Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ  5 2 5 

после травмы, позволяет выявить признаки повреждения межпозвонкового диска, 

нестабильности позвоночного сегмента, переломы без смещения задних структур 

позвонка, не выявляемые на обычных рентгенограммах. Функциональную рент­

генографию рекомендуют обычно производить для обнаружения сегментарной 

нестабильности через 1-2 нед после травмы. 

Краевые переломы тела позвонка без смещения, дорсальные фрагменты тела, 

смещённые в позвоночный канал при взрывных переломах, переломы дужки и 

внутрисуставные переломы фасетки лучше выявляются при КТ, особенно при 

реконструкции изображения. КТ с реконструкцией в сагиттальной или фронталь­

ной плоскостях может значительно расширить визуализацию переломов и других 

повреждений позвоночного сегмента, не выявляемых при обычной рентгеногра­

фии. 

МРТ, выявляя в основном повреждения мягкотканных образований позвоноч­

ника, существенно дополняет данные КТ. МРТ показана всем пациентам, име­

ющим неврологический дефицит. Известно, что МРТ высокоинформативна для 

прогнозирования исхода травмы спинного мозга. Кровоизлияние в спинной мозг 

имеет неблагоприятный прогноз для восстановления функций в отличие от отёка, 

при котором возможно полное восстановление функций. 

Для выявления отёка или кровоизлияния в спинной мозг наиболее информа­

тивны Т2-взвешенные изображения в сагиттальной проекции. 

• Острые кровоизлияния на Т2-взвешенных изображениях проявляются раз­

личной формы зонами снижения интенсивности сигнала, что обусловлено 

выбросом внутриклеточного деоксигемоглобина. Со временем интенсивность 

сигнала на Т2-взвешенных изображениях зоны кровоизлияния повышается, 

что связано с образованием метгемоглобина. 

• Острый отёк спинного мозга проявляется повышением интенсивности сигна­

ла на Т2-взвешенных изображениях. 

МРТ также предоставляет полезную информацию при дифференциальной 

диагностике компрессии спинного мозга, позволяет увидеть компримирующии 

субстрат (например, гематома, травмированный дислоцированный диск, отломок 

кости). По данным МРТ можно оценить состояние мягких тканей, целостность 

связочного аппарата. Повреждение задней продольной связки выглядит как неод­

нородность сигнала. Важно оценить целостность заднего связочного комплекса, 

повреждение которого одновременно с повреждением передней и средней колонн 

приводит к выраженной нестабильности, что существенно влияет на выбор так­

тики лечения. Для уточнения состояния позвоночных артерий, диагностики их 

повреждения при МРТ возможно применение МР-ангиограмм. 

ЛЕЧЕНИЕ 

Определение стабильности на основе принятой системы классификации, шкалы 

White и соавт., рентгенографии в боковой проекции при осуществлении продоль­

ной дистракции — непременное условие начала лечения. Травму шейного отдела 

позвоночника, осложнённую повреждением спинного мозга и его элементов, рас­

ценивают как нестабильную. 

Минимальные повреждения нижнего шейного отдела позвоночника 

Изолированные разрывы передней продольной связки, переломы без сме­

щения пластинок дужек или боковых масс, переломы остистых отростков при 

отсутствии смещения и угловой деформации устойчивы, их успешно лечат консер­

вативно. Предварительно на основании данных рентгенографии шейного отдела 

в вертикальном положении пациента исключают наличие осевой деформации 

позвоночника. Затем в течение 2-3 мес осуществляют иммобилизацию шейного 

отдела позвоночника жёстким воротником или шейно-грудным корсетом. После 

526 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 

прекращения иммобилизации для проверки адекватного заживления выполняют 

контрольную функциональную рентгенографию шейного отдела позвоночника. 

