ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37178
Скачиваний: 1832
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
515
сального вправления сцепившегося вывиха позвонка С
2
, а также по поводу сегмен
тарной нестабильности и ложного сустава, развившихся после перелома палача.
Техника операции состоит в следующем. Эндотрахеальный наркоз. Положе
ние — на спине. Скелетное вытяжение за кости свода черепа. Стандартный ретро-
фарингиальный доступ слева или справа. Открывают переднюю поверхность тел
позвонков С
2
и С
3
. При травматическом листезе аксиса III типа, когда разорваны
передняя и задняя продольные связки, а тело позвонка С
2
смещено кпереди, обра
зуя ступенеобразную деформацию над краниальным отделом тела С
3
, локализация
повреждённого межтелового промежутка не представляет особой трудности.
Над повреждённым диском С
2
-С
3
Н-образно рассекают переднюю продольную
связку, переднюю часть фиброзного кольца и отслаивают в виде лоскутов в сторо
ны. Резецируют повреждённый диск, осторожно, не иссекая заднюю продольную
связку, удаляют дислоцированные в позвоночный канал части разорванного диска
вместе (при их наличии) с небольшими костными фрагментами смежных тел
позвонков С
2
-С
г
Острым остеотомом с замыкательных пластинок каудальной С
2
и краниальной С
3
удаляют гиалиновый хрящ до кровоточащей субхондральной
зоны. В положении умеренной экстензии и лёгкой осевой тракции, устраняя вент
ральную дислокацию тела аксиса, в межтеловой промежуток плотно вводят коро
нарный эндофиксатор конструкции Новосибирского НИИТО. Центральная полая
часть фиксатора выполнена компактно-спонгиозным аутотрансплантатом из греб
ня крыла подвздошной кости. После прекращения осевой тракции эндофиксатор
прочно заклинивают в межтеловом промежутке, фиксируя позвоночный сегмент
в заданном положении физиологического лордоза (рис. 11-18,11-19).
Рис. 11-18.
Травматический спондилолистез аксиса, III тип перелома по Effendi. Спондило-
рентгенограммы в боковой проекции до операции и после редукции и межтелового спондилодеза
С
2
-С
3
с эндофиксацией коронарным фиксатором Новосибирского НИИТО.
516 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Рис. 11-19.
Травматический спондилолистез аксиса, III тип перелома по Effendi. Спондило-
рентгенограммы в боковой проекции до операции и после редукции и межтелового спондилодеза
С
2
-С
3
с эндофиксацией имплантатом из пористого никелида титана.
Обязательна контрольная рентгенография в двух проекциях. Отслоённые
лоскуты фиброзного кольца, передней продольной связки сближают, закрывая
вентральную поверхность межтелового промежутка, и фиксируют швом. После
операции показана внешняя иммобилизация в нейтральном положении в гало-
аппарате или краниоцервикальном корсете не менее 12 нед.
ПЕРЕДНИЙ СП0НДИЛ0ДЕЗ С-С -СЕГМЕНТА С ЭНДОФИКСАЦИЕЙ
МЕТАЛЛИЧЕСКОЙ ПЛАСТИНОЙ
После резекции повреждённого диска и удаления гиалинового хряща вместе
с субхондральной зоной тел выше- и нижележащих позвонков С
2
и С
3
в межте-
ловой промежуток при лёгкой тракции вбивают импактором соответствующих
размеров трикортикальный аутотрансплантат из гребня подвздошной кости. На
вентральную поверхность тел позвонков С
2
и С
3
по средней линии накладывают
специальную пластину АО, Н-пластину Synthes или титановую пустотелую плас
тину Morscher. Во всех случаях пластина должна плотно прилегать к вентральной
поверхности тел фиксируемых позвонков, для чего на передней поверхности
позвонков зоны спондилодеза удаляют остеофиты. Пластину располагают таким
образом, чтобы центральное отверстие в ней находилось над трансплантатом.
Во всех случаях пластина должна иметь такую форму и располагаться так, чтобы
позвоночный сегмент был фиксирован в положении физиологического лордоза.
Для этого проксимальный винт вводят под углом 10-12°, а нижний винт — пер
пендикулярно к вертикальной оси вентральной колонны. При использовании
пластины Morscher два краниальных отверстия направлены под углом 12° кверху.
