ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37166
Скачиваний: 1832
540 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Первые два типа составляют 63% всех взрывных переломов.
Р.С. McAfee и соавт. предположили, что ключевой анатомической структурой
позвоночника служит остеолигаментозный комплекс средней колонны. Когда
происходит его повреждение вследствие компрессии без повреждения задних
структур позвоночника, перелом бывает стабильным, а при наличии повреждения
задних структур перелом нестабильный.
R.L. Ferguson и соавт. отметили, что при компрессионных повреждениях сред
няя колонна «выдавливает» в сторону позвоночного канала фрагменты заднего
верхнего отдела тела позвонка. Авторы считают, что механическая несостоятель
ность позвоночника объясняется не только компрессией, поскольку происходит
укорочение тела позвонка. При уменьшении высоты средней колонны меньше
шансов получить угловую деформацию на уровне перелома, чем в случаях с сохра
нением высоты средней колонны.
С. Argenson и соавт. показали, что фиброзное кольцо и продольные связки —
чрезвычайно важные элементы обеспечения стабильности позвоночника. G. Schmorl
и соавт. выделили и описали позвоночный двигательный сегмент, состоящий из
межпозвонкового диска, передней и задней продольных связок, капсулы сустава,
жёлтой и межостистой связок. Двигательная подвижность сегмента лежит в основе
движений позвоночника, позвоночный двигательный сегмент служит активным
компонентом, тогда как сам позвонок представляет собой пассивный компонент.
Трёхколонная концепция F. Denis характеризует и костные, и связочные структуры
как целостное структурное образование.
J.P. Farcy и соавт., применяя концепцию позвоночного двигательного сегмента,
дополнили классификацию F. Denis, разделив костный и связочный компоненты
и представив их в качестве трёх элементов, соответствующих каждой колонне
позвоночника. Костный компонент каждой колонны обозначен как В, связочные
структуры каждой колонны — L. Каждая из трёх колонн позвоночника (передняя,
средняя и задняя) включает костный (В) и связочный (L) компоненты. Сумма их
составляет шесть элементов. Повреждение любых трёх и более из этих элементов
проявляется нестабильностью. Понимание характера и философии взрывных
переломов заметно продвинулось при появлении и широком распространении
компьютерно-томографических методов обследования.
H.L. Frankel и соавт. сообщили, что только 1,7% из 394 переломов позвоноч
ника носили характер взрывных. Это исследование предшествовало эре широкого
использования КТ. При использовании метода КТ F. Denis установил, что взрыв
ными были 14% тяжёлых переломов позвоночника. От 30 до 60% взрывных пере
ломов связано с неврологическим дефицитом, 50% из них происходило в области
грудопоясничного перехода. По мнению Т.Е. Whiteside, взрывные переломы —
наиболее частая причина возникновения неврологического дефицита в грудопояс-
ничном отделе позвоночника.
Взрывные переломы связаны с высокоэнергетическими повреждениями поз
воночника, главным образом они происходят при падении с высоты или в связи
с автодорожными катастрофами. Наиболее часто страдают позвонки Th
10
-L
2
.
При приложении осевой нагрузки на позвоночник происходит его поврежде
ние, пропорциональное по тяжести действующей силе и степени устойчивос
ти позвоночника к сопротивлению силам компрессии. При этом происходит
радиальный взрывной перелом, сопровождающийся уменьшением позвонка по
высоте и увеличением его осевого диаметра. Вследствие осевого расширения
происходит ретропульсия костного и мягкотканного детрита в позвоночный
канал.
Существует много классификаций переломов грудных и поясничных позвон
ков, как отдельных, так и включённых в общую классификацию повреждений
позвоночника. Классификационные схемы основаны на морфологии повреж-
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 541
денного позвонка, механизме травмы или целостности колонн позвоночника.
Практическое значение классификаций в конечном счёте состоит в том, чтобы
не только дать в руки клиницисту метод оценки стабильности повреждённого
позвоночника сразу после травмы, но и прогнозировать её возможный отдалён
ный результат.