Повреждение связок может быть различным — от растяжения до полного 

разрыва. Определение степени повреждения связок, стабильности позвоночного 

сегмента проводят рентгенологически при дистракционном вытяжении или функ­

циональной рентгенографии. В последние годы для выявления острых поврежде­

ний связок в шейном отделе позвоночника с успехом используют МРТ с методи­

кой жирового подавления. Незначительные повреждения связок лечат внешней 

иммобилизацией шейного отдела жёстким ортезом в течение 2 мес с последующим 

рентгенологическим контролем. 

Односторонние подвывихи, вывихи, переломовывихи позвонка 

Обычно такие дислокации суставного отростка бывают следствием флексион-

но-дистракционно-ротационного механизма травмы. При одностороннем вывихе 

суставной фасетки краниальный позвонок ротируется и смещается вперёд над 

каудальным позвонком с односторонним смещением в суставе. Вывих суставной 

фасетки может сопровождаться её переломом, при котором сломанный и дислоци­

рованный отломок может оказать давление на спинномозговой корешок и сущес­

твенно осложнить вправление вывиха. Односторонний вывих позвонка может 

сопровождаться повреждением диска, усугублять нестабильность в повреждённом 

сегменте. При одностороннем подвывихе или вывихе суставной фасетки, не сопро­

вождающемся её переломом и повреждением диска, по данным КТ и МРТ, с успе­

хом проводят консервативное лечение: закрыто одномоментно или посредством 

скелетного вытяжения вправляют вывих позвонка и осуществляют внешнюю 

иммобилизацию краниоторакальным корсетом или галоаппаратом в течение 

8-10 нед. Рентгенологически контролируют возможный из-за несостоятельности 

внешней иммобилизации рецидив деформации в повреждённом позвоночном 

сегменте. Через 2 мес после внешней иммобилизации с помощью функциональной 

рентгенографии в положении сгибания и разгибания исключают нестабильность 

в двигательном сегменте. Рецидив дислокации суставной фасетки и нестабиль­

ность требуют хирургической стабилизации, чаще в виде моносегментарного кор­

ригирующего вентрального спондилодеза с эндофиксацией. 

Односторонний вывих позвонка, связанный с переломом суставного отростка, 

обычно легко вправляется, но так же часто рецидивирует в процессе консерва­

тивного лечения. При подобных повреждениях рекомендуют хирургическую 

дорсальную стабилизацию металлическими пластинами, фиксируемыми винтами 

к боковым массам сегмента. С успехом можно применить моносегментарный вен­

тральный спондилодез с эндофиксацией коронарным фиксатором. У пациентов 

с односторонним вывихом суставного отростка нередко отмечают симптомы ради-

кулопатии, им нужно проводить КТ с миелографией и МРТ для исключения пост­

травматического стеноза фораминального канала. Если фораминальный стеноз 

подтверждён, показаны фораминотомия и дорсальная стабилизация травмирован­

ного сегмента металлическими пластинами, фиксированными к боковым массам. 

Двусторонние подвывихи, вывихи С

3

-С

7

 позвонков 

Механизм травмы.

 При чрезмерных флексии и дистракции на вершине дуги 

форсированно сгибаемого шейного отдела позвоночника, обычно на уровне сег­

ментов С

4

-С

5

, С

5

-С

6

, С

6

-С

7

 происходит разрыв над- и межостистой жёлтой связок, 

капсул дугоотростчатых суставов. Суставные отростки краниального вывихивае­

мого позвонка скользят по фасеткам нижележащего позвонка кпереди и кверху, в 

результате происходит расхождение дорсальных структур между вывихиваемым 

и каудальным позвонками. По мере продолжающейся гиперфлексии суставные 

отростки смещаются, вплоть до верхового подвывиха. Краниальный позвонок, 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 527 

опрокидываясь над каудальным, раскрывает задние структуры, заднюю стенку 

позвоночного канала, избавляя его содержимое от повреждения. Продолжающееся 

флексионно-дистракционное насилие приводит сначала к неполному, затем к пол­

ному сцепившемуся вывиху позвонка. При этом над замыкательной пластинкой 

тела позвонка происходят субхондральный разрыв диска в переднезаднем направ­

лении и дислокация тела краниального позвонка кпереди. В этой стадии повреж­

дения может возникнуть компрессионный перелом краниовентральной части тела 

нижележащего позвонка. Смещение тканей повреждённого диска в виде грыжи 

в позвоночный канал происходит редко. Разрыв задней продольной связки, 

отмечаемый некоторыми исследователями, встречают чрезвычайно редко. 