Длина винта не должна превышать 14 мм, чтобы избежать пересечения второго
кортикального слоя тела позвонка. Винты предпочтительнее цельные, а не пер
форированные. Отверстия для винтов просверливают вручную, используя провод
ник сверла во избежание внедрения в позвоночный канал. Meyer рекомендует в
первую очередь закрепить пластину винтом к трансплантату. Очень важно, чтобы
трансплантат не был смещён к задней части ложа и не вызвал тем самым передней
эпидуральной компрессии. Перед ушиванием послеоперационной раны проводят
контрольную рентгенографию. После операции шейный отдел позвоночника фик
сируют жёстким ортезом в течение 3-5 мес.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 5 1 7
Травма нижнего шейного отдела позвоночника:
диагностика, классификация, лечение
код по МКБ-Ю
Травмы шеи (S10-S19).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Повреждения С
3
-С
7
-позвонков составляют около 80% всех травм шейного
отдела позвоночника. При этом особенно часто происходит повреждение наибо
лее подвижных сегментов С
4
-С
5
и С
5
-С
6
. Дорожно-транспортные происшествия
(38-60%), спортивный травматизм, прыжки в воду при нырянии (11-12%),
падение с высоты (26-28%) — наиболее частые причины таких травм. Их чаще
встречают у молодых мужчин и примерно с одинаковой частотой у пожилых
мужчин и женщин. В настоящее время переломы шейного отдела составляют
приблизительно 20-30% всех переломов позвоночника, из них 10-30% сопровож
даются повреждением спинного мозга. По данным травматологической клиники
университетского госпиталя в Ницце (Франция), у 63% пациентов с травмой ниж
него шейного отдела позвоночника отмечены неврологические нарушения: у 40%
пострадавших был повреждён спинной мозг, у 60% задеты спинномозговые кореш
ки. Исследования P.R. Meyer показывают, что у наблюдаемых в спинальном центре
2294 пациентов с травмой шейного отдела позвоночника неврологические ослож
нения отмечены у 68% пострадавших: полное повреждение — у 27%, неполное —
у 41%. Следует иметь в виду, что у каждого четвёртого пострадавшего повреж
дение шейного отдела позвоночника сочетается с черепно-мозговой травмой, а
у 50% пациентов выявляют повреждения более чем на одном уровне.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Особенности анатомии шейного подаксиального отдела позвоночника, в част
ности строение и расположение фасеток дугоотростчатых суставов, предопределя
ют достаточно большую амплитуду движений в четырёх направлениях: флексии,
экстензии, ротации и боковой флексии. Внезапное одностороннее или комбини
рованное воздействие большой силовой нагрузки приводит к чрезмерному дви
жению за границы допустимого в позвоночном сегменте, вызывая в соответствии
с механизмом и величиной насилия определённые повреждения.
ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕЙНОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Догоспитальный этап
При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника лечебная так
тика такая же, как и при установленном виде травмы. Поражение невральной и
кардиореспираторной функций требует немедленного мониторинга. Помощь на
месте происшествия должна быть направлена на профилактику дополнительных
повреждений позвоночника.
Шейный отдел позвоночника в нейтральном положении жёстко фиксируют
шиной типа ЦИТО, Filadelphia или воротником Шанца. Если у пострадавшего в
анамнезе есть указание на фиксированную деформацию позвоночника, анкило-
зирующий спондилоартрит, не следует в этой ситуации исправлять деформацию,
придавая шейному отделу нейтральное положение, из-за возможности усугубить
имеющееся повреждение травмированного позвоночного сегмента. После осу
ществления внешней иммобилизации шейного отдела пострадавшего необходимо
срочно в положении лёжа или полусидя транспортировать в специализирован
ный центр неотложной помощи для экстренной диагностики характера повреж-
518 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
дения позвоночника и своевременного квалифицированного лечения. Чтобы
предупредить возникновение пролежней во время транспортировки пациентов с
нарушением чувствительности, жёсткие носилки должны быть сухими, бельё —
без складок, матрац — мягкий. При транспортировке ныряльщиков с пляжа можно
использовать на носилках надувной матрац.
При осложнённых повреждениях шейного отдела позвоночника, особенно на
уровне С
4
-С
5
, может возникнуть нарушение дыхания, поэтому необходимо быть
готовым к поддержанию и восстановлению дыхательной функции во время транс
портировки пострадавшего. Полноценная дыхательная функция предопределяет
гемодинамическую стабилизацию.
Аспирация желудочным содержимым и шок — две самые частые причины высо
кой смертности на догоспитальном этапе при травмах шейного отдела позвоноч
ника, осложнённых повреждением спинного мозга.
Госпитальный этап
В специализированном центре неотложной помощи пострадавшего необходимо
в экстренном порядке тщательно обследовать для установления наличия, вида
и характера имеющегося повреждения позвоночника и спинного мозга, опреде
ления сопутствующей патологии и общего состояния пациента. У пациента со
стабильным соматическим статусом при подвывихе, вывихе, переломовывихе,
оскольчатом переломе позвонка, особенно осложнённом повреждением, компрес
сией спинного мозга и спинномозговых корешков, посттравматическую деформа
цию позвоночника необходимо срочно устранить посредством одномоментного
закрытого вправления либо скелетного вытяжения, что более эффективно и чаще
применяется в клинической практике. Посредством форсированной тракции
большими грузами (массой до 18 кг) на скелетном вытяжении обычно удаётся
устранить посттравматическую деформацию, дислокацию позвонков при различ
ных вывихах. После вправления вывиха позвонка, подтверждённого контрольной
рентгенографией, КТ, груз на вытяжении уменьшают до 4-6 кг. Затем скелетное
вытяжение продолжают в заданном положении в стабилизационном режиме
в течение нескольких дней. В этот период пациент нуждается в тщательном пос
тоянном наблюдении, контроле стабилизирующего скелетного вытяжения. В то
же время осуществляют симптоматическое и системное лечение в зависимости от
повреждения спинного мозга и спинномозговых корешков, клинических проявле
ний сопутствующих повреждений и заболеваний.