Классификация F. Magerl и соавт. наиболее полно отражает морфологию пов
реждений грудных и поясничных сегментов, поскольку она универсальна для дан
ного вида травм.
КЛАССИФИКАЦИЯ F. MAGERL И СОАВТ. (1994)
Тип А (компрессия).
• А 1. Вколоченный перелом.
• А 1.1. Импакция кортикальной пластинки.
• А 1.2. Клиновидный вколоченный перелом.
• А 1.3. Коллапс позвонка.
• А 2. Перелом с раскалыванием.
• А 2.1. Сагиттальный.
• А 2.2. Фронтальный.
• А 2.3. Раздробленный.
• А 3. Взрывные переломы.
• А 3.1. Неполный.
• А 3.2. Взрывной с раскалыванием.
• А 3.3. Полный.
Тип В (дистракция).
• В 1. Связочный задний разрыв (флексионно-дистракционные поврежде
ния).
• В 1.1. С поперечным разрывом диска.
• В 1.2. С переломом типа А тела позвонка.
• В 2. Задний костный разрыв (флексия-дистракция).
о- В 2.1. Поперечный перелом обеих колонн позвоночника.
• В 2.2. С поперечным разрывом диска.
о- В 2.3. С переломом типа А тела позвонка.
• В 3. Внешний разрыв диска (скручивающее повреждение, гиперэкстензия).
• В 3.1. Гиперэкстензия-подвывих.
• В 3.2. Гиперэкстензия-спондилолиз.
• В 3.3. Задний вывих.
Тип С (ротация).
• С 1. Повреждения типа А (компрессионные повреждения с ротацией).
• С 1.1. Ротационный клиновидный перелом.
• С 1.2. Ротационный перелом с расколом.
• С 1.3. Взрывной перелом с ротацией.
• С 2. Повреждения типа В с ротацией.
• С 2.1. Повреждения В1 с ротацией (флексионно-дистракционные поврежде
ния с ротацией).
• С 2.2. Повреждения В2 с ротацией (флексионно-дистракционные поврежде
ния с ротацией).
• С 2.3. Повреждения ВЗ с ротацией (гиперэкстензия — ротационные скручи
вающие повреждения).
• С 3. Ротационные скручивающие повреждения.
• С 3.1. Перелом в виде поперечного среза.
• С 3.2. Косой перелом.
Эта система составлена по принципу классификации АО переломов длинных
трубчатых костей М.Е. Miller и соавт.
542
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
ДРУГИЕ КЛАССИФИКАЦИИ
McCormack и соавт. создали классификацию, основанную на системе балльной
оценки по трём параметрам — степени раздробленности тела позвонка, степени
смещения фрагментов тела позвонка в области перелома и степени исправления
кифотической деформации. Чем более высокоэнергетичной травме подвергся
позвоночник, тем больше разрушение тела и тем более выражено расхождение
фрагментов тела позвонка в области перелома. Эта классификация позволяет
количественно оценить степень разрушения передней и средней колонн позвоноч
ника и может быть применена для предоперационного планирования. Пациенты
с высоким суммарным баллом (более 6) имеют большой дефицит костной ткани
передней и средней колонн, что сопровождается их несостоятельностью при несе
нии нагрузки. При переломах с большой дисперсией фрагментов и наименьшим
контактом между ними создаётся наиболее длинное плечо рычага нагрузки на
педикулярные винты, что предопределяет возможную несостоятельность инстру
ментария. Эта классификация помогает хирургу принять решение о необходимости
вентрального оперативного вмешательства после проведённой задней стабилиза
ции, основанное на предполагаемой несостоятельности передних отделов позво
ночника и чрезмерной нагрузке на задний инструментарий, что может привести
к перелому его элементов.
