ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37162
Скачиваний: 1832
550
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Моментальная Сила гравитации
ось вращения
Рис. 11-31.
Моментальная ось вращения, смещённая кзади при использовании заднего инстру
ментария.
грудного и поясничного отделов позвоночника, когда произошло разрушение кост
ного и связочного аппарата задних структур. Во время коррекции деформации
в сагиттальной плоскости и одновременной тракции по длинной оси позвоночни
ка в условиях транспедикулярной фиксации создаётся максимальное напряжение
связочного аппарата сегментов позвоночника, включённых в зону фиксации.
В случаях взрывных переломов позвонков, сопровождающихся смещением фраг
ментов в позвоночный канал, удаётся в большинстве случаев за счёт напряжения
задней продольной связки и задних порций фиброзного кольца уменьшить вели
чину этого смещения. Этот эффект назван лигаментотаксисом. Разрыв связочного
аппарата средней колонны делает безуспешной эту манипуляцию. В таких случаях
В.А. Akbarnia предлагает в условиях транспедикулярной фиксации проводить
устранение смещённых в позвоночный канал фрагментов из заднего доступа с
частичной резекцией структур на уровне сломанного позвонка и с формированием
полости в задних отделах сломанного тела позвонка (рис. 11-32).
W. Dick успешно использует для лечения свежих взрывных переломов гру-
допоясничных и поясничных позвонков транспедикулярную фиксацию с остео
пластикой тела позвонка (рис. 11-33). При этом предварительно осуществляют
расправление тела позвонка путём разгибания позвоночника, затем репонируют
фрагменты тела через сформированный в корне дужки канал, в полость тела поз
вонка внедряют костную ткань в виде крошки или пасты.
В случаях нестабильных травм позвоночника, сопровождающихся повреж
дением задних и передних колонн грудного и поясничного отделов, возникает
необходимость в сочетании транспедикулярной фиксации с коррекцией и стаби
лизацией вентральной колонны. Последовательность выполнения дорсального
и вентрального этапов определяют в каждом конкретном случае. Использование
транспедикулярных винтов эффективно в случае правильного их введения и
хороших прочностных характеристик костной ткани. Наибольшие трудности
представляет введение винтов в корни дужек ввиду уменьшения их поперечного
размера в позвонках выше середины грудного отдела. В таких случаях целесооб
разнее применение крючков. Как правило, крючки устанавливают за поперечные
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 551
Рис. 11-32. Декомпрессия спинного мозга.
а — формирование полости в задних отделах тела позвонка; б — репозиция задних фрагментов
сломанного тела позвонка при дистракции в условиях транспедикулярной фиксации.
отростки, над ними и под корни дужек
или полудужки позвонков, расположен
ных выше и ниже повреждённого уровня,
причём фиксацию осуществляют с обеих
сторон от остистых отростков. Возможна
комбинация ламинарного и транспедику-
лярного инструментария.
ТЕХНИКА ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ
ФИКСАЦИИ
Оперативное вмешательство проводят
в положении больного лёжа на животе.
Позвоночнику придают положение раз
гибания, позволяющее корригировать
полностью или частично кифотическую
деформацию повреждённого сегмента.
Осуществляют задний срединный доступ
к позвоночнику со скелетированием
остистых отростков, полудужек, задних
поверхностей суставных пар, основания
поперечных отростков. Протяжённость и расположение доступа зависят от уровня
повреждения и количества позвоночных сегментов, планируемых для фиксации.
Для определения точек входа транспедикулярных шурупов необходимо точное зна
ние анатомии педикул (корней дужек) позвонков. Педикулы имеют форму коротких
конических трубок с овальным поперечным сечением. Цель манипуляции — введе
ние винтов через центр корней дужек, приблизительно параллельно верхнему краю
дужки или с лёгким наклоном вниз. Винты должны сходиться к средней линии под
углом до 20°, в зависимости от уровня расположения позвонка, чтобы не пенетрировать
боковую стенку его тела. Расположение педикулы может быть идентифицировано
посредством спондилографии в прямой и боковой проекциях, для определения
положения шурупов можно использовать другие вспомогательные методы, в том
числе и прямую визуализацию внутренней нижней стенки корня дужки. Они осо-
Рис. 11-33. Остеопластика тела позвонка
в условиях транспедикулярной фиксации.