Пациентам с клинической картиной спинального шока, сопровождающегося
триадой известных симптомов (артериальная гипотензия, брадикардия, гипотер
мия), назначают метилпреднизолон по следующей схеме. Препарат при введении
в начальной дозе 30 мг/кг не позднее 8 ч после травмы, а далее — 5,4 мг/ч в тече
ние суток уменьшает отёк, препятствует увеличению зоны некроза спинного мозга,
способствует восстановлению спинального кровотока. С большим положитель
ным эффектом используют бетаметазон — препарат для купирования спиналь
ного шока. Обладая противовоспалительным эффектом, бетаметазон улучшает
кровообращение в повреждённом спинном мозге, проводимость и генерирование
нервных импульсов, уменьшает развитие восходящего отёка спинного мозга. При
проведении гормональной терапии, а также для профилактики стрессовых язв
желудка и двенадцатиперстной кишки в обязательном порядке назначают в суточ
ной дозировке блокаторы гистаминовых Н
2
-рецепторов (циметидин и др.) путём
непрерывного введения через шприц-дозатор.
Опасное раннее осложнение позвоночно-спинномозговой травмы шейного
отдела — дыхательная недостаточность. Основные показатели патогенеза острой
дыхательной недостаточности по И.Э. Анкудиновой следующие:
• выключение из акта дыхания межрёберных мышц;
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 519
• паралич экспираторных мышц и блокирование кашлевого механизма;
• дисбаланс нейрорегуляции с преобладанием парасимпатической иннервации,
способствующей бронхоконстрикции;
• изменение физиологических свойств секрета респираторного тракта.
Профилактика и лечение дыхательной недостаточности включают элект
ростимуляцию диафрагмы, низкоэнергетическую лазертерапию, регулярные
сеансы фибробронхоскопии, элементы физиотерапии на фоне патогенетичес
кой фармакологической коррекции, по показаниям — вспомогательную ИВЛ.
Медикаментозная и метаболическая коррекция включает применение препаратов
реологического и гемодинамического действия, ингибиторов протеаз и перекис-
ного окисления липидов, антиоксидантного комплекса, мембраностабилизаторов,
ноотропов, диуретиков, симпатомиметиков, дезагрегантов.
Пациентам со стабильным статусом, сохраняющейся после вправления на вытя
жении позицией позвонков в зависимости от характера травмы, поражения спин
ного мозга, количества травмированных позвоночных сегментов, сопутствующих
повреждений и заболеваний, соматического состояния скелетное вытяжение при
консервативном лечении заменяют внешней иммобилизацией шейного отдела
в достигнутом положении жёстким воротником или краниоторакальным корсе
том, реже — галоаппаратом. При наиболее тяжёлых нестабильных осложнённых
повреждениях, когда внешняя иммобилизация не предотвращает рецидива дефор
мации в травмированном отделе, когда при взрывном оскольчатом переломе дор
сальные фрагменты тела позвонка смещены в позвоночный канал, повреждены
смежные диски, показана надёжная хирургическая стабилизация травмированного
отдела позвоночника в заданном положении; обычно это вентральный спондило-
дез с коронарной эндофиксацией. Надёжная стабилизация травмированного отде
ла позвоночника избавляет пациента от строгого постельного режима, позволяет
осуществить восстановительное лечение функционально более полноценно.
В случае неудачной попытки закрытого вправления вывиха шейного позвонка
следует уменьшить груз на вытяжении до 6 кг, дополнительно провести КТ и МРТ
зоны повреждения, а затем осуществить хирургическое открытое вправление и
фиксацию травмированного позвоночного сегмента. Показаниями к экстренному
хирургическому вмешательству при ПСМТ шейного отдела считают вывих шей
ного позвонка с неполным неврологическим повреждением, когда дислокацию
фасеток не удаётся устранить закрыто на скелетном вытяжении, и/или неполное
неврологическое повреждение с признаками нарастания неврологического дефи
цита при наличии деформации позвоночного канала и компрессии спинного мозга.
В остальных случаях хирургическое вмешательство можно отложить.
Резюме
Резюмируя суть описанных этапов лечения травм нижнего шейного отдела поз
воночника, следует выделить ряд принципиальных позиций.
• На догоспитальном этапе необходимы раннее выявление травмы, адекватная
помощь на месте происшествия, срочная доставка пострадавшего в специали
зированный центр или заменяющий его стационар неотложной помощи.
• На госпитальном этапе — раннее исчерпывающее высококвалифицирован
ное обследование пострадавшего с использованием всех современных мето
дов лучевой диагностики, экстренно (в комплексе с интенсивной терапией
спинального шока, восходящего отёка спинного мозга, дыхательной недо
статочности) устраняют посттравматическую деформацию позвоночника,
осуществляют декомпрессию спинного мозга и надёжную стабилизацию
повреждённого отдела в положении, достигнутом после коррекции.
• При консервативном лечении стабилизации позвоночника достигают за счёт
скелетного вытяжения и последующей внешней иммобилизации, а при хирур-