Классификация повреждений позвоночника с позиций морфологических изме
нений костных структур и повреждений спинного мозга и его корешков определя
ет подходы к травме позвоночника как с ортопедической, так и с нейрохирурги
ческой точки зрения.
A.R. Vaccaro и соавт. на основании значительного клинического материала
создали новую классификационную схему, названную «Классификация грудопо-
ясничных повреждений и шкала оценки тяжести» (табл. 11-4-11-6). Она основана
на трёх характеристиках:
• морфология повреждения;
• целостность заднего связочного комплекса;
• неврологический статус пациента.
Комплексная балльная оценка повреждения, рассчитанная по этим характерис
тикам, помогает распределить пациентов в группы оперативного и консервативно
го лечения. Кроме того, в группе кандидатов на оперативное лечение может быть
определён наиболее целесообразный способ хирургического лечения.
Таблица 11-4.
Неврологический статус, A.R. Vaccaro и соавт.
Статус
Отсутствие неврологической симптоматики О
Радикулопатия 2
Повреждение спинного мозга,
conus medullaris
с полным неврологическим дефицитом 2
Повреждение спинного мозга,
conus medullaris
с неполным неврологическим дефицитом 3
Повреждение корешков конского хвоста 3__
Таблица 11-5.
Целостность заднего остеолигаментозного комплекса, A.R. Vaccaro и соавт.
Ротационно-трансляционные повреждения Баллы
Неповреждённый комплекс О
Подозрение на повреждение комплекса 2
Повреждённый комплекс 3
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
543
Таблица 11-6.
Морфология повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, A.R. Vac-
саго и соавт.
Тип повреждений Баллы
Компрессия 1
Компрессия (взрывной перелом) 1
Трансляция/ротация 3
Дистракция ^ ^ 4
Примечание. Сумма баллов до 3 — показано консервативное лечение, от 4 до 5 баллов — относи
тельное показание к оперативному лечению, свыше 5 баллов — показано оперативное лечение.
Новая классификация травм грудного и поясничного отделов позвоночника
впервые количественно оценивает тяжесть возникших патологоанатомических
изменений в связи со степенью нестабильности, обусловленной главным образом
поражением заднего связочного комплекса и состоянием неврологического статуса
пострадавшего. Такая комплексная количественная оценка степени тяжести каж
дого систематизируемого типа повреждения позвоночника должна помочь врачу
определить клиническую тактику, выбрать оптимальный метод лечения. Вместе
с тем, в новой классификации недостаточно учтены различные виды взрывных
переломов тела позвонка, в частности с ретропульсией дорсального фрагмента
в позвоночный канал, с деформацией позвоночного канала и компрессией спинно
го мозга; ничего не сказано о наличии повреждения средней колонны позвоночни
ка при оценке нестабильности, о наличии сопутствующего системного остеопороза,
сенильных переломах и некоторых других известных особенностях многообраз
ных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника. Насколько в этой
классификации учтены разнообразные особенности травм грудного и пояснич
ного отделов позвоночника, покажет клиническая практика. В настоящее время
использование данной классификации следует соотносить с хорошо известными
классификациями АО, Magerl F. и соавт., ASIA [2002].
Стратегия консервативного лечения больных
с повреждениями грудного и поясничного отделов
позвоночника
Наибольшее количество переломов грудного и грудопоясничного отделов
позвоночника составляют компрессионные, стабильные взрывные переломы тел
позвонков и изолированные повреждения задних структур, которые классифици
руются как стабильные с незначительным риском возникновения неврологическо
го дефицита. Сохранённые костные структуры и связки обычно предотвращают ост
рую нестабильность, но потенциально угроза развития хронической нестабильности
остаётся. Приблизительно в трети случаев компрессионные переломы крайне
болезненны, их необходимо лечить длительным постельным режимом с адек
ватным обезболиванием. В дальнейшем пациенты эффективно могут лечиться
с использованием стандартного корсета, обеспечивающего три точки фиксации,
и ЛФК. У пожилых людей в случае болевого синдрома, продолжающегося более
5-6 нед, следует предполагать прогрессирование деформации и постоянной
хронической боли. В этом случае целесообразно проведение вертебропластики,
позволяющей избежать негативных последствий травмы позвоночника.