552
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
бенно важны в тех случаях, когда анатомические ориентиры трудны для определе
ния вследствие нарушенных анатомических взаимоотношений.
Грудной отдел позвоночника
Точка введения винта находится ниже края вышележащего межпозвонкового сус
тава (рис. 11-34, а), в 3 мм латеральнее середины сустава, у основания поперечного
отростка. Этот винт должен быть наклонён на 7-10° по направлению к средней
линии и на 10-20° в каудальном направлении (рис. 11-34, б, в).
Поясничный отдел позвоночника
Практически на всех уровнях длинная ось ножки проходит через дужку на уровне
пересечения двух линий: вертикальной, проведённой тангенциально к латерально
му краю верхнего суставного отростка, и горизонтальной, разделяющей поперечный
отросток на две равные части (рис. 11-35, а). Точка пересечения этих линий нахо
дится в углу, образованном верхним суставным отростком и основанием попереч
ного отростка. Винты должны сходиться на 5° на уровне нижнегрудных позвонков
(рис. 11-35, б) и на 10-15° по мере удаления от L, к L
5
(рис. 11-35, в).
Крестец
Правильное расположение винтов в крестце — сложная задача вследствие вари
абельности его анатомического строения. Винты могут быть введены в различных
точках и в разных направлениях, что зависит от имеющегося в наличии инстру
ментария и качества кости. Последний фактор чрезвычайно важен для получения
желаемого результата. В целом точка введения винтов расположена на пересече-
Рис.
11 -34. Грудной отдел позвоночника.
а — точки введения винтов в грудных позвонках; б, в — направление винтов в грудных позвонках.
Рис. 11-35.
Нижнегрудной и поясничный отделы позвоночника.
а — точки введения винтов в нижнегрудных и поясничных позвонках; б — направление винтов в ниж
негрудных позвонках; в — направление винтов в поясничных позвонках.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
553
Рис.
11 -36. Крестец.
а — точки введения винтов в Б^позвонок; б, в — направление винтов в Э^позвонке.
ним двух линий: вертикальной, тангенциальной к латеральному краю межпозвон
кового сустава L
s
-S
l f
и горизонтальной, тангенциальной к нижнему краю этого
сустава (рис. 11-36, а). В большинстве случаев винты сходятся по направлению
к средней линии (рис. 11-36, б) и направлены к переднему углу промонториума
(рис. 11-36, в).
Альтернативная возможность — введение винтов более сагиттально или парал
лельно поверхности крестцово-подвздошного сочленения. Точка введения смеще
на слегка медиально, поскольку направления шурупов расходятся. Винты, введён
ные параллельно крестцово-подвздошному сочленению, направлены к переднему
верхнему краю латеральной массы крестца.
Для достижения оптимального результата необходимо внимательно следить за
плотностью кости во время введения винтов: субхондральный слой кости наиболее
плотен, в то время как боковые массы крестца часто остеопоротичны и иногда
содержат пустоты.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ПОЛОЖЕНИЯ ВИНТОВ
Во всех случаях незаменимы предоперационные рентгенограммы в прямой и
боковой проекциях. Если есть хотя бы малейшее подозрение на особенности ана
томического строения, необходимо выполнить КТ. Она даёт информацию о диамет
ре ножек и их направлении. Во время операции незаменим электронно-оптичес
кий преобразователь, точно определяющий локализацию и направление шурупов
в необходимых проекциях. Прямая визуализация ножек дужек позвонков необходи
ма при технических трудностях, связанных с доступом, анатомической вариабельнос
тью элементов позвонка.
