ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37170
Скачиваний: 1832
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 535
торые хирурги ограничивают оперативное лечение декомпрессией невральных
образований и вентральным спондилодезом без коррекции деформации травми
рованного отдела. Двухэтапный одномоментный метод хирургической коррекции
застарелой фиксированной деформации шейного отдела позвоночника позволяет
восстановить анатомию в поражённом позвоночном сегменте, осуществить деком
прессию неврологических структур и надёжную стабилизацию травмированного
отдела в заданном положении (при качественном выполнении операции), не при
чинив дополнительных сосудистых и неврологических повреждений. Операцию
проводят под эндотрахеальным наркозом. Осуществляют скелетное вытяжение за
кости свода черепа.
Первый этап:
из дорсального доступа резецируют костный блок дислоцирован
ных суставных отростков, производят фасетэктомию верхних суставных отростков
нижележащего позвонка, мобилизуют междужковый и межостистый промежутки
повреждённого сегмента, устраняют дислокацию дорсальных структур в пределах
допустимого при наличии спонтанного блока вентральной колонны.
Второй этап:
из вентрального доступа резецируют спонтанный межтеловой
блок, выполняют дискэктомию разрушенного фибротизированного диска в пре
делах субхондральной зоны замыкательных пластинок смежных тел позвонков,
удаляют ткани диска, костные фрагменты, смещённые в позвоночный канал, —
передняя декомпрессия.
При взрывных переломах осуществляют субтотальную резекцию тела сломанно
го позвонка вместе с повреждёнными смежными дисками. Затем с использованием
тракции на скелетном вытяжении осуществляют открытое вправление дислоци
рованного позвонка. Обязательна контрольная рентгенография. В положении,
достигнутом после коррекции деформации позвоночника, осуществляют межтело-
вой спондилодез компактно-спонгиозной аутокостью из гребня подвздошной кости
с фиксацией моно- или бисегментарным (в зависимости от уровня поражения)
коронарным эндофиксатором конструкции Новосибирского НИИТО (рис. 11-23).
Рис. 11-23.
Больной Д., 29 лет. Диагноз: застарелый осложнённый правосторонний верховой под
вывих и левосторонний сцепившийся вывих позвонка С
6
, перелом задней части дужки позвонка С
6
,
травматический листез позвонка С
6
, оскольчатый перелом тела позвонка С
7
, стеноз позвоночного
канала на уровне С
6
-С
7
, формирующиеся спонтанные вентральный и дорсальный костные блоки,
кифоз 32°, компрессия спинного мозга на уровне сегментов С
7
и С
8
. Рентгенограммы и МРТ в боко
вой проекции до операции и после фасетэктомии на уровне С
6
-С
7
, передней декомпрессии спинного
мозга, открытого вправления позвонка С
6
, коррекции кифоза и переднего спондилодеза позвонков
Cg-D, аутокостью и коронарным эндофиксатором.
536
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Для спондилодеза можно использовать имплантат из пористого никелида тита
на или один из известных пластинчатых металлических фиксаторов. Для более
надёжной стабилизации, особенно при выраженной нестабильности дорсаль
ной колонны, дополнительно осуществляют задний спондилодез с проволочной
фиксацией за основание остистых отростков или (что делают чаще в последнее
время) металлическими пластинами, фиксируемыми монокортикальными вин
тами к боковым массам. После операции на 2-й день прекращают стабилизиру
ющее скелетное вытяжение, осуществляют внешнюю иммобилизацию шейного
отдела жёстким воротником или краниоторакальным корсетом в течение 3-4 мес.
