Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

510 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 

Рис. 11-13.

 Фиксатор для окци-

питоцервикального спондилодеза 
из металла с памятью формы по 
И.К. Раткину и соавт. 

дугообразно изогнутой в средней части и снабжён­

ной фиксирующими элементами (рис. 11-13). 

Фиксатор изготавливают из никелида титана 

с температурными интервалами восстановления 

формы от 10 до 25 °С. Фиксатор подбирают инди­

видуально для пациента с учётом кривизны крани-

овертебрального перехода и расстояния от чешуи 

затылочной кости до остистого отростка аксиса. 

В положении пациента на левом боку скелетируют 

чешую затылочной кости, заднюю дугу атланта и 

аксиса. В чешуе затылочной кости высверливают 

фрезой два отверстия. Затем скобу, избранную для 

остеосинтеза, либо помещают в лоток с холодной 

жидкостью, либо орошают хлорэтилом в течение 

5-10 с. При температуре ниже 10 °С разгибают 

ножки краниального конца пластины и бранши 

вилки захвата на её каудальном конце. Скобу пере­

носят в операционную рану так, чтобы ножки её 

краниального конца вошли в отверстия чешуи заты­

лочной кости, а бранши вилки обхватили остистый 

отросток аксиса. Скобу удерживают в заданном 

положении в течение 20-30 с. За это время она при 

контактном нагревании до 37 °С стремится принять 

первоначальную форму, за счёт чего обеспечивает 

прочную фиксацию указанных костных структур. 

При этом остроконечный выступ вилки внедряется 

сверху в основание остистого отростка аксиса, что 

исключает смещение скобы с отростка при разгиба­

нии в данном сегменте. 

Окципитоспондилодез проволокой с протакрилом по А.А. Луцику.

 В скеле-

тированной чешуе затылочной кости как можно ниже высверливают два отверстия 

по сторонам от средней линии на одном уровне на расстоянии 25-30 мм друг от 

друга. Через эти отверстия под затылочным гребнем проводят двойную проволоку, 

один конец которой фиксируют за дугу аксиса. Оба конца проволоки связывают 

между собой, образованную конструкцию вместе с остистым отростком аксиса 

замуровывают полужидким протакрилом, который моделируют таким образом, 

чтобы широким основанием он создавал опору для чешуи затылочной кости. 

Протакрил после застывания образует прочную конструкцию, надёжно фикси­

рующую в заданном положении стабилизируемый краниоцервикальный отдел. 

Операция обеспечивает жёсткую стабилизацию шейно-затылочного отдела и не 

требует дополнительной внешней иммобилизации. 

ЗАДНИЙ АТЛАНТОАКСИАЛЬНЫЙ СП0НДИЛ0ДЕЗ 

Операция Brooks 

Эндотрахеальный наркоз.

 Положение на операционном столе — на животе. 

Скелетное вытяжение за кости свода черепа в положении сгибания. 

Проводят срединный линейный разрез от затылка до позвонка С

3

. 

Субпериостально скелетируют заднюю дугу атланта на 1,5 см кнаружи от средней 

линии в обе стороны у взрослых и на 1 см — у детей, чтобы избежать повреждения 

позвоночных артерий. Скелетируют остистый отросток и дужку позвонка С

2

. Если 

необходимо, при тракции на скелетном вытяжении осуществляют открытую репо­

зицию дислоцированных фрагментов сломанного позвонка, устраняют подвывих 

в атлантоаксиальном сочленении. Круглой иглой субпериостально на 1 см кнару-

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

  5 1 1 

Рис. 11-14.

 Атлантоаксиальный спондилодез по Brooks. 