В поясничном отделе позвоночника нижнюю и нижнелатеральную поверхности
ножки можно обнажить путём субпериостальной диссекции, начиная от основа
ния поперечного отростка кпереди. Мягкие ткани с нервным корешком и крове
носными сосудами бережно отводят изогнутым диссектором. Малый изогнутый дис
сектор используют для пальпации латеральной стенки ножки. При необходимости
возможна также пальпация нижней части медиальной стенки.
Кроме того, идентификации ножки может помочь редко применяемая остео
томия основания поперечного отростка. В качестве альтернативы можно вскрыть
позвоночный канал и затем идентифицировать медиальную стенку ножки. На уровне
554
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
крестца чрезвычайно полезно выделение нервного корешка S,, что позволяет осмот
реть латеральную стенку канала S
r
ПОДГОТОВКА КАНАЛА ДЛЯ ШУРУПОВ
После определения точки для введения шурупа и направления ножек в заднем
кортикальном слое дужки формируют отверстие около 5 мм глубиной. Наиболее
безопасная методика — подготовка канала тонким шилом или маленькой кюреткой.
Эту подготовку проводят до уровня перехода ножки в тело позвонка. Окружность
канала проверяют крючком измерителя глубины для того, чтобы удостовериться
в отсутствии перфорации, что особенно важно с медиальной стороны. В костный
канал вводят маркёр с измерителем глубины или спицу Киршнера, после чего
подтверждают правильность выбранного положения с использованием электронно-
оптического преобразователя. Измеритель глубины можно ввести в губчатую кость
тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции. После введения
винтов в подготовленные каналы осуществляют монтаж конструкции, последо
вательность выполнения которого зависит от используемого типа транспедику-
лярной системы. Методика требует определённого навыка. Качество проведения
винтов в позвонках значительно улучшается при использовании навигационных
систем.
ВЕНТРАЛЬНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
Хирургическое лечение повреждений позвоночника при разрушении вент
ральной колонны связано с необходимостью доступов к его передним отделам.
Наиболее применимые хирургические доступы указаны в табл. 11-7.
Таблица 11 - 7 .
Виды хирургических доступов к грудному и поясничному отделам позвоночника
Позвоночные сегменты
Шейно-грудные (С
?
-Тп
3
)
Грудные и верхнепоясничные (Тп
4
-Ц)
Нижнегрудные и верхнепоясничные {Th
12
-L,
Поясничные (Ц~Ц)
-у
Хирургический доступ
Передний с рассечением ключицы или грудины
Трансторакальный
Торакоабдоминальный
Передний внебрюшинный
Выбор доступа и его размеры зависят прежде всего от показаний к оператив
ному вмешательству и задач, которые должны быть решены в процессе операции.
В не меньшей мере на выбор доступа влияет и индивидуальный опыт хирурга.
Показаниями к операциям на вентральных отделах позвоночника считают
следующие.
• Неполный или полный неврологический дефицит, обусловленный компрес
сией спинного мозга и его корешков фрагментами сломанного тела позвонка.
В этих случаях показаны проведение открытой декомпрессии, коррекция
деформации и стабилизация повреждённого сегмента.
• Изолированные повреждения вентральной колонны, сопровождающиеся
значительной посттравматической деформацией, критическими величинами
смещения фрагментов в позвоночный канал и угрозой развития неврологи
ческого дефицита. При этом показано восстановление размеров позвоночного
канала и резервных эпидуральных пространств путём закрытого ремоделиро-
вания канала с последующими коррекцией и стабилизацией.
• Повреждение всех позвоночных колонн типа В и С по универсальной класси
фикации F. Magerl и соавт. как этап комбинированного вмешательства при
оперативном лечении. Необходимость проведения переднего этапа трактует
ся стремлением достичь равновесия в зоне остеосинтеза позвоночника путём
восстановления опорности вентральных отделов позвоночника.
• Ригидные посттравматические деформации как мобилизующий этап много
этапных корригирующих вмешательств. С точки зрения оптимального сохра-