Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

520 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 

гическом лечении — за счёт внутренней фиксации повреждённых позвоноч­

ных сегментов. 

• Раннее восстановление анатомии повреждённого отдела и его надёжная ста­

билизация в течение всего периода репарации создают благоприятные усло­

вия для дальнейшего проведения функционально полноценного комплексно­

го восстановительного лечения. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 

Клиническая симптоматика повреждений шейного подаксиального отдела поз­

воночника многообразна, она зависит от уровня, характера травмы, поражения 

спинного мозга и его корешков. 

Если пострадавший в сознании, важно выяснить обстоятельства травмы, 

наиболее вероятный механизм насилия. Ранение лица, лба обычно указывает на 

экстензионный механизм травмы. При падении на теменную, теменно-затылоч-

ную область головы характерны аксиальный и флексионно-аксиальный, нередко 

в сочетании с ротацией, механизмы повреждения позвоночника. 

При осмотре и обследовании в зависимости от тяжести и вида травмы выявляют 

вынужденное положение головы, её неустойчивость, деформацию шеи, припух­

лость мягких тканей в определённой части шеи, боли, напряжение отдельных 

групп мышц, ограничение и болезненность движений в шейном отделе позвоноч­

ника. 

При пальпации определяют локальную болезненность на уровне повреждённо­

го позвоночного сегмента, выявляют деформацию линии остистых отростков, рас­

хождение межостистого промежутка при повреждении заднего связочного комп­

лекса. При флексионно-дистракционной травме отмечают дислокацию остистого 

отростка вывихнутого позвонка. При одностороннем вывихе смещение остистого 

отростка происходит в сторону вывиха, при опрокидывающемся двустороннем 

вывихе — краниально и кпереди, при скользящем двустороннем вывихе, чаще 

переломовывихе позвонка, — кпереди с образованием штыкообразной деформа­

ции. 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 

Клиническое обследование пациента с позвоночно-спинномозговой травмой 

шейного отдела необходимо начинать с оценки проходимости дыхательных путей, 

функций дыхания и кровообращения, определения клинических проявлений спи-

нального шока (артериальная гипотензия, брадикардия, гипотермия), требующих 

экстренной комплексной терапии, о которой сказано выше. Затем детально иссле­

дуют позвоночник и неврологический статус пациента. Клиническое обследование 

должно быть полным, включающим проверку и пальпацию всего позвоночно­

го столба в разных положениях больного, чтобы не пропустить повреждений 

в несмежных сегментах и двухуровневых переломов в шейном отделе. Необходимо 

полное неврологическое обследование двигательных, сенсорных функций и реф­

лексов пациента. Каждый дерматом проверяют реакцией на укол, лёгкое прикос­

новение и изменение положения тела. Поскольку сакральные рефлексы могут 

быть единственной сохранённой функцией, указывающей на неполное поврежде­

ние спинного мозга, необходимо исследовать анальную чувствительность, тонус и 

сокращение сфинктера. Положительный бульбокавернозный рефлекс указывает 

на купирование спинального шока у пациентов с полным повреждением спинного 

мозга. Детальное исследование неврологических функций верхних конечностей 

часто указывает на уровень повреждения позвоночника. При развитии отёка 

спинного мозга изменяется неврологическая симптоматика со стороны верхних 

конечностей. Ежечасный контроль динамики неврологической симптоматики со 

стороны верхних конечностей может выявить изменения, указывающие на появ-

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 521 

ление начинающегося отёка спинного мозга. Такая динамика неврологической 

симптоматики, соответствующая уровню С

3

-С

4

, свидетельствующая о проявле­

ниях восходящего отёка спинного мозга, предопределяет развитие дыхательной 

недостаточности, при которой необходима срочная терапия, направленная на 

предотвращение декомпенсации функций внешнего дыхания. 

КЛАССИФИКАЦИЯ 

Выявленные в процессе обследования пациента неврологические изменения 

систематизируют в соответствии с известной классификацией H.L. Frankel и 

соавт., широко используемой в клинической практике до сих пор. В последнее 

десятилетие клиницисты всё чаще отдают предпочтение более исчерпывающей 

классификации Американской ассоциации повреждений позвоночника — ASIA. 