Ближайшие и отдалённые результаты после качественно выполненного сложного
двухэтапного хирургического лечения бывают, как правило, хорошие.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ
ПОЗВОНОЧНИКА
Анатомо-функциональные особенности грудного
и поясничного отделов позвоночника
Структурная биомеханическая единица позвоночника, проявляющая двигатель
ные свойства, характерные для позвоночника в целом, — позвоночный двигатель
ный сегмент. Он включает в себя два смежных позвонка, связанных друг с другом
при помощи межпозвонкового диска и связок. Для различных отделов позвоноч
ника существуют различия в факторах, оказывающих решающее влияние на объём
и характер движений. В поясничном отделе амплитуда движений в сагиттальной
плоскости ограничивается преимущественно фиброзным кольцом, продольными
связками и задними элементами. Контакт между суставными отростками ограни
чивает ротацию в поясничном отделе наподобие кромки колеса у железнодорож
ного вагона. Преимущественно вертикальная установка грудных фасеток огра
ничивает значительную флексию и экстензию, приближение остистых отростков
ограничивает грудную экстензию, даже без участия грудной клетки.
Трёхмерный анализ кинематики грудного отдела позвоночника, проведённый
A. White, показал, что верхне- и нижнегрудной отделы позвоночника значительно
отличаются от среднегрудного отдела и имеют сходство с прилежащими шейным и
поясничным отделами. При этом нижнешейный и верхнегрудной отделы (C
6
-Th
3
)
с биомеханической точки зрения можно рассматривать как одну область. Флексия
и экстензия в этих отделах незначительны и прогрессивно уменьшаются в каудаль-
ном направлении. Боковой наклон совершается в несколько меньших пределах,
чем в шейном отделе (табл. 11-2).
Таблица 11-2.
Объем движений в позвоночно-двигательных сегментах шейно-грудного отдела
позвоночника
Позвоночные сегменты Вид движений Объём движений, градус
С
6
-С
7
Сгибание-разгибание 15
Ротация 8
С
7
—Th, Сгибание-разгибание 8
Ротация 8
Th-Thj Сгибание-разгибание 5
Ротация _8
Грудной отдел позвоночника отличается вентральным положением пульпозного
ядра и более толстой жёлтой связкой. Движения, в том числе ротация, ограничены
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
537
фасетками, дисками, рёбрами с грудиной, близко расположенными остистыми
отростками и связками рёберно-позвоночных сочленений. Грудной отдел позво
ночника — более стабильная структура, чем шейный и поясничный отделы.
Т. Andriacchi установил значение грудной клетки в поддержании стабильности
грудного отдела позвоночника. Реберно-поперечные связки усиливают капсулы
соответствующих суставов, играющих значительную роль в обеспечении ста
бильности грудных двигательных сегментов. В грудном отделе позвоночника
совершается до 25% флексии и экстензии, в большей степени для него характерны
флексионные движения (табл. 11-3).
Таблица 11-3.
Обьём движений в позвоночно-двигательных сегментах грудного отдела позвоноч
ника
Позвоночные сегменты Вид движений Объём движений, градус
Th
3
-Th
6
Сгибание-разгибание 4
Ротация 9
Боковой наклон 6
Th
6
-Th
l0
Сгибание-разгибание 6
Ротация 8
Боковой наклон 7
Th
l0
-Th
l2
Сгибание-разгибание 12
Ротация 2
:
Боковой наклон 9
Аксиальная ротация, наоборот, более характерна для верхней части грудного
отдела позвоночника, а в нижних трёх сегментах она не превышает 2°. Суставные
отростки играют незначительную роль в ограничении ротации, наиболее важны
в этом отношении задняя продольная и жёлтая связки, а также капсулы суставов.
Во время ходьбы наибольший объём ротационных движений совершается в сред-
негрудном отделе позвоночника. Боковые наклоны до Th
10
ограничены, нижние
три сегмента чуть более мобильны.
Нижнегрудной отдел по своим свойствам приближается к поясничному.
Наиболее уникальная характеристика поясничного отдела позвоночника — его
способность выдерживать значительные нагрузки, производимые массой тела и
разнообразными движениями. Более высокий поясничный межпозвонковый диск
позволяет совершать большой объём движений. При этом наибольшее напряже
ние создаётся в корнях дужек L
4
, L
5
и в их межсуставных частях.
Объём сгибания и разгибания увеличивается в каудальном направлении.
