Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ  5 0 5 

• I тип — билатеральный перелом межсуставной части дужки без смещения 

или со смещением менее 3 мм и без угловой деформации. Это повреждение 
стабильное, межпозвонковый диск С

2

-С

3

 не повреждён. Стабильность под­

тверждают функциональной рентгенографией в боковой проекции при произ­
вольных флексии и экстензии. Этот тип перелома аксиса нередко сочетается 
с другими переломами шейных позвонков, особенно с переломом задней дуги 

атланта, взрывным переломом атланта, переломом зуба и переломом боковых 

масс атланта. 

• Перелом II типа сопровождается смещением больше 3 мм и значительной 

угловой деформацией, иногда с сопутствующим компрессионным переломом 

краниовентрального угла тела позвонка С

3

 и возможным отрывом дорсока-

удальной части позвонка С

2

. Эти повреждения потенциально нестабильные. 

Levine и Edwards описали тип перелома ПА с небольшим смещением по линии 
перелома и значительной угловой деформацией. Передняя продольная связка 

остаётся неповреждённой, а задняя продольная связка и задняя часть диска 
С

2

-С

3

 полностью разорваны. Это повреждение отличается от перелома II типа 

наличием дистракционного смещения переднего фрагмента тела аксиса, кото­
рое может опасно увеличиваться при осуществлении осевой тракции. 

• Переломы III типа — нестабильные повреждения со значительным смещени­

ем и угловой деформацией, с одно- или двусторонним сцепившимся вывихом 

дугоотростчатых суставов С

2

-С

3

 и повреждением передней и задней продоль­

ных связок. Дислокация суставных фасеток вызвана гиперфлексией и пред­
шествует перелому кольца аксиса. При сцепившемся вывихе продолжающаяся 
гиперэкстензия и осевая нагрузка приводят к перелому кольца аксиса, при 

этом смещённое тело аксиса удерживается в положении флексии. Встречают 

неврологические осложнения, большей частью нетяжёлые из-за имеющегося 
расширения позвоночного канала. Особенно часто, до 33%, неврологические 

повреждения бывают при так называемых атипичных переломах палача, 
когда линия перелома проходит через заднюю поверхность тела позвонка 

с односторонним или двусторонним повреждением задней кортикальной 
пластинки. 

Этиология, механизм травмы 

F. Wood-Jones описал анатомию перелома аксиса у повешенных, у которых 

в момент казни узел петли располагался под нижней челюстью. У всех погибших 
были выявлены двусторонний перелом дужки аксиса и полное разрушение связок 
и диска между позвонками С

2

 и С

3

, что и вызвало поперечный разрыв спинного 

мозга и мгновенную смерть. Механизм травмы был обусловлен гиперэкстензией, 

сочетающейся с внезапной сильной дистракцией. На основании сходства рент­
генологической картины перелома аксиса у пострадавших после автоаварии, паде­
ния на голову, у ныряльщиков, повешенных R.S. Schneider и соавт. дали звучное 
название этому виду повреждения позвонка С

2

 — перелом палача. У повешенных 

гиперэкстензионный механизм насилия сочетался с выраженной дистракцией, 

у травматологических больных гиперэкстензия, а иногда и флексия сочетались 
с противоположным сжимающим осевым воздействием. Эта особенность механиз­

ма травмы объясняет различную частоту и тяжесть повреждения спинного мозга и 

обоснованность термина «травматический спондилолистез аксиса». 

При автомобильной аварии или падении на голову происходит удар по передней 

части головы, что вызывает экстензию шейного отдела позвоночника с сильным 

напряжением передних мягкотканных образований. Происходит большое давле­

ние на костные структуры дорсальной колонны, пока межсуставная часть дужки 

не сломается. Если экстензия продолжается, передняя продольная связка и диск 
рвутся от напряжения с отрывом части тела позвонка С

2

 или С

3

 или без такового. 

Продолжающаяся гиперэкстензия с осевой нагрузкой отделяет диск от тела поз-

506 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 

вонка С

3

 или (реже) С

2

 с разрушением задней продольной связки. Именно в этот 

момент может произойти повреждение спинного мозга. Сразу после перелома тело 

аксиса смещается вперёд по отношению к С

3

 на расстояние, зависящее от разруше­

ния передней продольной связки и диска. Это переднее смещение возможно из-за 

потери ограничения со стороны сломанной части дорсальной колонны. Переднее 

смещение тела аксиса увеличивает позвоночный канал и фораминальное отверс­

тие, эта «декомпрессия» бывает одной из причин небольшой частоты возникнове­

ния неврологического дефицита при отсутствии какой-либо дистракции. Перелом 

аксиса может произойти в любой его точке. 