Эта классификация, как и классификация Frankel, подразделяет все повреждения 

спинного мозга в зависимости от тяжести на несколько типов: 

• А — полное повреждение без сохранения двигательной и чувствительной 

функций ниже уровня повреждения; 

• В — чувствительная функция сохранена, а двигательная отсутствует ниже 

уровня повреждения; 

• С — определяют чувствительные и двигательные функции ниже уровня повреж­

дения, у большинства ключевых мышечных групп мышечная сила меньше трёх; 

• D — определяют чувствительные и двигательные функции ниже уровня 

повреждения, сила мышц больше трёх; 

• Е — нормальные неврологические функции, за исключением аномальных 

рефлексов и спастичности. 

Если двигательные функции соответствуют трём, совпадая с типом D, то ASIA такие 

проявления рассматривает как следствие самого дистального уровня повреждения. 

Дополнительно анатомическая классификация повреждений проводящих путей 

спинного мозга включает известные клинические синдромы: центральный, Броун-

Секара, передний, задний,

 conus medullaris, cauda equina. 

Шкала ASIA/ISCSCI — международный стандарт неврологической и функци­

ональной классификации повреждений спинного мозга, представленный в виде 

унифицированной схемы, помогает достаточно полно и объективно оценить 

неврологические изменения в ранний период после ПСМТ и в динамике — в про­

цессе восстановительного лечения и после него. 

Известные классификации не всегда однозначно оценивают механизм возник­

новения и морфологические признаки травмы костно-связочных образований 

позвоночника, спинного мозга и спинномозговых корешков. Не существует единой 

универсальной классификации, рассматривающей одновременно повреждения 

костно-связочных структур позвоночника и его содержимого. Неврологические 

повреждения, отражая современные представления о морфологии возникающих 

травматических поражений спинного мозга и соответствующих клинических 

проявлений, классифицированы ASIA в виде отмеченных выше международных 

стандартов, пересмотренных в 2002 г. 

Осложнённую травму позвоночника Г.П. Салдун классифицирует по анатоми­

ческим признакам: 

• разрыв спинного мозга (анатомический перерыв); 

• сдавление спинного мозга; 

• ушиб спинного мозга; 

• сдавление или повреждение элементов спинного мозга (корешков). 

Е.А. Давыдов в сводной классификации позвоночно-спинномозговых повреж­

дений более полно подразделяет повреждения спинного мозга и его корешков: 

• первичная гематомиелия — кровоизлияния эпидуральные, субдуральные, 

внутримозговые, субарахноидальные; 

522 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 

• вторичная гематомиелия: 

о- миелоишемия; 

• сотрясение, ушиб, сдавление, размозжение (лёгкая, средняя, тяжёлая степе­

ни), анатомический перерыв; 

-о- травматическая радикулопатия, радикулоишемия, отрыв корешка. 

Классификация повреждений костно-связочных структур позвоночника в тече­

ние последних десятилетий претерпела определённые изменения. 

В известной классификации В.П. Селиванова и М.Н. Никитина все поврежде­

ния С

2

-С

7

 рассматриваются с позиции вывихов позвонков. Вывихи позвонков 

подразделяют на передние и задние, односторонние и двусторонние, одиночные 

и множественные, полные (вывихи) с высоким стоянием суставных отростков, 

сцепившиеся, тотальные и частичные (подвывихи) со смещением на

 1

/

5

,

 1

/

4

,

 х

/

у 

У

2

,

2

/

5

 и т.д. длины суставного отростка, верховой подвывих. Вывихи могут соче­

таться с повреждением спинного мозга и его корешков, переломами позвонков, 

повреждением позвоночной артерии. Все они могут быть свежими, несвежими и 

застарелыми. Подчёркивая частоту и многообразие вывихов и их большое значе­

ние в механогенезе разнообразных повреждений подаксиального шейного отдела 

позвоночника, данная классификация в клинической практике существенно помо­

гает травматологу в диагностике истинного характера возникшего повреждения, 

выборе рациональной тактики лечения. Вместе с тем в самой классификации не 

указан ряд ключевых позиций: не отражён подробно описанный в предшествую­

щем тексте механизм травмы, не обозначены опрокидывающиеся и скользящие 

вывихи позвонков, не подчёркнута стабильность повреждённого сегмента, не 

выделены в отдельную группу переломы позвонков (компрессионные, взрывные, 

отрывные, переломовывихи), не показаны экстензионные повреждения. 

В монографии Я.Л. Цивьяна все эти вопросы подробно освещены с позиций 

существовавших в 70-х годах XX века представлений (концепция двухколонного 

строения позвоночника, при отсутствии данных КТ, спиральной КТ и МРТ). 

Достаточно полная и более сложная известная система классификации поврежде­

ний С;-С

7

 позвонков B.L. Allen и соавт. основана на шести типах повреждений, сгруп­

пированных в зависимости от определённого механизма травмы. В каждом типе 

в зависимости от тяжести и характера повреждения выделены отдельные подтипы. 