Если к флексионно-дистракционному механизму присоединяется ротационный 

механизм насилия, может возникнуть, с одной стороны, сцепившийся вывих, 

с другой — подвывих или двусторонний вывих, осложнённый переломом сустав­

ной фасетки. При двустороннем скользящем вывихе, когда флексионный меха­

низм сочетается с форсированным сдвиговым смещением кпереди в сагиттальной 

плоскости, как правило, происходят перелом суставных отростков и поражение 

неврологических структур. Двусторонние вывихи шейных позвонков приводят 

к выраженной нестабильности в травмированном сегменте и часто осложняются 

повреждением неврологических структур, компрессией спинного мозга, дислоци­

рованной в позвоночный канал грыжей диска. 

При подобной травме показано срочное закрытое одномоментное или посред­

ством скелетного вытяжения вправление вывиха позвонка. Предварительно 

необходимо проведение МРТ для исключения посттравматической грыжи 

повреждённого диска. Известно, что у 15-42% пациентов с двусторонним выви­

хом при закрытом вправлении позвонка происходит вытеснение тканей диска 

в позвоночный канал. При постепенном закрытом вправлении двустороннего выви­

ха посредством скелетного вытяжения с возрастающим грузом большей частью 

удаётся этого избежать. После закрытого вправления двустороннего вывиха и 3-

6 нед скелетного вытяжения консервативное лечение предусматривает внешнюю 

иммобилизацию шейного отдела в положении лёгкой экстензии ещё в течение 

3-4 мес. В результате такого длительного консервативного лечения рецидив 

деформации в той или иной степени наступает в травмированном сегменте у 48% 

пациентов. Следовательно, в каждом случае нестабильного двустороннего вывиха 

позвонка следует рассматривать показания к оперативному лечению, включающе­

му дискэктомию и межтеловой спондилодез с моносегментарной эндофиксацией. 

Десятилетний опыт подобного лечения в Новосибирском НИИТО подтвердил его 

высокую эффективность. Коронарный титановый межтеловой фиксатор обеспе­

чивает надёжную стабилизацию позвоночного сегмента и не требует при установке 

(в отличие от пластинчатых фиксаторов) обнажения передней поверхности выше-

и нижележащих тел позвонков (рис. 11-20,11-21). 

Как правило, на 2-й день после операции, после контрольной рентгенографии, 

скелетное вытяжение прекращают, осуществляют внешнюю иммобилизацию шей­

ного отдела позвоночника в нейтральном положении краниоторакальным корсе­

том или жёстким воротником. В комплексе восстановительного лечения пациенту 

уже на 2-3-й день разрешают вставать, ходить и через 10-12 дней после операции 

его выписывают на амбулаторное лечение. Через 3-4 мес снимают внешнюю 

иммобилизацию. 

В тех случаях, когда двусторонний вывих осложняется переломом суставных 

фасеток с их дислокацией, препятствующим закрытому вправлению, производят 

в экстренном порядке открытое вправление. Из дорсального доступа осущест­

вляют репозицию перелома суставных отростков, вправление вывиха позвонка 

и дорсальную фиксацию травмированного сегмента проволокой за основание 

остистых отростков или пластинами, закрепляемыми винтами трансартикулярно 

528

 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 

Рис. 11-20.

