ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37078
Скачиваний: 1831
60 ПОВРЕЖДЕНИЯ мягких ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
Консервативное лечение применяют только при неполных разрывах или в слу
чаях, когда операция не может быть по каким-либо причинам выполнена.
Сустав пунктируют, устраняют гемартроз, в полость вводят 0,5-1% раствор про-
каина в количестве 25-30 мл. Затем накладывают циркулярную гипсовую повязку
от паховой складки до конца пальцев сроком на 6-8 нед. УВЧ назначают с 3-5-го
дня. Показана гимнастика статического типа. Ходьбу на костылях разрешают
с 10-14-го дня. После снятия гипсовой повязки назначают электрофорез прокаина
и кальция хлорида на коленный сустав, озокерит, ритмическую гальванизацию
мышц бедра, тёплые ванны, ЛФК.
Особенности
в диагностике и консервативном лечении повреждений связок
коленного сустава.
• Симптомы, указывающие на несостоятельность боковых или крестообразных
связок, тотчас после травмы определить невозможно из-за боли. Исследование
проводят после устранения гемартроза и анестезии сустава.
• Обязательно следует предпринимать рентгенологическое исследование для
выявления отрывных переломов и исключения повреждения мыщелков бедра
и голени.
• Если после спадения отёка гипсовая повязка ослабла, её нужно переложить
(сменить).
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение заключается в сшивании разорванных связок, но прибе
гают к нему крайне редко из-за технических сложностей выполнения операции и
малой эффективности. В застарелых случаях применяют различные виды пластик.
Вид иммобилизации и сроки такие же, как и при консервативном лечении. Полную
нагрузку на ногу разрешают не ранее 3 мес с момента пластики.
Оперативное лечение повреждений крестообразных связок колен
ного сустава.
Впервые пластику передней крестообразной связки выполнил
И.И. Греков (1913) по разработанной им же методике. Она заключалась в следую
щем. Свободный трансплантат из широкой фасции бедра, взятый на повреждённой
конечности, проводят через канал, просверлённый в наружном мыщелке бедра, и
сшивают с разорванной связкой. Этот принцип операции в дальнейшем исполь
зовали М.И. Ситенко, A.M. Ланда, Гей Гровс, Смите, Кемпбелл и другие, внёсшие
принципиально новые элементы в методику хирургического вмешательства.
Наибольшее распространение получила методика Гей Гровса-Смитса (рис. 2-15).
Вскрывают и обследуют коленный сустав. Разорванный мениск удаляют. Разрез
по наружной поверхности бедра имеет длину 20 см. Из широкой фасции бедра
выкраивают полоску длиной 25 см и шириной 3 см, сшивают в трубку и отсека
ют в верхней части, оставляя внизу питающую ножку. Просверливают каналы
в наружном мыщелке бедра и внутреннем мыщелке большеберцовой кости, через
них проводят сформированный трансплантат. Конец трансплантата натягивают и
подшивают к специально приготовленному костному ложу внутреннего мыщелка
бедра, создавая таким образом одновременно переднюю крестообразную и внут
реннюю боковую связки. Конечность фиксируют гипсовой повязкой при сгибании
в коленном суставе под углом 20° на 4 нед. Затем иммобилизацию устраняют и
приступают к реабилитационному лечению без нагрузки на конечность, которую
разрешают только через 3 мес с момента операции.
В последние годы для восстановления связок стали применять не только ауто-
трансплантаты, но и консервированные фасции, сухожилия, взятые от людей и
животных, а также синтетические материалы: лавсан, капрон и др.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 61
Рис. 2-15.
Схема операции Гей Гровса-Смитса.
Для восстановления крестообразных связок при различных степенях неста
бильности коленного сустава в клинике разработаны новые и усовершенствован
ные способы операций, которые можно условно разделить на три группы:
• открытые — когда во время операции вскрывают коленный сустав;
• закрытые — через небольшие разрезы инструмент проникает в полость суста
ва, но артротомию не выполняют;
• внесуставные — инструмент не попадает в полость сустава.
Открытые способы операций
Пластика передней крестообразной связки коленного сустава внутренним менис
ком.
В литературе известны способы операций с применением мениска [Петрашевская
Г.Ф., 1921; Битюгов И.А., 1964; Ростовская М.П., 1967; Бодулин В.В., 1974; Zur-
Verth, 1916]. Однако широкого распространения они не получили.