Взрывные переломы, по определению F. Denis, — переломы тела позвонка,
сопровождающиеся разрушением передней и средней колонн позвоночника,
в том числе и задней части тела. Неврологически не осложнённые взрывные
переломы без повреждения заднего остеолигаментозного комплекса считаются
стабильными.
544 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
K.S. James и соавт. рекомендует для пациентов со взрывными переломами и
неповреждённым задним отделом позвоночника консервативное лечение.
Взрывные переломы грудных позвонков (Tr^-Th^) составляют от 5 до 10% от
всех взрывных повреждений. Эти переломы более стабильные вследствие нали
чия рёберно-позвоночного связочного комплекса, а также фиксации рёберным
каркасом. И в этих случаях применяют консервативное лечение, включающее
постуральную коррекцию и ношение корсета.
Консервативное лечение взрывных переломов может быть проведено пациен
там со стабильными повреждениями; их критериями считают следующие:
• менее 50% потери вентральной высоты тела;
• кифотическая деформация менее 20°;
• отсутствие признаков повреждения заднего остеолигаментозного комплекса.
Протокол лечения таких повреждений состоит в рекомендациях немедленной
иммобилизации контактным корсетом у гемодинамически стабильных пациентов
на срок 16 нед с последующим переводом на иммобилизацию съёмным ортопеди
ческим корсетом с тремя точками фиксации.
При такой тактике достигают ранней мобилизации пациента, уменьшаются
сроки пребывания в больнице и затраты на лечение. Консервативное лечение
также можно использовать у неврологически не осложнённых пациентов со взрыв
ными переломами, сопровождающимися смещением фрагментов до критических
величин (по данным КТ, не более 30% на уровне Th
n
-Th
12
, не более 40% на уров
не Ц, не более 50% на уровне Ц-Ц) в позвоночный канал в случаях отсутствия
значительного кифоза или признаков повреждения заднего остеолигаментозного
комплекса. Данные КТ подтверждают спонтанное ремоделирование позвоночного
канала путём резорбции костных фрагментов в позвоночном канале у пациентов
без оперативного вмешательства.
Однако в случае усугубления неврологического дефицита вследствие явной или
скрытой нестабильности целесообразно обратиться к оперативному лечению.
Стратегия оперативного лечения больных с повреждениями
грудного и поясничного отделов позвоночника
При оценке тяжести повреждения грудного или грудопоясничного перелома
хирургу необходимо определить структурную целостность позвоночника и нали
чие влияния повреждения на неврологический статус пострадавшего на основании
данных методов исследования. Трактовка полученных данных позволяет индиви
дуально определить показания к оперативному вмешательству, распределить их
в группы относительных и абсолютных. Совершенно ясно, что переломовывихи
позвоночника нестабильны, необходимость их оперативного лечения очевидна.
Для пациентов с неполным неврологическим дефицитом показаны декомп
рессия и стабилизация, поскольку они увеличивают потенциальные возможнос
ти неврологического восстановления. Кроме того, повреждения с небольшим
кифозом, но выявленным повреждением задних структур, лечат оперативным
методом.
Общепринято, что флексионно-дистракционные повреждения также потен
циально нестабильны. Разрушения заднего остеолигаментозного комплекса,
проявляющиеся расширением межостистого промежутка и тяжёлой кифотической
деформацией (более 30°), следует относить к нестабильным и требующим опера
тивного лечения.
Ряд пациентов без наличия очевидных признаков нестабильного повреждения
имеют так называемую скрытую нестабильность, проявляющуюся позднее боле
вым синдромом или прогрессирующим неврологическим дефицитом.
Оперативное лечение проводят для достижения трёх целей: