нед. При переломе атланта, сочетающемся с переломом зуба
аксиса II или III типа либо с переломом палача, может быть показано хирургичес
кое лечение, направленное на репозицию смещённых фрагментов, устранение осе
вой деформации и стабилизацию повреждённых сегментов: трансартикулярный
атлантоаксиальный остеосинтез, винтовой остеосинтез зуба аксиса, вентральный
межтеловой корпородез С
2
-С
3
с фиксацией коронарным эндофиксатором либо
атлантоаксиальный или окципитоцервикальный С
0
-С
2
спондилодез.
Атлантоаксиальная нестабильность
Различают три вида атлантоаксиальной нестабильности: флексионно-экстен-
зионную, дистракционную и ротационную. Они могут быть изолированными или
(чаще) сочетаться. Нестабильность связана с повреждением структур краниоцер-
викального перехода. Поперечная связка — ключевое образование, целостность
или повреждение которой определяет величину смещения и нестабильность
в атлантоаксиальном сочленении. Если расхождение между передней дугой атлан
та и зубом аксиса превышает 7 мм, происходит сдавление спинного мозга между
зубом аксиса и задней дугой атланта. Вертикальные смещения атланта на аксисе
возникают вследствие расхождения С,-С
2
позвонков в атлантоаксиальном сочле
нении. Вершина зуба аксиса обычно находится в пределах передней дуги атланта
или даже каудальнее (рис. 11-7).
Рис. 7. Схема скиорентгенограммы в боковой проекции затылочно-аксиальной области, обычно
используемая для определения базилярной инвагинации зуба аксиса.
496
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Рис. 11-8.
Типы ротационных подвывихов в атлантоаксиальном сочленении по Fielding и Howkins.
Основной причиной вертикальной нестабильности бывает разрыв крыловид
ных связок и покровной мембраны. Вертикальная нестабильность в этой ситуации
проявляется при разрывах в атлантозатылочном соединении.
Травматическое ротационное смещение атланта может варьировать от незначи
тельного до фактически полного вывиха. При рентгенографии через открытый рот
зуб аксиса располагается эксцентрично между боковыми массами, асимметрично
изменена высота атлантоаксиальных сочленений. Изменение расстояния между
передней частью кольца атланта и аксисом — важный показатель стабильности.
КТ хорошо демонстрирует степень их смещения. Fielding и Howkins различают
четыре типа дислокации в атлантоаксиальном сочленении (рис. 11-8).
• Тип А — простое вращательное смещение с неповреждённой поперечной
связкой, зуб аксиса рассматривается как центр вращения, эти ротационные
подвывихи в атлантоаксиальном сочленении — устойчивые повреждения.
• Тип В характеризуется передним смещением
С
{
на С
2
от 3 до 5 мм с одной
боковой массой, обеспечивающей осевое вращение при неполноценной попе
речной связке.
• Тип С характеризуется передним смещением атланта более чем на 5 мм, боко
вые массы или чётко находятся в подвывихе, или повреждены, оставляя сме
щение в атлантоаксиальном сочленении, фиксируют возникшую дислокацию,
дестабилизируя атлантоаксиальное сочленение.
• Тип D встречают редко, в этом случае ротационного подвывиха происходит
заднее смещение С,. Это повреждение обычно сочетается со сломанным или
неполноценным зубом аксиса.
Повреждения спинного мозга при ротационных атлантоаксиальных подвы
вихах чрезвычайно редки. Наиболее часто выявляют дизестезию в результате
повреждения корешков С
2
-позвонка (сегмента). Сдавление или повреждение поз
воночной артерии при ротационном подвывихе практически не встречают.
После осторожной одномоментной или постепенной тракции и деротации за
голову в горизонтальном положении пациента происходят вправление, устра
нение ротационного подвывиха в атлантоаксиальном сочленении, приводящее
к быстрому восстановлению нарушенных спинномозговых функций. При выявле
нии черепно-мозговой симптоматики, чтобы исключить повреждение сосудистых
образований, необходимы дополнительные исследования (доплеровское исследо
вание, МРТ, артериография). Начальный этап лечения должен быть направлен на
защиту спинного мозга от дополнительного повреждения, на устранение любых
дислокаций и стабилизацию травмированного позвоночного сегмента на весь
период репаративной регенерации.