Диагностика 

Травмы передних отделов головы, полученные при автомобильной аварии или 

падении на голову, при нырянии, вызвавшие вынужденное положение головы, 

анталгическую позицию в шейном отделе с припухлостью тканей и болезненнос­

тью в затылочной области, указывают на гиперэкстензионный механизм насилия 

с одновременным выраженным осевым воздействием на верхнешейный отдел поз­

воночника, приводящим, как известно, к перелому кольца аксиса. Полное клини­

ческое и неврологическое обследование проводят до рентгенологического иссле­

дования. При необходимости немедленной интубации предварительно нужно 

выполнить боковую рентгенографию, так как эндотрахеальная трубка в трахее 

не позволяет выявить нестабильность в травмированном позвоночном сегменте. 

Рентгенологическое исследование, включая рентгенографию в двух проекциях, 

должно установить сначала стабильность в повреждённом позвоночном сегменте. 

Боковую рентгенографию в положении сгибания и разгибания следует выполнять 

без анестезии при осторожной ручной тракции. Боковая рентгенография обычно 

идентифицирует перелом дорсальной дуги, признаки перелома аксиса: угловую 

деформацию, переднее смещение задних структур, признаки повреждения, отёка 

превертебральных тканей. КТ невральной дуги позвонка С

2

 показывает перелом 

межсуставной части дужки на одной стороне, характер и уровень повреждения — 

на другой (как следствие вращательного механизма насилия). Асимметричные 

повреждения невральной дуги отмечены у 18% пациентов с переломами кольца 

аксиса. Реконструированная КТ позволяет идентифицировать смещение сустав­

ных фасеток, определить ширину линии перелома, величину угловой деформации, 

кифоза в градусах, смещение в миллиметрах. 

Лечение 

Показания к госпитализации.

 Госпитализация показана всем пациентом 

с подобной травмой. 

Консервативное лечение.

 Лечение травматического спондилолистеза поз­

вонка С

2

, в зависимости от типа перелома, зависит прежде всего от стабильности 

повреждения, величины дислокации и деформации травмированных структур 

кольца аксиса. 

Переломы кольца I типа с успехом лечат консервативно иммобилизацией кра-

ниоцервикального отдела в нейтральном положении гипсовым или ортопедичес­

ким воротником или галоаппаратом в течение 3 мес и более. 

Более тяжёлые повреждения кольца аксиса (И тип) лечат 3-недельной времен­

ной тракцией посредством скелетного вытяжения за кости свода черепа с после­

дующей иммобилизацией в галоаппарате в течение 12-14 нед. В последние годы 

многие травматологи сразу начинают лечение с наложения галоаппарата или после 

тракции на скелетном вытяжении в течение 8 дней продолжают иммобилизацию 

в галоаппарате до появления признаков сращения; в итоге успешное заживление 

отмечено у 94,5% пациентов. Несращение обнаружено у тех пациентов, у кото­

рых неисправленная угловая деформация превышала 11°. При флексионно-дис-

тракционном повреждении НА типа со значительной угловой деформацией и чрез­

мерным расширением сзади межтелового промежутка С

2

-С

3

 и неповреждённой 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 507 

передней продольной связкой не следует осуществлять тракцию, чтобы не вызвать 

повреждения спинного мозга. В этих случаях необходимо осторожное экстензи-
онное вытяжение с одновременным осевым сжатием при фиксации в галоаппара-

те. Если при подобных повреждениях фибротизация травмированного диска не 
предотвращает нестабильность в позвоночном сегменте, необходим вентральный 
межтеловой С

2

-С

3

 корпородез коронарным моносегментарным фиксатором. 

Хирургическое лечение.