• I тип — флексионно-дистракционные повреждения. Флексионный механизм 

травмы объединяет прежде всего повреждения дорсальных элементов задней 

колонны позвоночника. Из-за разрыва заднего связочного комплекса эти 

повреждения предопределяют нестабильность в травмированном позвоноч­

ном сегменте: 
• 1-й подтип — повреждения дорсального связочного комплекса с подвыви­

хом позвонка; 

• 2-й подтип — повреждения дорсальных связок с односторонним подвыви­

хом позвонка; 

• 3-й подтип — повреждения дорсальных связок с двусторонним подвывихом 

позвонка; 

• 4-й подтип — дорсальные повреждения связок с дистракционным верховым 

подвывихом и полным смещением тела позвонка. 

• II тип — вертикальная осевая компрессия. Эти переломы костных структур 

сопровождаются незначительными повреждениями дорсальных связок: 

• 1-й подтип — повреждения только краниальной или каудальной части тела 

позвонка и соответствующей замыкательной пластинки; 

• 2-й подтип — перелом краниальной и каудальной замыкательных пластинок; 

• 3-й подтип — центробежный взрывной перелом тела позвонка. 

• III тип — флексионно-компрессионные повреждения (подтипы 1 и 2 — ста­

бильные, относительно нетяжёлые повреждения; подтипы 3 и 4 — поврежде-

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ  5 2 3 

ния, требующие тщательного наблюдения во избежание вторичного коллапса 

тела; 5-й подтип — очень нестабильные повреждения, не полностью исправ­

ляемые при вытяжении): 

• 1-й подтип — компрессия краниовентрального отдела тела позвонка; 

• 2-й подтип — выраженная компрессия тела позвонка; 

• 3-й подтип — клиновидная компрессия тела позвонка с переломом крани­

альной и каудальной замыкательных пластинок; 

•о- 4-й подтип — перелом тела позвонка с подвывихом его дорсальной части, не 

превышающим 3 мм; 

• 5-й подтип — перелом тела позвонка с дислокацией, превышающей 5 мм, 

наличие подвывиха в истинных суставах указывает на разрушение вент­

ральной и дорсальной колонн. 

• IV тип — компрессионно-экстензионные повреждения. Этот вид повреждений 

в зависимости от силы воздействия в момент травмы подразделён на пять 

подтипов. В соответствии с величиной насилия возникают разрушение дор­

сальных костных элементов, разрыв вентральной колонны, перелом тел поз­

вонков. В подтипах 1 и 2 обычно выявляют одно- или двусторонние переломы 

элементов дорсальной колонны, повреждения, как правило, стабильные. 

Постепенно от 3-го к 5-му подтипу происходит разрушение пластинок дужек, 

боковых масс в сочетании с разъединением через зону межпозвонкового 

диска вентральной колонны. Возникает выраженная нестабильность в случае 

одновременного разрушения задней, средней и передней колонн позвоночника. 

• V тип — дистракционно-экстензионные повреждения. Разделяют на два под­

типа в зависимости от выраженности смещения. В отличие от компрессионно-

дистракционных повреждений, при этом виде травмы не возникает переломов 

дорсальных элементов. Подобные травмы встречаются нечасто, в противопо­

ложность изолированным флексионным повреждениям. 

• VI тип — боковая флексия. Эти повреждения редки, их подразделяют на два 

подтипа. Более тяжёлые переломы костных элементов с выраженным смеще­

нием отнесены ко второму подтипу. 

Сгруппированные типы повреждений шейного отдела позвоночника в предло­

женной классификации по определённому механизму травмы позволяют лучше 

представить генез возникшего повреждения и соответственно более полно оценить 

характер травматического поражения. Однако механизм травм часто комбиниру­

ется с различными векторами насилия. Так, флексионный механизм сочетается 

не только с компрессией или дистракцией, но и с ротацией, экстензией. В связи с 

этим не выделенные в классификации Allen и соавт. флексионно-экстензионные, 

флексионно-ротационные и экстензионно-ротационные механизмы повреждения 

исключают из данной системы классификации хлыстовые повреждения, перелом 

одного суставного отростка, травматическое разъединение суставной колонны, 

односторонний вывих позвонка. 

Этот недостаток хорошо восполнен в классификации С. Argenson и соавт. 