 Больной Г., 45 лет. Диагноз: неосложнённый флексионно-ротационный правосторонний 

подвывих позвонка С

5

, опрокидывающийся двусторонний верховой подвывих позвонка С

6

, разрыв 

дисков С

5

-С

6

 и С

6

-С

7

. Рентгенограммы в боковой проекции до операции и после скелетного вытя­

жения за кости свода черепа, закрытого вправления, межтелового спондилодеза С

5

~С

6

 и С

6

-С

7 

аутотрансплантатами и коронарными эндофиксаторами, 

к боковым массам. Затем одномоментно производят дискэктомию, вентральный 

межтеловой спондилодез с костной аутопластикой и моносегментарной эндо-

фиксацией. 

Двусторонние вывихи, сопровождающиеся переломом заднего опорного ком­

плекса, средней колонны, остеопорозом, требуют вентральной и дорсальной 

стабилизации. Вывихи шейных позвонков, осложнённые компрессией спинного 

мозга, не устраняемой при закрытом вправлении, с продолжающимся нарастани­

ем неврологического дефицита требуют срочного (в первые 4-6 ч) оперативного 

лечения. Продолжая скелетное вытяжение, производят открытое вправление — 

переднюю декомпрессию, вентральный спондилодез с костной аутопластикой и 

фиксацией моносегментарным эндофиксатором или имплантатом из пористого 

никелида титана. Такое хирургическое лечение позволяет в оптимальные сроки 

устранить компрессию спинного мозга и его элементов, максимально восстано­

вить анатомию травмированных сегментов и надёжно фиксировать их в заданном 

положении. 

Компрессионные оскольчатые взрывные и отрывные переломы 

Непроникающие компрессионные переломы тела позвонка, не сопровожда­

ющиеся переломом замыкательной пластинки и повреждением диска, успешно 

лечат традиционными консервативными методами. 

Проникающие компрессионные переломы тела позвонка сопровождаются 

переломом замыкательной пластинки с проникновением тканей повреждённого 

диска по линии излома в тело с выраженной компрессией его краниальной части, 

наличием сегментарного кифоза и повреждением в той или иной степени заднего 

связочного комплекса. Такие переломы требуют полной коррекции посттравмати­

ческой деформации и надёжной стабилизации. Для подобных повреждений метод 

выбора — оперативное лечение: корригирующий корпородез с моносегментарной 

аутопластикой и моносегментарной эндофиксацией, избавляющей пострадавшего 

от длительной внешней иммобилизации. 

Оскольчатые взрывные переломы тела позвонка возникают от выраженной осе­

вой компрессии. При таких повреждениях образуется несколько линий перелома 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 529 

Рис. 11-21.

 Больной Р., 65 лет. Диагноз: правосторонний сцепившийся вывих и левосторонний 

верховой подвывих позвонка С

6

. 

а — спондилограммы до операции; б — сподилограммы и МРТ после вправления позвонка С

6

, вент­

рального межтелового спондилодеза позвонков С

6

-С

7

 аутокостью и коронарным эндофиксатором. 

в краниальной и каудальной частях тела позвонка. Под воздействием осевой комп­
рессии ткани краниального и каудального дисков по линии переломов проникают 
в тело позвонка, раздвигая фрагменты тела в стороны. Чем более массивны и гид­
рофильны диски, тем больше по типу эффекта взрыва ткани повреждённых дисков 
смещаются фрагменты тела позвонка в стороны, в основном вентрально и дорсаль-
но. Присоединяющееся в этот момент к осевой компрессии флексионное насилие 

компримирует вентральные фрагменты и выталкивает дорсальные фрагменты 

в позвоночный канал, образуя типичную картину взрывного перелома тела позвон­
ка. При сосредоточении повреждающего воздействия на уровне одного сегмента 
может возникнуть неполный взрывной перелом (обычно в краниальной половине 

тела позвонка). При аксиальном механизме травмы линии переломов тела позвон­

ка могут проходить через краниальную и каудальную замыкательные пластинки 
в сагиттальной плоскости без образования фрагментов, смещённых в позвоночный 
канал, и почти без снижения высоты тела. Подобные переломы чаще возникают 

у пожилых пострадавших, у которых диски обычно деструктивно изменены.