Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

530

 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 

Рис. 11-22.

 Больной М., 23 лет. Диагноз: осложнённый взрывной перелом тела позвонка С

5

 со сме­

щением дорсальных фрагментов в позвоночный канал, перелом задней дуги атланта без смещения, 

синдром полного поперечного повреждения спинного мозга на уровне сегмента С

5

, тетраплегия: 

а — спондилограммы и МРТ до операции; б — спондилограммы после операции передней деком­

прессии, субтотальной резекции тела позвонка С

5

, коррекции деформации, вентрального межтело-

вого спондилодеза, аутопластики компактно-спонгиозным трансплантатом из гребня подвздошной 

кости с эндофиксацией коронарным фиксатором. 

Такие переломы стабильны, многие травматологи их лечат консервативно или 

методом трансартикулярного остеосинтеза. 

Взрывные переломы с ретропульсией дорсальных фрагментов в позвоноч­

ный канал, разрывом задней продольной связки, компрессией спинного мозга 

и одновременным повреждением средней и дорсальных колонн чрезвычайно 

нестабильны. Эти переломы требуют срочной репозиции и стабилизации посред­

ством скелетного вытяжения и раннего оперативного лечения. Если при закрытой 

репозиции и скелетном вытяжении не устраняется компрессия спинного мозга, 

необходима экстренная операция — открытая репозиция, передняя декомпрессия, 

костно-пластическая резекция сломанного тела позвонка с замещением дефекта 

компактно-спонгиозным аутотрансплантатом с бисегментарным эндофиксатором 

(рис. 11-22). 

Современные пластинчатые и стержневые фиксаторы со специальными вин­

тами для однокортикального крепления к телам смежных позвонков или коро-

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 531 

нарные межтеловые эндофиксаторы надёжно стабилизируют травмированные 

сегменты в течение всего периода репаративной регенерации. Только при тяжёлом 

повреждении трёх колонн с одновременным разрушением заднего опорного ком­

плекса при ламинэктомии необходимы одновременно дорсальный и вентральный 
спондилодезы. 

Отрывные переломы тела позвонка 

Отрывные переломы тела позвонка встречаются, по данным С. Argenson и 

соавт., чаще взрывных оскольчатых переломов. Отрывные переломы тела позвон­
ка возникают от строго осевого механизма насилия в момент, когда позвоночник 
находится в положении сгибания, например, у ныряльщиков при ударе головой 

о дно. Характерный признак отрывного перелома — наличие отделённого от 

каудовентрального угла тела позвонка треугольной формы костного фрагмента, 

остающегося в связи с нижележащим диском. При подобном переломе выявляют 

повреждение диска, задней продольной связки, смещение дорсальной части тела 
кзади. У 50% пострадавших с такими переломами повреждается каудальный диск 

(со смещением в среднем 4,3 мм), и только у 2% пациентов повреждение было на 

уровне краниального диска. У

 2

/

3

 пациентов с подобными повреждениями обна­

руживают (чаще при КТ) сагиттальные переломы тела позвонка, а иногда и тела 
вышележащего позвонка. Смещение дорсальных фрагментов в позвоночный канал 
обусловливает неврологические повреждения у 80% пациентов. На уровне пов­
реждённого диска может быть разрушен дорсальный связочный комплекс: капсула 

дугоотростчатых суставов с дислокацией фасеток, межостистые связки; возможен 

перелом полудужки. 

В зависимости от тяжести травмы, преобладания флексионного или аксиально-

компрессионного механизма насилия характер повреждения позвонка может быть 
различным. При преобладании флексионного насилия повреждаются в основном 

диски, связки, при превалирующей аксиальной компрессии встречаются в основ­

ном переломы костных структур. Перелом бывает нестабильным, что обусловли­
вает необходимость хирургического лечения при повреждении задней и средней 
колонн, дислокации суставных отростков и расхождении межостистого промежут­
ка в сочетании с ретролистезом дорсокаудального отдела тела вместе с травмиро­

ванными тканями прилежащего диска, смещёнными в позвоночный канал. Такие 

признаки присущи большинству отрывных переломов, за исключением редких 

случаев с преимущественным повреждением тела позвонка (таких больных можно 
лечить консервативно). 