 При повреждениях III типа показано оперативное 

лечение. При травматическом спондилолистезе аксиса с односторонним или 
двусторонним сцепившимся вывихом позвонка С

2

, особенно когда перелом меж­

суставной части дужки асимметричен, закрытая репозиция обычно невозможна. 
Необходимы открытое дорсальное вправление сцепившегося вывиха позвонка С

2 

и стабилизация травмированного сегмента. Открытое вправление вывиха многие 
хирурги завершают дорсальным спондилодезом позвонков С,-С

3

 с последующей 

иммобилизацией гало-аппаратом. 

В последние годы в подобной ситуации всё чаще осуществляют дорсальную 

фиксацию позвонков С

2

-С

3

 металлическими пластинами, закреплёнными педи-

кулярными винтами к С

2

 и боковым массам С

3

. Задняя фиксация пластинами 

позвонков С

2

-С

3

 освобождает атлантоаксиальное сочленение от стабилизации и 

необходимости последующей фиксации галоаппаратом. В. Effendi и соавт. впол­
не резонно считают, что после открытого вправления дугоотростчатого сустава 
С

2

-С

3

, если нет перелома суставных фасеток с их дислокацией, травматический 

спондилолистез аксиса приобретает характер повреждения II типа, т.е. нет необ­
ходимости во внутренней дорсальной фиксации. Нестабильность при данном типе 
перелома после вправления вывиха обусловлена разрывом диска С

2

-С

3

, разрывом 

передней и задней продольных связок и передней дислокацией тела аксиса, то 

есть разрушением передней и средней колонн позвоночного сегмента. Поэтому 
в такой ситуации показан вентральный межтеловой спондилодез позвонков С

2

-С

3

. 

Костный блок Cj-C

2

 надёжно предотвращает рецидив деформации аксиса и не 

ограничивает функции в атлантоаксиальном сочленении. 

Хирургическое лечение повреждений 

верхнешейного отдела позвоночника 

Показания к экстренному оперативному лечению возникают не часто. Пациенты 

с грубой неврологической симптоматикой, обычно необратимой, как правило, не 

требуют неотложного оперативного лечения, исключая те случаи, когда диагнос­
тирована неустраняемая дислокация фрагментов позвонка, компримирующих 
содержимое позвоночного канала. Показания к экстренной или ранней операции 
возникают в тех случаях, когда продолжают манифестировать проявления невро­

логического поражения ниже уровня травмы: при неполном неврологическом пов­

реждении с признаками прогрессирования неврологической симптоматики или 

при неполном неврологическом нарушении с неустраняемой стойкой компрессией 
спинного мозга, корешков при невправимом одно- или двустороннем вывихе, дис­

лоцированных фрагментах позвонка. 

Хирургическое лечение, проводимое в плановом порядке в ранние сроки после 

травмы, показано пациентам, у которых консервативными методами не удаёт­
ся восстановить анатомические взаимоотношения в повреждённом сегменте. 

Своевременное хирургическое лечение в ранние сроки после травмы оказывается 

менее травматичным и более эффективным, чем при оперативном лечении заста­

релых повреждений. 

При предоперационном планировании прежде всего должны быть обоснованы 

показания к выбору хирургического лечения с учётом всех данных обследования 
пациента. В процессе предоперационного планирования определяют оптималь-

508 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 

ный метод оперативного лечения, условия анестезиологического обеспечения, 

уточняют положение и фиксацию головы на операционном столе в зависимости от 

хирургического доступа. Учитывают особенности обязательного рентгенологичес­

кого контроля при проведении винта при трансартикулярном атлантоаксиальном 

остеосинтезе или при остеосинтезе зуба аксиса. Определяют методику интраопе-

рационного мониторинга неврологического статуса (соматосенсорные вызванные 

потенциалы или тест с пробуждением). Определяют вид внешней иммобилизации 

краниоцервикального отдела после операции. 

ОКЦИПИТОАКСИАЛЬНЫЙ СП0НДИЛ0ДЕЗ 

Эндотрахеальный наркоз.

 Положение пациента — на животе. Голову в поло­

жении сгибания фиксируют посредством скелетного вытяжения за кости свода 

черепа грузом массой 2 кг. При этом областью лба голова упирается в специальный 

пелот, прикреплённый в заданном положении к операционному столу. 