В 1983 г. Г.П. Котельников разработал новый способ пластики передней
крестообразной связки мениском, признанный изобретением. Внутренним пара-
пателлярным разрезом Пайра вскрывают коленный сустав. Ревизуют его. При
выявлении повреждения мениска в области заднего рога или продольного разрыва
мобилизуют его субтотально до места прикрепления переднего рога. Прошивают
отсечённый конец хромированными кетгутовыми нитями (рис. 2-16).
Тонким шилом-проводником диаметром 3-4 мм в бедренной кости формиру
ют канал с направлением от места прикрепления передней крестообразной связки
у бедренной кости к наружному мыщелку. Здесь делают разрез мягких тканей
длиной 3 см. Выход в канал со стороны сустава расширяют на глубину 4-5 см
другим шилом, равным по диаметру размеру мениска. Нити выводят шилом-
проводником через канал у наружного надмыщелка. С их помощью заводят
в канал задний рог мениска, придают оптимальное натяжение, а нити фиксируют
за мягкие ткани и надкостницу бедренной кости. Конечность при этом сгибают
под углом 100-110°.
В последнее время подшивают к мениску для улучшения питания гипертро
фированную жировую клетчатку, учитывая, что она хорошо кровоснабжается.
Длительные наблюдения за больными позволили А.Ф. Краснову провести анало
гию между жировой клетчаткой коленного сустава и сальником брюшной полос-
62
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Рис. 2-16. Схема пластики передней крестообразной связки коленного сустава внутренним менис
ком.
ти. Именно это свойство жировой клетчатки используют теперь при подобных
операциях. Дальнейший ход операции заключается в следующем. Ногу пациента
осторожно разгибают в коленном суставе до угла 5-0°. Послойно ушивают рану
кетгутом. Накладывают гипсовую циркулярную повязку от кончиков пальцев до
верхней трети бедра.
Способ аутопластики передней крестообразной связки сухожилием полусу
хожильной мышцы.
Этот способ успешно применяют в клинической практике
[Котельников Г.П., 1985]. Такую операцию можно выполнить при невозможности
использовать мениск для аутопластики.
Разрез проводят у места прикрепления «гусиной лапки» на большеберцовой
кости (длиной в 3-4 см) или же увеличивают разрез Пайра. Второй разрез делают
в нижней трети внутренней поверхности бедра длиной 4 см. Здесь выделяют сухо
жилие полусухожильной мышцы, берут его на держалку (рис. 2-17).
Специальным тендовыделителем мобилизуют сухожилие подкожно до места
прикрепления «гусиной лапки». Подшивают брюшко полусухожильной мышцы
к брюшку рядом расположенной нежной мышцы. Отсекают сухожильную часть
полусухожильной мышцы, выводят сухожилие в разрез на большеберцовой кости.
Отступают кнутри 1,5-2 см от бугристости большеберцовой кости и формируют
канал в большеберцовой и бедренной костях. Угол в коленном суставе при этом
составляет 60°. У места выхода шила на бедре делают третий разрез мягких тканей
длиной 3-4 см. За хромированные нити, которыми предварительно был прошит
конец сухожилия, его проводником выводят в разрез на бедре через сформиро
ванные в эпифизах костей каналы. Сустав разгибают до угла 15-20°. Сухожилие
натягивают и в таком положении фиксируют за надкостницу и мягкие ткани бедра.
Разрезы ушивают кетгутом. Накладывают гипсовую циркулярную повязку от кон
чиков пальцев до верхней трети бедра на 5 нед.
Закрытые способы операции
Вся история развития хирургии — стремление врачей предложить наиболее
эффективные оперативные методы лечения, наносящие при этом минимальную
травму. Оперативное вмешательство при патологии коленного сустава должно
к тому же учитывать и косметический эффект.