Лечение отрывных нестабильных переломов тел позвонков начинают со скелет­

ного вытяжения за кости свода черепа. Посредством скелетного вытяжения по оси 
и в положении лёгкой экстензии устраняют дорсальную дислокацию тела и сустав­
ных отростков, осуществляют закрытую переднюю декомпрессию спинного мозга 
при её наличии. Проводят контрольную МРТ. Затем осуществляют вентральный 
межтеловой спондилодез с аутопластикой и моносегментарной эндофиксацией. 

При одновременном повреждении двух сегментов, краниального и каудального, 

производят вентральный спондилодез с бисегментарной эндофиксацией. Обычно 
на 2-й день после операции стабилизирующее скелетное вытяжение заменяют 
жёсткой внешней иммобилизацией торакоцервикальным корсетом. Через 8-10 

нед проводят контрольную функциональную рентгенографию. 

Экстензионные повреждения шейного подаксиального отдела позвоночника 

Экстензионные повреждения шейного подаксиального отдела позвоночника 

могут быть вызваны компрессионно-экстензионным и одновременно дистракци-
онно-экстензионным механизмами насилия. При автодорожном происшествии 
или падении вниз головой, когда сила, приложенная к подбородку, лицу постра-

532 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 

давшего, вызывает резкое одномоментное переразгибание в шейном отделе, про­

исходит интенсивное компрессионно-экстензионное воздействие на дорсальную 

колонну позвоночника. На вершине дуги разогнутого позвоночника продолжаю­

щееся компрессионно-экстензионное насилие приводит к чрезмерному сближе­

нию, компрессии остистых отростков, дужек позвоночного сегмента, вызывая их 

оскольчатые переломы. Одновременно на вентральную колонну шейного отдела 

позвоночника действует дистракционно-экстензионный механизм насилия, при­

водя на уровне этого же сегмента к разрыву передней продольной связки, разрыву 

диска с переломом каудальнои замыкательнои пластинкой тела вышележащего 

позвонка. Вышележащий отдел позвоночника по линии субхондрального разрыва 

диска смещается кзади, отрывая заднюю продольную связку от тела нижележаще­

го позвонка. В результате спинной мозг оказывается зажатым спереди заднениж-

ней частью сместившегося кзади тела, разорванной задней продольной связкой, 

дислоцированными тканями диска, а сзади — дужками, дубликатурой жёлтой 

связки. Продолжающееся форсированное разгибание шейного отдела позвоноч­

ника приводит к сдавлению и даже размозжению спинного мозга. В конечной 

стадии экстензионного механизма травмы повреждение спинного мозга сопро­

вождается выраженной нестабильностью в поражённом позвоночном сегменте. 

В такой ситуации при прекращении экстензионного насилия восстановившееся 

физиологическое напряжение сгибателей мышц шеи приводит дислоцированное 

тело из дорсальной позиции к вентральному его смещению. 

На рентгенограммах в боковой проекции в этот момент выявляют переднее сме­

щение тела позвонка, характерное для флексионных повреждений, вызывающее 

у травматолога затруднение в определении истинного механизма травмы, особен­

но если у пострадавшего нет перелома дорсальных структур позвонка. Описанный 

механизм присущ крайней степени тяжести экстензионного повреждения нижнего 

шейного отдела позвоночника, осложнённого повреждением спинного мозга. 

В клинической практике нередко экстензионные повреждения из-за относи­

тельно умеренного компрессионного и дистракционного механизмов насилия 

в конечной стадии данного многовекторного воздействия не приводят к осколь-

чатым переломам структур дорсальной колонны и разрыву задней продольной 

связки и дислокации тела позвонка. Функциональная рентгенография в положе­

нии осевой тракции, а также МРТ позволяют выявить в начальной стадии экстен-

зионной травмы наличие разрыва передней продольной связки, межпозвонкового 

диска, заднего связочного комплекса. Такие экстензионные повреждения успешно 

лечат консервативно внешней иммобилизацией шейного отдела позвоночника 

в нейтральном положении. Более тяжёлые виды экстензионных повреждений 

со смещением тела позвонка, разрывом задней продольной связки очень неста­

бильны, поэтому после коррекции посттравматической деформации необходима 

надёжная хирургическая стабилизация передней колонны — вентральный межте-

ловой спондилодез. 