Нормальный объём сгибания-разгибания в поясничном отделе позвоночника
составляет 40-70°, до 50% из которых приходится на нижнепоясничные сегменты.
Исследования H.F. Farfan показали, что средний объём сгибания в поясничном
отделе позвоночника составляет 60°, при этом происходит одновременное его
удлинение (20-25% на уровне капсулы сустава). Экстензия в поясничном отделе
ограничивается контактом вершин суставных отростков. В результате ежедневной
деятельности верхних конечностей и плечевого пояса ротационный момент пере
даётся к тазу и нижним конечностям. Чтобы человек мог развивать достаточные
усилия, поясничный отдел должен быть устойчив к ротации. Согласно данным
M.W. Swanepoel и соавт., ротационная стабильность обеспечена в первую очередь
дугоотростчатыми суставами. Суставные отростки обладают низким коэффициен
том трения и предназначены для восприятия нагрузки под углом 90° к суставной
поверхности, то есть в плоскости диска. Сгибание и разгибание на уровне Ц - Ц —
наиболее характерное для этого региона движение. Хотя полная флексия у здо
рового субъекта приводит не более чем к выпрямлению физиологического лор
доза, объём движений внушителен. Диск L
5
-Sj и позвонок L
5
имеют форму клина.
538 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
С уровня сегмента Th
lf)
и ниже, по направлению к L
3
, амплитуда движений, особен
но в сагиттальной плоскости, начинает прогрессивно увеличиваться. Латераль
ный наклон увеличивается до 7° на уровне Th
10
-Th
n
и до 9° на уровне Th
n
-Th
12
.
Резкое изменение биомеханических характеристик на уровне грудопояснич-
ного перехода делает этот уровень более уязвимым, прежде всего к травмам, что
находит подтверждение в клинической практике.
По данным P.R. Meyer, среди общего количества пациентов с позвоночно-спин-
номозговой травмой повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника
отмечены в 38,6% случаев, причём в 19,5% случаев преобладают повреждения
в грудопоясничном переходе, а верхние и нижние грудопоясничные позвонки
подвержены переломам гораздо реже. По данным F. Magerl, повреждения типа А
случаются в 66,1%, В — в 14,5%, С — в 19,4% случаев.
Диагностика повреждений грудного и поясничного
отделов позвоночника
Клинические проявления локальных повреждений позвоночника достаточно
известны. Травмы позвоночника могут возникать при различных обстоятельствах,
но, как правило, связаны с высокоэнергетическим воздействием. Вне зависимос
ти от выраженности и локализации болевого синдрома необходимо тщательное
клиническое обследование. Решающее значение имеет спондилография в двух
проекциях.
Принципиально необходимо знать, что из-за особенностей анатомии позвоноч
ника рентгенологически не всегда удаётся определить переломы, не вызывающие
изменений наружных очертаний позвонков. Трудно визуализировать повреждение
средней колонны в силу проекционных наслоений корней дужек на фрагмент,
сместившийся в позвоночный канал, особенно при остеопорозе.
Диагностические ошибки чаще возникают в грудном отделе позвоночника, где
иногда не распознают переломы тел позвонков либо перелом принимают за кли-
новидность вследствие юношеского кифоза. В поясничном отделе позвоночника
болезненность в местах надрыва надостистой и межостистой связок ошибочно
трактуют как признак перелома, хотя рентгенологически его нередко выявляют
значительно краниальнее. До 15% диагностических ошибок совершают при лока
лизации повреждения в верхнегрудном отделе позвоночника. Их можно избежать,
если использовать возможности томографии.
Основная часть (до 50%) застарелых посттравматических деформаций бывает
следствием неустановленных переломов позвоночника, в том числе и связанных
с тяжестью состояния пациентов с сочетанной травмой, когда диагностические
манипуляции затруднены. В таких случаях необходимо при наличии симптома
тики, указывающей на повреждение позвоночника, проводить соответствующее
лечение с обязательным дообследованием после выхода больного из тяжёлого
состояния. При определении величины посттравматической деформации на уров
не грудного и поясничного отделов позвоночника следует предпочесть методику
Cobb.