Так называемые закрытые способы восстановления связочного аппарата при
меняли некоторые отечественные и зарубежные хирурги. Однако впоследствии
многие отказались от этих методик, выдвинув в качестве аргумента неполноту диа
гностики повреждений коленного сустава и трудности соблюдения точных топо
графических направлений при формировании каналов. В последние годы в лите
ратуре вновь появились единичные работы об использовании закрытой пластики
связок [Иванов В.И., Чемерис А.И, 1982; Силин СИ., 1983; Имамалиев А.С., 1984;
Klein W., 1987]. Сам термин «закрытая пластика», правда, не совсем соответствует
действительности, так как во время операции выполняют небольшие разрезы для
введения шильцев. Через каналы в костях существуют сообщения полости сустава
с внешней средой. Поэтому под «закрытым» оперативным вмешательством следу
ет понимать вмешательство, выполняемое без артротомии.
В настоящее время накоплен определённый опыт, предложены новые способы
закрытой пластики связок и выработаны показания к таким оперативным вме
шательствам. Как правило, закрытую пластику связок мы проводим больным
с субкомпенсированными и декомпенсировэнными формами посттравматической
нестабильности коленного сустава.
Пластика передней крестообразной связки
[Котельников Г.П., 1987]. Перед
началом операции подготавливают трансплантат: консервированное сухожилие
или (при его отсутствии) сосудистый лавсановый протез. К концу трансплантата
фиксируют лавсановыми или хромированными кетгутовыми нитями специальный
фиксатор, имеющий вид трезубца. Его изготавливают из тантала или нержаве
ющей стали. Операция заключается в следующем. Ногу пациента сгибают под
углом 120°, отступают от бугристости большеберцовой кости кнутри на 1,5-2 см и
формируют канал по направлению к межмыщелковому углублению бедра, слепо
заканчивая его в эпифизе (рис. 2-18).
64 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Удаляют само шило, а через оставшую
ся в каналах большеберцовой и бедрен
ной кости трубку специальным провод
ником заводят трансплантат трезубцем
вперёд. Вынимают трубку из сустава и
натягивают трансплантат. Зубья трезуб
ца раскрывают и закрепляют за губча
тую кость стенок канала. Ногу пациента
разгибают до угла 15-20°, фиксируют
трансплантат за надкостницу больше
берцовой кости хромированным кетгу
том или лавсановыми нитями. Ушивают
рану. Выполняют контрольную рентге
нографию. Накладывают гипсовую цир
кулярную повязку от кончиков пальцев
до верхней трети бедра на 5-6 нед.
Пластика передней крестообразной
связки аутосухожилием.
Для восстанов
ления передней крестообразной связки
наряду с описанным способом приме
няют пластику связки аутосухожилием
полусухожильной мышцы с сохранени
ем места его прикрепления в области
«гусиной лапки» на большеберцовой
Рис. 2-18.
Схема закрытой пластики передней
кости. Техника операции такая же, как и крестообразной связки по Г.П. Котельникову.
при способе пластики передней кресто
образной связки, выполняемой откры
то. Артротомию, естественно, не производят. Продолжительность иммобилизации
составляет 5 нед.
Внесуставные способы операций
Вариант закрытых способов восстановления связок коленного сустава — вне-
суставная пластика. При её выполнении хирургический инструмент вообще не
проникает в полость сустава. Показания к таким операциям следующие.
• Предшествующие оперативные вмешательства на коленном суставе, когда
повторные артротомии крайне нежелательны, так как они ускоряют развитие
артроза.
• Нестабильность в суставе на фоне деформирующего гонартроза П-Ш стадии.
В таких случаях артротомия усугубляет деструктивно-дистрофический про
цесс.
• Разрывы связок коленного сустава без повреждения других внутрисуставных
образований. Для уточнения диагноза предварительно проводят комплексное
обследование сустава с применением артроскопии.
Пластика передней крестообразной и коллатеральной связок
[Котельников Г.П.,
1986]. Из небольших разрезов (2-4 см) ниже медиального и латерального надмы-
щелков и выше бугристости большеберцовой кости формируют костные каналы.
Через них (как показано на рис. 2-19) субфасциально протягивают аутотрансплан-
тат из широкой фасции бедра на питающей ножке. После натяжения трансплан
тата при согнутой до 90° голени его фиксируют на входе и выходе к надкостнице.
Циркулярную гипсовую повязку при сгибании в коленном составе под углом 140°
накладывают на 5 нед.
Способ динамигеской пластики передней крестообразной связки
[Котельников Г.П.,
1989]. При разрывах передней крестообразной связки хороший эффект даёт
операция, цель которой — создать активно действующую внесуставную связку,