Проводят срединный линейный разрез от затылочного бугра до остистых 

отростков позвонков С.,-С

4

. Строго по средней линии послойно рассекают мяг­

кие ткани. Субпериостально скелетируют затылочную кость от большого бугра 

до заднего края большого затылочного отверстия. Осторожно, чтобы не повре­

дить позвоночные артерии, не отклоняясь кнаружи от средней линии более 

чем на 1,5 см, субпериостально скелетируют заднюю дугу атланта, остистые 

отростки и дужки аксиса. С обеих сторон от затылочного гребня на 1,5-2 см 

выше заднего края большого затылочного отверстия скоростной фрезой диа­

метром 2 мм перфорируют наружную компактную пластинку затылочной кости. 

Сформированные отверстия в затылочной кости соединяют между собой в виде 

внутрикостного канала. 

В образованный в толще затылочной кости канал проводят специальную прово­

локу марки МЯ11Х19Т диаметром 0,5 мм. Вторую проволочную петлю проводят 

субламинарно через заднюю дугу атланта. Третью фиксирующую проволоку про­

водят у каудального края основания остистого отростка аксиса. 

Из гребня крыла подвздошной кости субпериостально резецируют два компакт-

но-спонгиозных трансплантата, по форме и размерам соответствующие окци-

питоаксиальному переходу от бугра затылочной кости до нижней границы С

2

. 

В трансплантатах для прохождения фиксирующих проволок формируют фрезой 

три отверстия на уровне закреплённой проволоки в затылочной кости, дуге атлан­

та и остистом отростке аксиса. 

Обнажённую затылочную кость, заднюю дугу атланта, остистый отросток и 

дужки позвонка С

2

 осторожно декортицируют до «кровавой росы» с помощью 

фрезы и тонкого остеотома. На подготовленное таким образом костное ложе укла­

дывают компактно-спонгиозные аутотрансплантаты с обеих сторон от средней 

линии и прочно фиксируют к затылочной кости и дорсальным отделам атланта и 

аксиса петлеобразными проволочными швами в нейтральной позиции краниоцер­

викального отдела (рис.

 11-11). 

После операции краниоцервикальный отдел фиксируют в течение 12 нед гало-

аппаратом или краниоторакальным гипсовым корсетом, затем — жёстким ворот­

ником до образования костного блока. 

Завершающему этапу дорсального окципитоаксиального спондилодеза обяза­

тельно должны предшествовать вправление неустранённого подвывиха в атланто-

затылочном или атлантоаксиальном сочленении и репозиция фрагмента позвонка. 

В ранние сроки после травмы удаётся устранить имеющиеся дислокации. Сам 

процесс открытой репозиции и завершающих этапов спондилодеза требует мони­

торинга соматосенсорных вызванных потенциалов. 

У детей для заднего шейно-затылочного спондилодеза в качестве костно­

пластического материала используют ауторёбра. Коррекция посттравматической 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

 509 

Рис. 11-11.

 Окципитоаксиальный спондилодез. 

деформации при данном виде спондилодеза у детей продолжается перед операци­

ей, во время операции и в последующем, при иммобилизации краниоцервикаль-

ного отдела галоаппаратом. 

В последние годы всё чаще в сочетании с костной пластикой или без неё для 

окципитоспондилодеза используют различные металлические конструкции: из 

металла с памятью формы, проволочные с протакрилом. Так, H.R. Meyer при 

осуществлении окципитоспондилодеза дополнительно к проволочной фиксации 

компактно-спонгиозных аутотрансплантатов использовал металлические пласти­

ны, закрепляемые кортикальными винтами. Пластины, изогнутые в соответствии 

с установленной позицией «голова-шея», привинчивают к затылочной кости и 

боковым массам позвонков С

3

 и С

4

 кортикальными винтами. Затем осуществляют 

внешнюю иммобилизацию галоаппаратом в течение 3 мес (рис. 11-12). 

Для шейно-затылочной фиксации применяют различные конструкции: булавку 

(Steinmann), титановые пруты (Grooved), гладкие стальные стержни (прямоуголь­

ник Hartshill, петлю Rausford), титановую рамку (титановые конструкции Codman, 

Raudolph) или стержни-винты. 

Окципитоспондилодез фиксаторами с термомеханической памятью предло­

жили И.К. Раткин, А.А. Луцик и В.В. Казанцев (А.с. SU - № 16554775-А1). 

Фиксаторы для заднего окципитоспондилодеза изготавливают в виде пластины, 

Рис. 11-12.

 Шейно-затылочные пластины.