жи от средней линии под заднюю дугу атланта и полудужку аксиса с обеих сторон 
от остистого отростка проводят прочную нить, с помощью которой в положении 
натяжения осторожно субпериостально протягивают проволоку. С обнажённой 

дорсальной поверхности дуги атланта, остистого отростка и полудужек аксиса 
снимают компактную кость. Из гребня крыла подвздошной кости выкраивают 
два компактно-спонгиозных трансплантата прямоугольной формы в соответствии 

с междужковым атлантоаксиальным промежутком размером приблизительно 2x4 
см. Трансплантаты, обращенные компактной поверхностью дорсально, уклады­
вают в междужковое пространство между атлантом и аксисом справа и слева от 
остистого отростка аксиса. Предварительно проведённые субпериостально через 

заднюю дугу атланта и дужки аксиса проволоки натягивают, сближая дуги атланта 

и аксиса и сдавливая помещённые между ними трансплантаты, объединяя тем 
самым в единое целое атлант, аксис и трансплантаты. В таком положении концы 
проволочных швов на дорсальной поверхности трансплантатов скручиванием 
прочно фиксируют между собой. Показана иммобилизация краниоторакальным 
гипсовым корсетом или галоаппаратом в течение 3 мес. Затем используют жёсткий 
воротник до образования дорсального костного блока (рис. 11-14). 

Задний атлантоаксиальный спондилодез по Gallie 

Методика отличается от вышеописанной методики Brooks тем, что каудальный 

конец фиксирующей проволоки закрепляют за основание массивного остисто­
го отростка позвонка С

2

, а не субпериостально за дужку аксиса. Выкраивают из 

гребня крыла подвздошной кости один компактно-спонгиозный трансплантат 
прямоугольной формы. В нижней его части делают седлообразный вырез для 
опоры на верхнюю поверхность основания остистого отростка позвонка С

2

. Метод 

дорсального спондилодеза по Gallie достаточно надёжно стабилизирует атланто-
аксиальное сочленение, избавляя от необходимости вхождения в субламинарное 

пространство аксиса при проведении фиксирующей проволоки. Вместе с тем мето­

дика Brooks обеспечивает лучшую ротационную стабильность, чем методика Gallie 

(рис. 11-15). 

Рис. 11-15.

 Дорсальный атлантоаксиальный спондилодез по Gallie. 

512 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 

Задний трансартикулярный атлантоаксиальный спондилодез по Magerl 

Методика обеспечивает более жёсткую фиксацию блокируемых сегментов и 

более высокую частоту образования костного блока, чем после обычного дор­

сального спондилодеза с проволочной фиксацией трансплантатов. В то же время 

существует потенциальный риск повреждения позвоночной артерии, что может 

завершиться смертельным исходом. 

Частота повреждения позвоночной артерии колеблется от 4,1 до 8,2%. 

Повреждение позвоночной артерии возможно не только из-за того, что винт про­

ходит очень близко к ней, но и из-за того, что расположение позвоночной артерии 

анатомически изменчиво, перешеек, через который проводят винт, иногда слиш­

ком узкий. Позвоночная артерия делает острый боковой изгиб сразу под верхней 

суставной фасеткой аксиса приблизительно у 80% пациентов. Чрессуставной винт 

должен быть проведён через перешеек, то есть выше и кзади или заднемедиальнее 

точки изгиба позвоночной артерии. Если эта точка изгиба расположена слишком 

медиально, слишком кзади и высоко, а перешеек аксиса сужен, то это состояние 

обозначают как высокое расположение позвоночной артерии. Особенности ана­

томии перешейка аксиса оценивают до операции с использованием реконструк­

тивной КТ. Если в результате выявляют слишком узкий перешеек, многие хирурги 

советуют отказаться от винтовой фиксации. 

Техника операции состоит в следующем. Эндотрахеальный наркоз. Положение 

на операционном столе — на животе. Скелетное вытяжение за кости свода чере­

па. Голова фиксирована в положении лёгкой флексии. Непременное условие для 

осуществления трансартикулярной винтовой фиксации — полное устранение пост­

травматической дислокации в атлантоаксиальном сочленении. 