Большое значение в диагностике переломов позвоночника имеет КТ, позволя
ющая не только провести дифференциальную диагностику в сомнительных случа
ях, но и расширить полученную информацию. Это особенно важно при наличии
неврологического дефицита. Полученные данные становятся основополагающими
в классифицировании вида повреждений по морфологическому признаку.
О состоянии спинного мозга и его оболочек судят по результатам МРТ и иссле
дований ликвородинамики. При этом выявляют признаки компрессии содержи
мого позвоночного канала, а изменения интенсивности МРТ-сигнала указывают
на отёк спинного мозга или кровоизлияние в его ткань или оболочки.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 5 3 9
При неосложнённых переломах грудного и поясничного отделов позвоночни
ка, помимо стандартной спондилографии, в случае подозрения на нестабильный
характер повреждения проводят КТ, а при отсутствии возможности её выполнения
обследование дополняют рентгенотомографией, прицельными и в косых проекциях
рентгенограммами. Пострадавшим с наличием неврологического дефицита срочно
проводят МРТ. При отсутствии томографии обследование следует дополнить мие-
лографией для установления факта компрессии спинного мозга. Оценку неврологи
ческого статуса следует проводить с использованием шкалы ASIA/ISCSCI, позволя
ющей качественно и количественно определить динамику нарушений.
Классификации повреждений грудного и поясничного
отделов позвоночника
Сложная анатомия и особенности биомеханики позвоночника предполагают
довольно большие изменения его положения при нормальном объёме движений
и физиологической нагрузке. При чрезмерных движениях и нагрузке могут про
исходить повреждения, патологическая анатомия которых зависит от механизма
повреждения и уровня приложения нагрузки. Основные повреждения происходят
вследствие компрессии, дистракции, сдвига и торсии, которая, в свою очередь,
может быть обусловлена флексией, экстензией или ротацией.
Holdsworth представил концепцию взрывного перелома позвоночника, суть
которой заключается в том, что компрессия позвонка — следствие перелома замы-
кательной пластинки и внедрения пульпозного ядра диска между фрагментами.
Это приводит к смещению их к периферии (по аналогии со взрывом). Автор пола
гал, что благодаря целостности связочного аппарата такие переломы стабильны,
несмотря на их раздробленный характер. Эта концепция была в дальнейшем раз
вита в соответствии с различными представлениями о строении позвоночника на
базе двух- и трёхколонной моделей.
Т.Е. Whiteside, R.P. Kelly и соавт. преобразовали концепцию Holdsworth, пола
гая, что грудопоясничный отдел позвоночника состоит из двух колонн, несущих
нагрузку: полой колонны позвоночного канала с заключёнными внутри него
нервными структурами и полужёсткой колонны, представленной телами позвон
ков и дисками. Авторы считали, что взрывные переломы, сопровождающиеся
смещением фрагментов в позвоночный канал, нестабильны, и предлагали при
оперативном лечении проводить переднюю декомпрессию.
R.E. DeWald предложил двухколонную концепцию строения позвоночника,
в которой передняя колонна состоит из тела позвонка, диска, передней и задней
продольных связок. Эта колонна противостоит силам компрессии, тогда как
задняя колонна, включающая дужки и межсегментарные связки, противостоит
дистракции.
F. Denis классифицировал взрывные переломы с позиций трёхколонной модели
строения позвоночника, которая стала стандартом для оценки этих переломов.
Он сосредоточил внимание на наличии средней колонны, состоящей из задней
продольной связки, задней части тела позвонка и задней порции фиброзного
кольца, отметил, что разрушение этих структур может вести к нестабильности
при флексии и экстензии, и определил, что взрывной характер перелома бывает
при разрушении передней и средней колонн. Он же выделил и описал пять типов
взрывных переломов:
• с переломом обеих замыкательных пластинок;
• с переломом верхней замыкательной пластинки;
• с переломом нижней замыкательной пластинки;
• с ротацией;
• с боковой компрессией.