Классификация, основанная на схемах B.L. Allen и соавт., J.H. Harris и соавт., 

J. Senegas и соавт., по механизму травмы подразделяет все повреждения шейного 

отдела на три группы, а в каждой группе по степени тяжести выделяет ещё три 

подгруппы (табл. 11-1). 

Приведённые наиболее часто используемые в клинической практике класси­

фикации повреждений подаксиального отдела позвоночника достаточно полно 

систематизируют патологоанатомические, морфологические, биомеханические 

изменения известных типов травматических поражений. Вместе с тем описание 

морфологических признаков повреждений без количественной оценки степени 

нестабильности поражения, тяжести травмы позвоночных сегментов не позволяет 

уверенно прогнозировать исход, определять выбор тактики, метода лечения. 

524 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 

Таблица  1 1 - 1 .

 Классификация повреждений нижнего шейного отдела позвоночника по С. Argenson 

и соавт. 

A. Компрессионные 

повреждения 

B. Флексионно-экс-

тензионно-дистракци-

онные повреждения 

C. Ротационные 
повреждения 

I. Компрессионные 

переломы 

II. Хлыстовые повреж­

дения 

III. Перелом одного сус­
тавного отростка 

II. Оскольчатые пере­

ломы 

II. Повреждение средней 

колонны, подвывихи 

III. Травматическое 
отделение суставной 

колонны 

III. Отрывные переломы 

II. Двусторонние перело-
мовывихи 

III. Односторонний вывих 

Новая классификация повреждений нижнешейного отдела позвоночника 

Moore T.A. и соавт., основанная на достоверной количественной оценке стабиль­

ности поражения, исходящей из тяжести травмы костных и связочных обра­

зований позвоночного сегмента и точной оценки неврологического дефицита, 

позволяет в итоге обоснованно выбрать оптимальный алгоритм реабилитации, 

своевременно определить показания к хирургическому лечению и прогнозировать 

исход. Обращение к классификации подразумевает квалифицированное знание 

обстоятельств и механизма травмы, клинико-рентгенологические признаки её 

проявления, представления об особенностях морфологии типичных повреждений. 

В таком случае классификация поможет оценить истинный характер возникшего 

повреждения и выбрать оптимальный метод лечения. 

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

После клинического обследования при сохранении неизменного нейтрального 

положения в шейном отделе выполняют обзорную рентгенографию позвоночника 

в переднезадней, боковой проекциях и через открытый рот. Если на рентгенограм­

ме в боковой проекции, произведённой с каудальной тракцией плеч, не визуали­

зируются позвонки C

7

-D

r

 следует повторить рентгенографию, придав пациенту 

положение пловца. Определяемое на рентгенограммах отклонение трахеи кпереди 

от тела позвонка больше 10 мм на уровне

 C

v

 4-5 мм — на уровне С

3

-С

4

,15-20 мм — 

на уровне С

6

 указывает на посттравматический отёк превертебральных тканей, 

развившийся в результате острой травмы. На рентгенограмме в боковой проек­

ции при проведении мнимых линий лордоза по передней и задней поверхностям 

тел позвонков, по переднему краю оснований остистых отростков и дорсальных 

верхушек остистых отростков можно выявить сужение, деформацию позвоноч­

ного канала измерением расстояния между задней поверхностью тела позвонка и 

передним кортикальным краем остистого отростка. Для определения врождённого 

или посттравматического сужения позвоночного канала используют коэффици­

ент Torg, выражающий отношение ширины позвоночного канала в сагиттальной 

плоскости к заднепереднему размеру тела позвонка. Значение меньше 0,8 указы­

вает на врождённый стеноз позвоночного канала. Наличие врождённого стеноза 

позвоночного канала в какой-то мере предопределяет вероятность возникновения 

неврологического дефицита при травме шейного отдела. 

Травму двигательного позвоночного сегмента, сопровождающуюся сдвиго­

вой дислокацией позвонка больше 3,5 мм и угловой деформацией больше 11°, 

расценивают по шкале А.А. White, M.M. Panjabi как нестабильное повреждение. 

На рентгенограмме, произведённой в переднезадней проекции, выявляют непра­

вильное взаиморасположение остистых отростков при односторонних вывихах 

дугоотростчатого сустава или при переломах боковых масс. На рентгенограммах, 

произведённых в косой,

 3

/

4

 проекции, лучше определяются переломы ножки 

дужки, суставных отростков, дислокация суставных отростков при подвывихе и 

вывихе позвонка. Функциональная рентгенография в положении флексии, экстен­

зии, при лёгкой осевой тракции, выполняемая крайне осторожно в острый период