Проводят продольный разрез по средней линии от затылка до остистого отростка 

позвонка С

7

. Субпериостально обнажают заднюю дугу атланта в стороны от сред­

ней линии на 1,5 см, боковые поверхности остистых отростков и дужки аксиса — 

до наружного края фасетки сочленений позвонков Cj-C

2

. До этого следует опреде­

лить местоположение большого затылочного нерва, уходящего дорсально от соч­

ленения. Нерв и сопровождающее его венозное сплетение отводят в краниальном 

направлении. Капсулу над сочленением иссекают. Из сочленения с помощью свер­

ла и костных кусачек удаляют хрящ. Идентифицируют каудальный край дужки и 

медиальную сторону сочленения С^-С^. Из каудального края дужки С2 кусачками 

удаляют маленький кусочек для установки сверла дрели. Ориентируясь на меди­

альную и боковую стороны сочленения Cj-C^ сверло (проволочный проводник 

диаметром 2 мм) вводят в сагиттальной плоскости снизу вверх под углом 25° и 

медиально под углом 25° через нижнюю суставную фасетку и далее — по заднему 

краю верхнего суставного отростка в боковую массу атланта. Безопаснее оши­

биться в медиальном направлении, чтобы не повредить позвоночную артерию. 

Спинной мозг медиально защищен, так как сочленение С,-С

2

 лежит в вентральной 

части позвоночного канала. Когда сверло идентифицируется внутри сочленения 

Ц-С^ его медленно продвигают вперёд в боковую массу С

г

 Положение кончика 

сверла постоянно контролируют рентгеноскопически. Затем вводят винт диамет­

ром 3,5 мм. Если при попытке введения первого винта произошло повреждение 

позвоночной артерии, от этого метода следует отказаться. Трансартикулярную 

винтовую атлантоаксиальную фиксацию нередко завершают костной аутопласти­

кой, дорсальным спондилодезом по Gallie. После операции в заданном положении 

краниоцервикальный отдел фиксируют жёстким воротником в течение 12 нед 

(рис. 11-16). 

ПЕРЕДНИЙ 0СТЕ0СИНТЕЗ ЗУБА АКСИСА ВИНТОМ 

Передний остеосинтез зуба аксиса винтом после репозиции обеспечивает ста­

бильную его фиксацию, не ограничивая при этом движений в атлантоаксиальном 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ 51 3 

Рис. 11-16. Трансартикулярный атлантоаксиальный спондилодез по Magerl. 

сочленении. Для передней винтовой фиксации зуба перелом должен быть отно­
сительно поперечным, нераздробленным и вправимым. Этот метод в литературе 
утвердился как надёжный способ лечения переломов зубовидного отростка аксиса. 
Однако существуют противоречия в отборе больных для оперативного лечения: 
следует использовать этот метод при несросшихся переломах, ложных суставах, 
нестабильных переломах, сопровождающихся разрывом поперечной связки, и 

использовать один или два винта при остеосинтезе зуба. Если перед операцией на 

скелетном вытяжении не удаётся устранить смещение фрагментов зуба или удер­
жать их после вправления, во время операции их необходимо репонировать до 
осуществления остеосинтеза. 

Техника операции состоит в следующем. Эндотрахеальный наркоз. Скелетное 

вытяжение за кости свода черепа. Положение на операционном столе — на спине. 
Под грудной отдел позвоночника укладывают валик шириной 12-14 см, высотой 

10 см. Ретрофарингеальный переднемедиальный оперативный доступ. При лево­

стороннем доступе голова отклонена вправо, кзади, а подбородок отведён кпереди. 
При правостороннем доступе голову отклоняют влево. 

Проводят линейный кожный разрез по передневнутреннему краю кивательной 

мышцы от мочки уха книзу до уровня Сб. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, 
подкожную мышцу. Обнажают претрахеальную фасцию. На 3-4 мм кпереди от 

пульсирующей сонной артерии рассекают претрахеальную фасцию, вскрывают 
и тупо расслаивают претрахеальное клетчаточное пространство до превертеб-

ральной фасции и передней продольной связки. Срединные образования шеи 

отводят медиально, а сонные артерии вместе с кивательной мышцей — кнаружи. 
Превертебральную фасцию и переднюю продольную связку рассекают по сред­
ней линии над телом аксиса. Если необходима открытая репозиция зубовидного 
отростка, рассечение превертебральной фасции и передней продольной связки 
продолжают краниально, выделяя зуб и участок перелома. Если перелом зуба 
вправлен, после выделения вентральной поверхности тела аксиса определяют 
межпозвонковый диск С

2

-С

3

, обнажают в средней части передненижний край тела 

аксиса. При этом от нижней границы тела частично отслаивают верхнепередний 

край фиброзного кольца диска С

2

~С

3

, в переднекаудальную часть тела аксиса по 

средней линии вводят спицу-проводник Киршнера диаметром 1,5-2 мм. 