Сочетанные переломы атланта
В 50% случаев переломы атланта сочетаются с переломами аксиса и поврежде
ниями других позвоночных сегментов. Изолированные или отрывные переломы
устойчивы, их успешно лечат консервативно. Рентгенография в боковой проекции
в вертикальном положении важна для идентификации скрытого повреждения
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 4 9 7
связок. Стабильный оскольчатый перелом боковых масс атланта требует жёсткой
внешней иммобилизации в нейтральном положении краниоцервикальной гип
совой повязкой в течение 12 нед. При сопутствующей челюстно-лицевой травме
следует использовать галоаппарат. Потенциально нестабильные повреждения
атланта — оскольчатые, раздробленные переломы передней дуги; взрывные, лопа
ющиеся переломы Джефферсона с разрывом поперечной связки и вертикальным
или ротационным смещением повреждённых фрагментов Cj- и С
2
-позвонков —
требуют иного тактического подхода в выборе метода лечения. На начальном
этапе лечения в галоаппарате осуществляют репозицию смещённых фрагментов.
Достигнутое положение сохраняется в галоаппарате в течение 10-12 нед.
Подвывих или вывих в сочленении С,-С
2
.
Ширина сустава Крювелье
больше 3 мм указывает на несостоятельность поперечной связки. Заживление
такого повреждения поперечной связки у взрослого маловероятно. Вертикальная
нестабильность позвонков С,-С
2
нечаста и указывает на разрыв крыловидных и
апикальной связок. Тракция в этих случаях опасна. Пациентам с такой травмой
показан задний окципитоаксиальный спондилодез. У пациентов с ротационными
подвывихами или вывихами атланта лечение должно быть направлено на раннее
закрытое вправление. Грубое смещение может быть устранено тракцией за череп
с последующей контрольной рентгенографией. III и IV типы повреждения из-за
вероятного разрыва поперечной связки могут потребовать открытого вправления
и атлантоаксиального спондилодеза в случае вывиха боковых масс. Пациентам
с наличием атлантоаксиальной нестабильности без перелома атланта осущест
вляют трансартикулярную фиксацию винтами по Magerl или атлантоаксиальный
спондилодез. Дорсальный атлантоаксиальный спондилодез с проволочной фик
сацией по Gallie не требует субламинарной фиксации позвонка С
2
, но исключает
подвижность в атлантоаксиальном сочленении, как и при спондилодезе по Brooks.
Методика Gallie требует дополнительной внешней иммобилизации и целостности
дорсальных структур позвонков С, и С
2
. При тяжёлом повреждении задний спон
дилодез по Brooks или по Gallie необходимо дополнить надёжной жёсткой фикса
цией краниоторакальной повязкой или галоаппаратом. Использование зажимов
Halifax было предложено как альтернатива названным выше методам проволочной
фиксации. Хотя экспериментальные биомеханические исследования показали, что
зажимы Halifax обеспечивают такую же фиксацию, как и при методике Brooks, эти
устройства не дают каких-либо клинических преимуществ, но их использование
сопровождается неприемлемо высоким количеством осложнений. Пациентам со
сломанным кольцом атланта и наличием нестабильности между позвонками С,
и С
2
показаны трансартикулярная фиксация винтами или окципитоспондилодез.
Доказано, что самая жёсткая стабилизация поражённого атлантоаксиального соч
ленения достигается после трансартикулярной фиксации двумя винтами по Magerl.
Однако для полноценного выполнения трансартикулярной фиксации непременное
условие — полное анатомическое вправление боковых масс позвонков Cj и С
2
.
В качестве альтернативы данной методике с успехом может быть использован
окципитоцервикальный спондилодез с эндофиксацией специальными пластинами
или проволокой.
Осложнения
Большинство переломов атланта заживает бесследно. Неудовлетворительные
исходы могут быть при неустранённой нестабильности в атлантоаксиальном
сочленении или при неустранённом вертикальном смещении зуба аксиса к заты
лочной кости, большому затылочному отверстию. Такая ситуация создаёт угрозу
повреждения продолговатого мозга и требует хирургического вмешательства.
У пациента с подобным осложнением нередко развивается миелопатия. Закрытое
устранение вертикального смещения осуществляют посредством скелетного вытя-
498 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
жения. Если при скелетном вытяжении не устраняется вертикальное смещение,
выполняют открытое вправление и трансартикулярную фиксацию позвонков
Cj-Cy Если вправление не удаётся, осуществляют окципитоцервикальный спон-
дилодез в сочетании с ламинэктомией позвонка С
г
Несращение после атлантоаксиального спондилодеза регистрируют в 4-10%
случаев. Если технически возможно, трансартикулярная фиксация — предпочти
тельный вид стабилизации позвоночного сегмента. Особенно эффективен задний
спондилодез Cj-C
2
с проволочной фиксацией аутотрансплантатов в комбинации
с трансартикулярным остеосинтезом двумя винтами, обеспечивающий формиро
вание полноценного костного блока атлантоаксиального сочленения. В клиничес
кой практике чаще используют окципитоцервикальный спондилодез.
Затылочная невралгия — редкое осложнение после атлантоокципитальной
травмы. Это связано с переломом задней дуги или ятрогенным ущербом при осу
ществлении спондилодеза. Лечение должно быть направлено на декомпрессию и
устранение воздействия на корешок С
2
, вправление и стабилизацию позвонков
С,-С
2
. Повреждение позвоночной артерии в ранние сроки может не проявляться.
Чтобы минимизировать любое компрессионное воздействие на артерию, необхо
димо раннее вправление атланта. В случае закрытого повреждения
a. vertebralis
в комплекс лечения следует включать противосвёртывающие средства; при откры
том повреждении артерии показана моментальная тампонада с последующей
попыткой её восстановления или перевязкой при невозможности восстановления.
ПОВРЕЖДЕНИЯ АКСИСА
Перелом зуба аксиса
Код по МКБ-10
S12.1. Перелом второго шейного позвонка.
Анатомия
Зуб аксиса совместно с поперечной связкой и передней дугой атланта — осно
ва стабильности атлантоаксиального сочленения, он препятствует чрезмерному
смещению атланта и головы кпереди и кзади. С переломом зуба эта стабильность
утрачивается и возникает опасность при дислокации его повреждения медулло-
бульбарного отдела мозга, вертебральных артерий у выхода их из костного канала.
При вентральной трансдентальной дислокации атланта, когда расстояние между
дорсальной поверхностью каудального фрагмента зуба и вентральной поверх
ностью задней дуги атланта становится равным 7 мм, происходит повреждение
спинного мозга.
Эпидемиология
Переломы зубовидного отростка встречают у 8-15% пострадавших с поврежде
ниями шейного отдела позвоночника. Такие повреждения особенно часто встре
чают у людей моложе 8 и старше 70 лет. У лиц до 60 лет переломы зуба аксиса
отмечены в 50,8% случаев, старше 60 — у 49,2%, причём, по данным C.R. Clark и
А.А. White, чаще переломы зуба встречаются у мужчин (86%) с таким видом травмы.
Переломы зубовидного отростка у пострадавших в 16-25% случаев осложняются
повреждением спинного мозга, а в 5,5-11,1% приводят к летальному исходу.
Этиология, механизм травмы
Механизм травмы не представляется ясным до конца. Чаще перелом зуба
возникает при автомобильной аварии, падении на голову, от большого осевого
воздействия с преобладанием момента сгибания или разгибания. Наиболее частой
причиной перелома зуба аксиса бывает воздействие на голову пострадавшего,
находящуюся в положении флексии. Именно при таком механизме травмы чаще
возникает перелом зуба аксиса со смещением кпереди. При насилии на голову,
находящуюся в положении разгибания, происходит перелом зуба аксиса с более
редким смещением его кзади. Сгибательные переломы зуба чаще происходят
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 499
1тип
(
*
id*
щ^к^Гт****
Рис. 11-9. Классификация пере
ломов зуба аксиса по Anderson и
D'Alonzo.
у молодых, разгибательные — у пожилых. Встречают и хлыстовой механизм трав
мы, когда сила инерции и движения массы головы создаёт разрушительный очаг
на уровне атлантоаксиального сочленения.
Классификация
L.D. Anderson и R.T. D'Alonzo все переломы зуба аксиса подразделяют на три
типа (рис. 11-9).
Переломы зуба аксиса классифицируют в зависимости от наличия и степени
смещения по ширине и под углом.
I
тип
— редко встречающиеся отрывные переломы верхушки зуба аксиса.
Они возникают при чрезмерном напряжении крыловидных связок в период
максимальной ротации головы. Поскольку апикальные и крыловидные связки
стабилизируют сломанную верхнюю часть зуба, удерживая его фрагменты на
месте, переломы этого типа, если им не сопутствует травматическое разобщение в
атлантозатылочном сочленении, рассматриваются как стабильные. Стабильность
в подобной ситуации подтверждают функциональной рентгенографией в боковой
проекции в положении сгибания и разгибания.
И
тип,
наиболее частый, выявляют в 64,9-68% случаев. Линия перелома
локализуется в самой узкой области, в зоне талии зубовидного отростка, в части,
закрытой поперечной связкой, каудальной границей которой служит тело аксиса.
Переломы зуба через его талию, как полагают Р.К. Meyer и W.H. Mouradian и соавт.,
бывают следствием действия боковых сил, приложенных к голове, передающихся
на боковые массы и зубовидный отросток и в итоге приводящих к срезыванию
зуба над телом аксиса. Эти переломы нестабильны, особенно при сопутствующем
разрыве поперечной связки. M.N. Hadley и соавт. предложили выделить оскольча-
тые переломы основания зуба аксиса из-за их высокой нестабильности — тип ПА.
Дальнейшая дифференциация этого типа переломов исходит из наличия и вели
чины смещения зуба, что имеет значение при выборе метода лечения. Смещения