Экстензионные повреждения шейного подаксиального отдела позвоночника 

часто встречают у пожилых пациентов, у которых из-за сопутствующих дегене­

ративных поражений, спондилоартрита нередко сужен позвоночный канал, что 

предопределяет при экстензионной травме без перелома дорсальной и вентраль­

ной колонн возникновение неврологических повреждений типа центрального 

или переднего синдрома спинного мозга. Спинной мозг у таких пациентов при 

гиперэкстензии сжимается в позвоночном канале между остеофитом тела поз­

вонка спереди и фиксированным тяжем жёлтой связки сзади. Первоначально 

у таких пострадавших необходимо исправить деформацию позвоночного канала 

посредством скелетного вытяжения. Тактика дальнейшего лечения вариабельна. 

Повреждения, ограниченные уровнем одного сегмента без признаков компрес­

сии спинного мозга и наличия переломов дорсальной колонны, можно успешно 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ  5 3 3 

лечить консервативно: скелетное вытяжение, затем внешняя иммобилизация 
шейного отдела позвоночника в нейтральном положении жёстким воротником. 
При наличии компрессии спинного мозга, неполном восстановлении неврологи­

ческих функций показано оперативное лечение. Функциональное восстановление 
синдрома центрального повреждения спинного мозга у пациентов со стенозом поз­
воночного канала невозможно без хирургического лечения. Выбор передней или 
задней декомпрессии зависит от количества подлежащих коррекции уровней шей­
ного отдела позвоночника и зоны компрессии. Декомпрессивная ламинопластика 
с фиксацией металлическими пластинами за боковые массы показана при много­

уровневом стенозе с лордозированием шейного отдела позвоночника. Передняя 
декомпрессия и спондилодез показаны при наличии передней компрессии меньше 
чем на трёх уровнях или кифотической деформации позвоночника. У пациентов 

с неврологическими повреждениями хирургическая декомпрессия и стабилизация 

делают неврологическое восстановление более полным. Хирургическая стабили­
зация показана пациентам с нестабильными экстензионными повреждениями, 

возникающими на фоне анкилозирующего спондилита или распространённого 
гиперостоза. 

Хлыстовые повреждения 

Хлыстовые повреждения — особый вид экстензионно-флексионных поврежде­

ний шейного отдела позвоночника, возникающих довольно часто при дорожно-

транспортном происшествии. При внезапном ударе о заднюю часть автомобиля 

голова пострадавшего резко отклоняется назад и вниз, переразгибая шейный 
отдел позвоночника. Гиперэкстензия позвоночника в автомашине обычно огра­
ничивается подголовником. За экстензией немедленно следует, как удар хлыста, 
насильственная флексия. Хлыстовые повреждения не вызывают повреждения 

задней продольной связки и не приводят к нестабильности. Передняя компрессия 

при хлыстовой травме может вызвать микроповреждение межпозвонкового диска 
и последующую его дегенерацию или даже появление острой грыжи диска. Задняя 

дистракция наряду с растяжением может вызвать микроразрывы в над- и межос­
тистых связках. 

В то же время эти повреждения не нарушают стабильности позвоночного сег­

мента: 50% пациентов с подобными повреждениями в течение 6 нед выздоравлива­

ли от консервативного лечения, проводимого в амбулаторных условиях, и только 

немногим было необходимо более длительное лечение. У небольшого количества 
пострадавших (5%) с хлыстовыми повреждениями при отсутствии повреждения 
костных структур, межпозвонковых дисков, разрыва связок обнаруживают прояв­

ления сенсорного и моторного дефицита. Динамика этих клинических проявлений 
зависит от возраста пациента. У молодых чаще встречают неврологическую симп­

томатику, проходящую в течение нескольких минут или часов, в худшем случае 

у пациентов сохраняется остаточная спастика при хождении. У взрослых и пожи­
лых пациентов клиническая картина более серьёзная и завершённая, клинические 

проявления могут колебаться вплоть до тетраплегии. Эти пациенты, как правило, 
имеют стеноз позвоночного канала в связи с наличием остеофитов тел позвонков 
и суставных отростков. Неврологические поражения у пациентов возникают как 
следствие передней контузии спинного мозга и кровеносных сосудов во время вне­
запной гиперэкстензии. Компрессия обычно происходит на уровне одного позвон­
ка, эластичность дисков и связок достаточна, чтобы вызвать сдавление спинного 

мозга без их повреждения в узком позвоночном канале. Транзиторная неврологи­
ческая симптоматика у молодых пациентов требует медикаментозного лечения и 
внешней иммобилизации ортопедическим воротником. Всех этих пациентов необ­
ходимо обследовать на наличие стеноза позвоночного канала. У пациентов более 
старшей группы, если неврологический дефицит носит постоянный характер и не 

534 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 

поддаётся консервативной терапии, возникает необходимость в широкой перед­

ней декомпрессии с последующей стабилизацией. Это вмешательство достаточно 

травматичное, сопровождающееся значительной кровопотерей, поэтому пожилым 

пациентам выполняют дорсальную декомпрессивную ламинопластику с трансар-

тикулярной фиксацией металлическими пластинами за боковые массы. 

Травматическое разъединение суставной колонны 

Этот вид повреждений среди ротационных поражений подаксиального шейного 

отдела позвоночника выделен как самостоятельный в классификации С. Argenson 

и соавт. Характерная особенность этого редко встречающегося повреждения — 

наличие двойной линии перелома, разъединяющей суставную колонну. Передняя 

линия проходит через корень дужки, задняя — между суставным отростком и 

пластиной дужки. В результате разобщённый с другими структурами суставной 

отросток принимает горизонтальное положение. 

Выявляемое при рентгенографии горизонтальное положение суставного отрост­

ка — основной рентгенологический признак данного вида повреждения. Считают, 

что такая травма происходит при чрезмерной ротации в сочетании с гиперэк­

стензией, приводящей к перелому верхнего суставного отростка в результате 

аксиальной компрессии нижнего суставного отростка вышележащего позвонка. 

Флексионно-ротационный механизм травмы также может вызвать подобный 

перелом. У части больных такой перелом сопровождается антелистезом тела поз­

вонка, что указывает на возможное повреждение диска и средней колонны. Такое 

сочетание обусловливает нестабильность травмы. У 40% пострадавших с данным 

видом повреждения возникают неврологические осложнения. 

Травматологическое разъединение суставной колонны, как правило, — показа­

ние к хирургическому лечению. После закрытой одномоментной или постепенной 

репозиции дислоцированного суставного отростка осуществляют вентральный 

межтеловой спондилодез с эндофиксацией в положении коррекции травмирован­

ного сегмента. Поскольку при закрытой репозиции не всегда удаётся устранить 

дислокацию травмированного суставного отростка, многие хирурги предпочитают 

дорсальную стабилизацию — открытое вправление и трансартикулярный осте-

осинтез металлическими пластинами повреждённого сегмента. После операции 

шейный отдел позвоночника фиксируют в нейтральном положении жёстким 

воротником или торакоцервикальным корсетом на срок не менее 3 мес. 

Застарелые подаксиальные повреждения шейного отдела позвоночника 

Застарелые подаксиальные повреждения шейного отдела позвоночника пред­

ставляют собой всё реже встречающиеся грубые посттравматические деформации, 

развившиеся в силу различных обстоятельств после несвоевременного и неква­

лифицированного консервативного лечения наиболее тяжёлых нестабильных 

вывихов и переломов шейных позвонков. К застарелым относят повреждения, при 

которых через 6-8 нед и больше с момента травмы остаются невправленными под­

вывих, вывих позвонка, не репонирован взрывной оскольчатый перелом тела, не 

устранены кифотическая деформация, компрессия спинного мозга и его корешков. 

Причём уже через 6-8 нед после травмы деформация позвоночного сегмента ока­

зывается фиксированной за счёт спонтанного костного блока, дислоцированных 

дугоотростчатых суставных отростков и деформированной вентральной колонны. 

Показанное в подобных случаях хирургическое реконструктивное вмешатель­

ство, направленное на восстановление анатомии поражённого отдела, декомпрес­

сию неврологических образований, сопряжено с большим риском повреждения во 

время операции фиксированных и дислоцированных неврологических образова­

ний, сосудов и в итоге — с возможным серьёзным усугублением тяжести состояния 

пострадавшего. Очевидно, поэтому при подобных застарелых повреждениях неко-