Проволоку продвигают в теле позвонка вверх и кзади в сагиттальной плоскости 

под рентгеноскопическим контролем в двух проекциях. Проволоку проводят до 
вершины зубовидного отростка сзади с вхождением в кортикальный слой верхуш­
ки зуба. Проволока может быть удалена, если использована как проводник для 
неканюлированного винта. Проведение канюлированного винта требует тщатель­

ного рентгенологического контроля, поскольку в момент его введения возможно 

закручивание проволоки вокруг винта. Такое осложнение может разрушить зубо­

видный отросток и исключить возможность его полноценного остеосинтеза. 

514 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 

Рис. 11-17.

 Передний остео-

синтез зуба аксиса винтом. 

При остеосинтезе зубовидного отростка двумя винтами проволоку-провод­

ник диаметром 1,5 мм, начиная кнаружи на 2-3 мм от средней линии, сразу под 

каудальнопередним краем тела позвонка С

2

 направляют краниально и параллель­

но продольной оси до вхождения в краниальную вершину зуба сзади. Затем точно 

так же параллельно проводят вторую проволоку Киршнера. После проведения 

проволок Киршнера по их ходу вводят винты (рис. 11-17). 

Для компрессионного остеосинтеза перелома зуба аксиса необходимо использо­

вание специального винта для губчатой кости с частичной нарезкой или просвер­

ливанием через ближайшую кортикальную кость. При косых переломах, проходя­

щих от заднего краниального края зуба до его переднего каудального края, нужна 

опорная пластина для предотвращения сдвига в месте перелома. Её фиксируют 

в углублении на передней поверхности аксиса, куда вдавливают каудальный конец 

переднего фрагмента зубовидного отростка, что предотвращает его смещение. 

При несращении перелома, ложном суставе зуба (признанных, по мнению мно­

гих хирургов, противопоказанием к его остеосинтезу) Р.К. Montesano, используя 

специально изогнутую кпереди кюретку, производит кюретаж передней части 

линии перелома зубовидного отростка, при необходимости заполняя образовав­

шийся дефект губчатой костью, взятой из тела позвонка С

3

, затем вышеописанным 

способом осуществляет остеосинтез зуба винтом или винтами. Обязательна конт­

рольная рентгенография в двух проекциях. Показана внешняя иммобилизация в 

нейтральном положении шейного отдела позвоночника жёстким воротником или 

шейно-грудным корсетом в течение 6-12 нед. 

Остеосинтез зубовидного отростка винтами находит довольно широкое при­

менение при лечении переломов II и (реже) III типов, особенно у пациентов 

с сочетанной травмой, когда ранняя стабилизация травмированного позвонка чрез­

вычайно важна. Вместе с тем необходим тщательный отбор больных для хирурги­

ческого лечения. У пожилых пациентов с остеопорозом могут возникнуть неразре­

шимые проблемы при попытке осуществить стабильный остеосинтез зуба аксиса и 

создать условия для полноценного развития репаративного остеогенеза. 

ПЕРЕДНИЙ МЕЖТЕЛОВОЙ СПОНДИЛОДЕЗ  С - С . С ЭНДОФИКСАЦИЕЙ КОРОНАРНЫМ 

ФИКСАТОРОМ НОВОСИБИРСКОГО НИИТО 

Чаще такой спондилодез осуществляют при посттравматическом листезе аксиса 

III типа (классификация Levine и Edwards), вторым этапом после открытого дор-