Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

  5 4 5 

• декомпрессии нервных структур для оптимизации условий максимального 

неврологического восстановления; 

• коррекции посттравматической деформации; 

• восстановления стабильности позвоночника путем формирования межтело-

вого сращения. 

Оперативное вмешательство на позвоночнике должно обеспечивать первичную 

стабилизацию позвоночника и раннюю мобилизацию пациентов для предотвра­

щения или уменьшения последствий длительного постельного режима — лёгоч­

ных расстройств, урологической инфекции, тромбоза глубоких вен и пролежней. 

Корреляция между степенью кифоза в грудном и грудопоясничном отделах 

и наличием неврологического дефицита не установлена. У неврологически не 

осложнённых пациентов с кифотической деформацией менее 15° и минималь­

ным разрушением задних структур консервативное лечение вполне приемлемо. 

Однако явное усугубление деформации, указывающее на разрыв заднего связоч­

ного комплекса, часто становится потенциалом для возникновения хронической 

прогрессирующей нестабильности. В этих случаях следует рассматривать вариант 

хирургического лечения. 

ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ ФИКСАЦИИ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО 

ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА 

Разрушение одной или нескольких структур может привести к неспособности 

позвоночника противостоять физиологическим нагрузкам. Показания к хирурги­

ческой стабилизации после поражения определённых структур зависят от вклада 

этих структур в общую систему стабильности позвоночника. Хирург должен опре­

делить, может ли позвоночник функционировать как нагрузочно-несущая колон­

на, способен ли он нести как функциональную, так и стрессовую нагрузку. 

С появлением концепции F. Denis, с учётом анатомии трёх колонн позвоночника 

(рис. 11-24) стал возможен более точный анализ его стабильности. Зная, какая 

Рис.

 11 -24. Трёхколонное строение позво­

ночника: a) anterior, m) media, p) posterior. 

546 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 

Рис. 11-25. Моментальная ось 
вращения. 

колонна повреждена, клиницист на основании комплексного обследования может 
легче определить методику, необходимую для восстановления позвоночника как 

несущей системы. 

Биомеханические основы стабилизации позвоночника лежат в области опре­

деления восстановления равновесного положения позвоночника как нагрузочно-

несущей системы. 

Основываясь на понятии моментальной оси вращения (рис. 11-25), представ­

ляемой точкой в пространстве, относительно которой вращается тело позвонка, 
объясняют биомеханические нарушения, возникающие в результате разрушения 

несущих колонн позвоночника. 

Для моментальной оси вращения не обязательно находиться в каждой дис­

кретной структуре позвонка, но она меняет положение, когда структура изменяет 
форму или структурная целостность позвонка нарушена. В нормальном интакт-
ном позвоночнике моментальная ось вращения определяет точку, вокруг которой 
действуют как центр гравитации, так и поясничные мышцы. По известной анало­

гии G.L. Lowery и соавт. сравнивали позвоночник с подъёмным краном. В верти­
кальном положении моменты, созданные силами гравитации и паравертебральной 
мускулатурой, относительно постоянны и находятся в положении равновесия 

(рис. 11-26). 

Повреждение передней колонны приводит к перемещению моментальной оси 

вращения кзади и книзу, что увеличивает плечо рычага гравитации (рис. 11-27). 
Для нейтрализации этих сил необходимо чрезмерное напряжение паравертеб­
ральной мускулатуры. 

При повреждении задней колонны происходит смещение моментальной оси 

вращения кпереди из-за отсутствия противодействия паравертебральной мус­
кулатуры силе гравитации вследствие разрушения заднего остеолигаментозного 
стягивающего комплекса (рис. 11-28). 

Одновременное повреждение ещё и средней колонны существенно усугубляет 

смещение моментальной оси вращения. Так, повреждение передней и средней 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

  5 4 7 

Мышечная сила 

Рис. 11-26.

 Нейтральное положение позвоночного сегмента. 

Рис. 11-27.

 Повреждение передней колонны. 

548 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 

о с ь вращения 

Рис. 11-28. Повреждение задней колонны. 

колонн, характерное для взрывных переломов, резко смещает моментальную 

ось вращения кзади. Мышцы не могут сбалансировать рычаг, созданный силой 

гравитации, и равновесие нарушается. Новое местоположение моментальной оси 

вращения на этом примере отражает неспособность повреждённого позвоночника 

и паравертебральной мускулатуры сопротивляться длинному плечу момента гра­

витации (рис. 11-29). Это доказывает нестабильный характер повреждений двух 

колонн позвоночника. 

Знание закономерностей патологических смещений моментальной оси враще­

ния помогает с наибольшей эффективностью определить способы восстановления 

нормального её расположения и оптимально применить тот или иной способ 

Моментальная Мышечная сила Сила гравитации 
ось вращения 

Рис. 11-29. Повреждение передней и средней колонн. 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА. КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 549 

Моментальная Мышечная сила Сила гравитации 

ось вращения 

Рис. 11-30. Моментальная ось вращения, смещённая кпереди при использовании переднего инс­
трументария. 

стабилизации повреждённого позвоночника. Следует помнить, что сама стаби­

лизация вносит изменения в расположение моментальной оси вращения в других 
сегментах. Поэтому чем меньше сегментов подвергается хирургической стабили­
зации, тем с меньшей вероятностью можно предположить влияние фиксации на 
смежные сегменты. 

Таким образом, при повреждении передней и средней колонн для восстановле­

ния равновесной системы необходимо переносить кпереди смещённую дорсально 

моментальную ось вращения, уменьшая длину рычага гравитации (рис. 11-30). 

При повреждении задней позвоночной колонны с клинических и биомеханичес­

ких позиций показано применение дорсального инструментария, так как момен­

тальная ось вращения восстанавливает своё положение при искусственном восста­

новлении анатомической целостности заднего остеолигаментозного стягивающего 
комплекса (рис. 11-31). 

Итак, при оперативном лечении повреждённого позвоночника необходимо макси­

мально полно восстанавливать повреждённые анатомические структуры, полностью 
исправлять посттравматическую деформацию, восстанавливая таким образом анато­

мическую ось сегмента, что позволит достичь сагиттального баланса туловища. 

Стабилизация в порочном положении, пусть даже очень надёжная, неизбежно 

приводит к компенсаторным изменениям положения моментальной оси вращения 

на повреждённом и нижележащих уровнях, к нарушению баланса сил гравитации 
и активной мускулатуры. Срыв такой компенсации становится причиной болевого 
синдрома, функциональной несостоятельности позвоночника. 

ЗАДНЯЯ ВНУТРЕННЯЯ ФИКСАЦИЯ 

Показания к инструментальной фиксации возникают в результате нарушения 

биомеханики позвоночных двигательных сегментов и резко снижающейся способ­
ности их не только сбалансировать, но и нести гравитационную нагрузку. Среди 
современных способов задней внутренней фиксации грудного, грудопоясничного 
и поясничного отделов позвоночника стабильно лидирующее место занимает 
транспедикулярная фиксация, предложенная в клинической практике Roy Camille 

в 1963 г. и впоследствии развитая W. Dick. 

Этот вид фиксации, обеспечивающий стабильность в трёх плоскостях, можно 

применять как самостоятельный способ оперативного лечения повреждений