ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37182
Скачиваний: 1832
500 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
при переломе зуба аксиса могут быть в виде угловой деформации, переднего или
заднего смещения или вертикальной дистракционной дислокации. Переднее или
заднее смещение зуба при переломе обычно устраняют при изменении положения
головы. Вертикальное дистракционное смещение, диастаз между фрагментами
зуба обусловливают выраженную нестабильность таких переломов. Частота
смещения зуба при переломах II типа колеблется от 24,5 до 56,2%. Средняя сте
пень смещения при переломах зуба была равной 5,8 мм, по данным C.R. Clark и
А.А. White, а величина угловой деформации — 13,3°. Эти показатели имеют боль
шое прогностическое значение. Так, смещение зуба аксиса при переломе на 6 мм и
более приводит к несращению перелома у 67% пострадавших. При смещении зуба
менее чем на 4 мм несращение отмечено в 10% случаев. При этом, кроме заднего
и переднего смещения, имеет значение наличие фрагментации на концах отломка
зуба, препятствующих репозиции. Возраст старше 50 лет, неадекватная иммоби
лизация верхнешейного отдела позвоночника, длительное скелетное вытяжение —
всё это существенно усугубляет неблагоприятные условия для развития репаратив-
ного остеогенеза. H.S. An не отмечает влияния возраста пострадавшего, наличия
сопутствующего неврологического дефицита или направления смещения зуба
аксиса на процесс заживления перелома.
Неврологические нарушения спинномозгового характера встречаются при
переломе зуба аксиса II типа у 5-10% пострадавших. Известно, что переломы зуба
аксиса II типа могут сочетаться с одновременным взрывным переломом атлан
та, переломом задней дуги атланта и травматическим спондилолистезом аксиса.
F. Signoret и соавт. выявили у трёх пациентов сочетанный перелом зуба с перело
мом верхнего суставного отростка аксиса и боковым смещением фрагментов.
Переломы зуба аксиса
III типа
возникают от флексионно-аксиального меха
низма насилия и локализуются у основания зуба в теле аксиса. Такие переломы
обычно имеют хорошо васкуляризованную широкую губчатую поверхность изло
ма. Смещение зуба аксиса предопределяется степенью дистракции и величиной
угловой деформации. Стабильность перелома зуба зависит от величины пер
воначального смещения. Смещение зуба аксиса, превышающее 5 мм, и угловая
деформация в 10° создают риск несращения перелома или замедленного сращения
в положении сохранившегося смещения. Частота сопутствующих повреждений
неврологических структур достигает 20%.
Переломы зуба аксиса чаще встречаются у мужчин. При таких переломах после
закрытого вправления и последующей внешней иммобилизации происходит сра
щение аксиса у 96% пациентов.
Клиническая картина
Клинические проявления переломов зуба аксиса варьируют в широких преде
лах: от лёгких болевых ощущений при движении головы до моментальной смерти
на месте происшествия. При переломах зуба без смещения или с незначительным
смещением клинические проявления могут быть в виде незначительных болевых
ощущений в верхних отделах шеи, усиливающихся при движении головы, быстро
исчезающих болей при глотании, ограничении движений головы, болях при широ
ком открывании рта. Лёгкая болезненность в области шеи и головы при движени
ях, чувство дискомфорта быстро проходят. Пациент, не испытывая боли, встаёт,
передвигается, осуществляет активные движения головой. Это кажущееся благо
получие крайне сомнительно и опасно. Неосторожный шаг, внезапный толчок,
минимальная дополнительная травма могут привести к вторичному смещению
сломанного зуба, дислокации атланта и внезапной компрессии спинного мозга
с соответствующими клиническими проявлениями, иногда в виде потери сознания
различной длительности.
При более значительном смещении зуба при переломе II типа могут прояв
ляться симптомы, связанные со сдавлением спинного и продолговатого мозга,
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 501
позвоночных артерий и с заинтересованностью ядер подъязычного и блуждающих
нервов, а также языкоглоточного и нёбного нервов и
chorda tympani.
В остром периоде воздействия на спинной мозг проявляются чаще всего
в виде тетрапареза, слабости и онемения в конечностях, расстройства чувстви
тельности, функций тазовых органов и нарушения дыхания. Наряду с этим выяв
ляют расстройства глотания, речи, затруднение при открывании рта, нарушение
вкуса. Проявления повреждений спинного мозга могут варьировать от нарушения
функций дыхательных движений до развития крестообразного паралича Белла.
Радикулопатия может проявляться как невралгия большого затылочного нерва или
включать нижние шейные корешки, возникает у 5-10% пациентов с переломами
зуба аксиса II и III типов.
Особое место в клинической картине переломов зубовидного отростка занима
ют поздние спинномозговые расстройства, пирамидная недостаточность. Причина
появления и прогрессирования поздних неврологических расстройств — сдав-
ление спинного мозга задней дугой атланта при продолжающейся дислокации
сломанного зубовидного отростка вследствие вторичных сдвигов его в результате
погрешностей в лечении или при отсутствии такового при неустановленном диа
гнозе. В качестве первопричины могут быть нарушения кровотока в позвоночных
артериях и недостаточность кровоснабжения продолговатого мозга.
Диагностика
Спондилорентгенография — обязательный метод обследования при подоз
рении на перелом зуба аксиса, подтверждающий наличие, характер, уровень
перелома, особенности и степень смещения сломанного зуба. Переломы зуба
аксиса могут быть диагностированы при стандартной рентгенографии в боковой
проекции и через открытый рот в 94% случаев. Подтверждает диагноз расшире
ние шейно-ларингеального промежутка (между задней стенкой гортани и крани-
овентральным углом тела позвонка С
3
), который в норме не должен превышать
4 мм. При диагностике у детей перелома зуба без смещения на уровне синхондроза
в теле аксиса могут возникать трудности, так как линия синхондроза в теле аксиса
обычно закрывается у ребёнка в возрасте 7 лет. Знание рентгеносемиотики анома
лий развития в верхних двух третях зубовидного отростка (аплазии, гипоплазии,
os odontoideum)
важно при дифференциальной диагностике. Трудно идентифи
цировать перелом зуба аксиса у пожилых людей при наличии остеопении. При
переломе зуба аксиса у основания без смещения линия перелома может проникать
в медиальное возвышение боковой массы; это осложняет идентификацию пере
лома при рентгенографии. Рентгенотомография, КТ, реконструирующее изобра
жение в сагиттальной и коронарной плоскостях позволяют в подобных случаях
выявить наличие перелома.
Лечение
Показания к госпитализации.
Госпитализации подлежат все пострадавшие
с подобной травмой.
Первая медицинская помощь.
На месте происшествия каждого пострадавше
го с подозрением на перелом зуба аксиса необходимо рассматривать как пациента
с наличием перелома. Его в экстренном порядке с внешней иммобилизацией шей
ного отдела позвоночника в нейтральном положении необходимо транспортиро
вать в специализированный центр неотложной помощи.
Консервативное и хирургическое лечение.
Переломы зуба аксиса I типа.
При отсутствии сопутствующего нестабильного повреждения атлантозатылочно-
го сочленения переломы зуба аксиса с успехом лечат консервативно с помощью
внешней иммобилизации краниоцервикального отдела в нейтральном положении
жёстким воротником. Наступление сращения перелома зуба контролируют функ
циональной рентгенографией в положении сгибания и разгибания. При наличии
посттравматической нестабильности, особенно с неустранённой дислокацией
502 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
в атлантозатылочном сочленении, обычно рекомендуют краниоцервикальный дор
сальный спондилодез. Если удаётся закрыто устранить дислокацию в атлантозаты
лочном сочленении, то с успехом может быть осуществлена краниоцервикальная
фиксация галоаппаратом в течение 10-12 нед. В последующем при необходимости
может быть продолжена внешняя иммобилизация краниоцервикальной жёсткой
повязкой ещё в течение 6-8 нед.
Переломы зуба аксиса И типа.
Считают, что все переломы зуба аксиса II типа неста
бильны. Успех лечения перелома зависит от соблюдения следующих принципиаль
ных положений: своевременного исчерпывающего диагноза, репозиции сломанного
зуба, надёжной иммобилизации в положении, достигнутом при репозиции, в течение
всего периода репаративного остеогенеза. При этом следует помнить, что при пере
ломах зуба II типа частота несращения колеблется от 4 до 36%. Среди травматологов
не существует единого отношения к выбору тактики и метода лечения данного типа
переломов зуба аксиса. Многие выбирают сначала консервативный метод лечения,
затем, если в течение 2-3 нед не удаётся репонировать перелом, удержать после
репозиции фрагменты сломанного зуба в заданном положении, уверенно стабили
зировать их, применяют хирургическое лечение. Некоторые травматологи первона
чально применяют хирургическое лечение, особенно в тех случаях, когда сломан
ный фрагмент зуба смещён более чем на 5 мм, а угловая деформация больше 10° или
когда в плоскости перелома концы фрагментов зуба имеют мелкие отломки. Одни
хирурги используют в виде первичного оперативного лечения дорсальный атлан-
тоаксиальный спондилодез, другие — трансартикулярный остеосинтез, третьи —
остеосинтез зуба аксиса одним или двумя винтами.
Консервативное лечение включает скелетное вытяжение, закрытую репозицию
сломанного зуба и последующую иммобилизацию в течение 10-12 нед в галоап-
парате. Скелетную тракцию необходимо проводить осторожно, чтобы не вызвать
вертикальное смещение, диастаз между фрагментами зуба. Максимально допус
тимое смещение зуба не должно превышать в обеих плоскостях 20%, что обеспе
чивает поверхностный контакт в 64% случаев. Положение репонированных фраг
ментов зуба в процессе их сращения контролируют рентгенологически. Признаки
консолидации перелома зуба после 6-8 нед иммобилизации в гало-аппарате опре
деляют функциональной рентгенографией в положении сгибания и разгибания.
В некоторых случаях необходимы томорентгенография и КТ.
Консервативное лечение переломов зуба аксиса II типа в галоаппарате приводит
к успешному восстановлению стабильности в травмированном сегменте у 66-70%
пациентов. В случаях, когда при консервативном лечении галоаппарат по ряду при
чин невозможно использовать, особенно у пожилых людей при переломах зуба без
смещения или после успешной закрытой репозиции, применяют краниоторакаль-
ный гипсовый корсет в течение 3-4 мес. При таком лечении вероятность получить
сращение перелома зуба меньше, чем при использовании галоаппарата.
При неэффективном консервативном лечении применяют задний атлантоак-
сиальный спондилодез по Brooks или Gallie с проволочной фиксацией, иногда -
спондилодез с субламинарными зажимами Halifax или (особенно в последние
годы) фигурным фиксатором-стяжкой из металла с памятью формы. При значи
тельном смещении зуба с выраженной нестабильностью некоторые травматологи
предпочитают первично использовать задний спондилодез позвонков С,-С
2
.
Задний атлантоаксиальный спондилодез приводит к сращению перелома зуба
аксиса у 96% пациентов. До 31% случаев осложнений возникло при использова
нии компрессионных зажимов Halifax. J.R. Chapman и Р.А. Anderson не рекоменду
ют использовать данную методику дорсальной фиксации позвонков С,-С
2
.
Перелому зуба аксиса примерно у 16% пострадавших сопутствует перелом
задней дуги атланта. В этих случаях, а также после ламинэктомии задней дуги
атланта, чтобы осуществить задний спондилодез позвонков С,-С
2
, необходимо
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 5 0 3
либо ждать консолидации сломанной дуги атланта, либо включать в спондило-
дез затылочную кость, что приведёт краниоцервикальный отдел позвоночника
к ещё большему обездвиживанию. В подобной ситуации с успехом применяют
трансартикулярную фиксацию винтами или дорсальный трансартикулярный
атлантоаксиальный спондилодез по Magerl. Трансартикулярная фиксация обеспе
чивает самую высокую стабилизацию позвонков С,-С
2
. После трансартикулярной
фиксации по данной методике в послеоперационном периоде обычно нет нужды
в дополнительной иммобилизации в галоаппарате, но для успешного выполнения
операции необходимо устранить дислокацию боковых масс позвонков С, и С
2
.
Неверно выбранное направление в ходе сверления и установки винта могут при
вести к повреждению позвоночной артерии, что может закончиться смертельным
исходом. Частота повреждения позвоночной артерии при трансартикулярном
атлантоаксиальном остеосинтезе колеблется от 4,1 до 8,2%. Повреждение позво
ночной артерии предопределяется изменчивостью её расположения и слишком
узким перешейком, через который проводят винт. Ко всему прочему позвоночная
артерия образует острый боковой изгиб сразу под верхней суставной фасеткой
аксиса приблизительно у 80% пациентов. Поэтому необходимы предоперацион
ная оценка топографической анатомии позвоночной артерии и рентгеноскопи
ческий или навигационный контроль прохождения винта при трансартикулярном
остеосинтезе. Трансартикулярная винтовая фиксация позвонков Cj-C
2
позволяет
получить сращение перелома зубовидного отростка у всех пациентов, тем не менее,
дорсальный спондилодез приводит к существенной потере движений в сагитталь
ной и фронтальной плоскостях в атлантоаксиальном сегменте. Именно поэтому
возникла необходимость разработать метод открытого вправления и внутренней
фиксации перелома зубовидного отростка.
Началом применения остеосинтеза сломанного зуба аксиса считают август
1978 г. Примерно в это время с успехом начинают использовать при переломе зуба
II типа метод винтовой фиксации Magerl, Bohler, Fujii и др. Внутренняя фиксация
фрагмента зуба канюлированными винтами была успешной у пациентов с перело
мами давностью меньше 3 нед с момента травмы. Преимущество надёжного остео
синтеза зуба винтами заключается в сохранении движений в атлантоаксиальном
сегменте и в отсутствии зависимости от сопутствующего перелома задней дуги
атланта. Успешное осуществление остеосинтеза зуба требует во время введения
винтов хорошей визуализации при рентгеноскопии в двух плоскостях на аппарате
с электронно-оптическим преобразователем и адекватной закрытой репозиции
при переднем доступе к телу аксиса. Для передней винтовой фиксации зуба его
перелом должен быть поперечным, вправимым и нераздробленным на концах
фрагментов. Небольшой зубовидный отросток, застарелый или несросшийся
перелом, выраженный остеопороз кости, сопутствующий разрыв поперечной
связки — всё это становится относительным противопоказанием к остеосинтезу
зуба. Наличие у пациента хронических заболеваний лёгких с увеличенным перед-
незадним диаметром грудной клетки с выраженным шейным кифозом создаёт
чрезвычайно сложные технические проблемы в момент введения винтов при осу
ществлении остеосинтеза зуба аксиса. Винтовая фиксация зубовидного отростка -
технически сложная процедура, требующая тщательного предоперационного пла
нирования и адекватного хирургического навыка. Один винт, используемый для
остеосинтеза зуба, создаёт достаточную неподвижность фрагментов, но фиксация
зуба двумя винтами надёжнее предотвращает ротационное смещение фрагмента.
При клиническом сравнении результатов остеосинтеза зуба аксиса с задним спон-
дилодезом позвонков С.-С
2
выявлено, что количество выздоровевших было при
мерно одинаковым, но при остеосинтезе зуба аксиса отмечено большее количество
осложнений. В литературе остеосинтез винтами зубовидного отростка утвердился
как надёжный метод лечения переломов зуба II типа.
504
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Переломы зуба аксиса III типа.
Консервативное лечение, предусматривающее
тракцию в галоаппарате с устранением смещения и угловой деформации зуба акси
са и иммобилизацию его в течение 12 нед, — метод выбора при переломах III типа.
Частота несращения вместе с количеством неправильно сросшихся переломов
составляет 13-15%. Нестабильные переломы зуба III типа имеют повышенный
риск несращения или сращения с неустранённым смещением. Консервативное
лечение переломов зуба с неустранённой дислокацией и угловой деформацией
заканчивается несращением у 22-40% пациентов. Пациенты с неустранённым
смещением зуба более 5 мм и угловой деформацией более 10° нуждаются в хирур
гической стабилизации в виде дорсального атлантоаксиального спондилодеза или
вентральной фиксации зуба и тел позвонков С
2
-С
3
дельтовидной металлической
пластиной по R. Streli.
Перелом кольца аксиса
Код по МКБ-10
S12.1. Перелом второго шейного позвонка.
Эпидемиология
По данным В. Effendi и соавт., переломы I типа выявлены у 65% пациентов,
II типа — у 28%, III типа — у 7%. Особенно часто такие переломы кольца акси
са встречают при автомобильной аварии, большей частью у мужчин. Возраст
пострадавших колеблется от 5 до 86 лет. Неврологический дефицит, связанный
с переломом кольца аксиса, отмечают относительно редко. Тяжёлые неврологичес
кие поражения в основном обусловлены сопутствующими повреждениями шейно
го отдела позвоночника и недостаточностью позвоночной артерии. Смертность
при переломах кольца аксиса обусловлена главным образом сочетанной тяжёлой
черепно-мозговой травмой, тяжёлой травмой грудной клетки, органов дыхания и
составляет 6,8%.
Классификация
В. Effendi и соавт. с дополнениями A.M. Levine и С.С. Edwards разделяют все
переломы на три типа (рис. 11-10).
Рис. 11-10.
Трёхстепенная классифика
ция переломов кольца аксиса Effendi в
модификации Levine.
а — I тип; б — II тип; в — ПА тип; г —
III тип.