Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

560 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 

с большей вероятностью спрогнозировать утечку цемента во время процедуры из-
за разной вязкости контрастного вещества и костного цемента. 

Введение костного цемента — заключительный этап. Количество введённого 

цемента составляет от 2 до 6 мл на один уровень. Инъекции 2-3 мл на грудном 

уровне и 3-5 мл на поясничном в 97% случаев обеспечивают регресс болей. 

Кифопластика 

Техника выполнения 

Техника выполнения кифопластики мало отличается от техники выполнения 

вертебропластики в стадии введения иглы в тело позвонка. Кифопластика пред­
ставляет собой методику введения костного цемента в тело сломанного позвонка 
после предварительного создания полости в нём путём расталкивания фрагментов 
надувающимся баллоном либо раздвигающейся конструкцией (рис. 11-42, см. @). 

Это позволяет значительно увеличить высоту тела сломанного позвонка. 

Предварительные данные указывают, что при помощи кифопластики можно 
более эффективно восстановить высоту тела позвонка до близкой к первоначаль­
ной, предотвращая формирование кифоза, ведущего к ухудшению деятельности 
внутренних органов, особенно у пожилых пациентов. В работе J.T. Ledlie и соавт. 
отмечено, что через год после кифопластики высота тела позвонка сохраняла 85% 
первоначальной высоты. Уменьшение клиновидности позвонков, а также общей 

деформации позвоночника позволяет минимизировать неблагоприятные биоме­

ханические нагрузки на уровне кифоза и в парагиббарных отделах. 

Предварительно созданная полость в теле сломанного позвонка путём сжатия 

остеопорозной кости позволяет уплотнить фрагменты по периферии и тем самым 
закрыть доступ к миграции цемента при его введении, что часто происходит при 
вертебропластике. Восстановление высоты позвонков, значительное уменьшение 
болевого синдрома, возможность более ранней активизации больных, меньшее 

количество осложнений, связанных прежде всего с миграцией костного цемента, 

делают кифопластику более перспективной, чем вертебропластика. 

Осложнения 

Осложнения реже возникают при выполнении кифопластики, их встречают 

в 1-10% случаев. Во время процедуры осложнения связаны с истечением цемента 

за пределы тела позвонка, что чаще встречают при значительной деструкции замы-

кательных пластин в задней части тела позвонка. При компрессионном переломе 
на фоне остеопороза риск клинически проявляемых осложнений при выполнении 

кифопластики не превышает 1%. Это в большей степени связано как с континген­

том больных, так и с характером деструкции позвонка. 

Наиболее часто встречающиеся осложнения — спондилиты как проявление 

инфекционных осложнений после перкутанной вертебропластики; транзиторная 
артериальная гипотензия во время введения костного цемента; усиление болевого 
синдрома и повышение температуры тела. Достаточно редки переломы ребра, 
поперечного отростка, дужки позвонка, ранение плевры. Радикулопатия может 
быть связана с вытеканием костного цемента в радикулярную вену или межпоз­
вонковое отверстие, в большинстве случаев радикулопатия регрессирует во время 
приёма пероральных анальгетиков, редко бывает необходимо хирургическое вме­

шательство, включающее удаление цемента и декомпрессию корешка. 

Наиболее грозное осложнение — компрессия спинного мозга, довольно редко 

возникает в результате миграции цемента в позвоночный канал. В большинстве 
случаев необходимо срочное открытое хирургическое вмешательство, заключаю­
щееся в удалении инородного тела из позвоночного канала, как правило, техни­
чески сложное. 

Лёгочная эмболия может быть спровоцирована использованием избыточного 

количества костного цемента, например, во время цементирования большого коли­
чества позвонков и/или проникновением цемента в паравертебральные вены. 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ  5 6 1 

Кровоизлияние встречают у пациентов с коагулопатией. Учитывая это обсто­

ятельство, коагулопатию необходимо корригировать до выполнения вертебро-

пластики. 

В литературе описаны случаи смертельных исходов, которые были связаны 

с большим количеством позвонков, подвергшихся цементированию. Общепринято 

правило: введение цемента возможно не более чем в три позвонка во время одной 

процедуры. 

Послеоперационный режим 

В течение 1 ч после процедуры пациент должен соблюдать постельный режим; 

каждые 15 мин необходим осмотр, включая оценку витальных функций и невро­

логического статуса. В этот период полиметилметакрилат достигает 90% своей 

максимальной прочности. 

Если осложнений после перкутанной вертебро- или кифопластики нет, через 1 ч 

пациенту можно сесть в постели с посторонней помощью. Контрольная КТ (жела­

тельно спиральная) уровня вмешательства показана после процедуры для визуа­

лизации протяжённости имплантата. Как правило, в первые часы после процедуры 

происходит регресс болевого синдрома практически на 50%, однако возможно и 

усиление болей. В этом случае показано применение анальгетиков и нестероидных 

противовоспалительных препаратов в течение 1-2 дней. 

Необходимо отметить, что хирургическое лечение переломов позвонков, воз­

никших на фоне остеопороза, отнюдь не признано панацеей в лечении самого 

остеопороза, а лишь служит составной частью комплексного лечения, в которое 

включены этиопатогенетическая остеотропная терапия, физиотерапия, ортопеди­

ческий режим. 

Глава 12 

Повреждение таза и тазовых 

органов 

Развитие и существование современного общества уже не пред­

ставляется без достижений научно-технического прогресса. Наряду 

с положительными факторами улучшения качества жизни, про­

грессивно увеличивается количество техногенных высокоэнергети­

ческих механических повреждений опорно-двигательной системы 

в структуре травматизма. Одновременно возрастает количество 

тяжёлых повреждений таза и их удельный вес в общей структуре 

переломов, составляя в среднем 3% всех переломов, достигая 18% 

в индустриальных и горнодобывающих районах. Абсолютное боль­

шинство повреждений тазового кольца — более 75% — справедливо 

относят к категории самых тяжёлых травм опорно-двигательной 

системы. 

Этиология, механизм травмы 

Основной причиной повреждений таза становится высокоскорос­

тная и высокоэнергетическая травма — 88,9% (дорожно-транспорт­

ные происшествия составляют 54,3%, кататравмы — 21,9%, несчас­

тные случаи на производстве и катастрофы — 12,7%), падение с 

высоты собственного роста в пожилом возрасте составляет 11,1%. 

Абсолютное большинство повреждений таза (79%) характеризу­

ется нарушением непрерывности и стабильности тазового кольца, 

конгруэнтности суставных поверхностей в результате переломов 

костей, разрывов фиброзно-хрящевых структур сочленений, при­

чём в 63,1% случаев отмечен множественный характер поврежде­

ний таза — возникновение нескольких травматических очагов в 

одном или разных анатомических отделах (переднее полукольцо, 

заднее полукольцо, вертлужная впадина). Полифокальный харак­

тер повреждений — закономерное явление, отражающее особеннос­

ти системного противодействия тазового кольца физиологическим 

и запредельным механическим нагрузкам. 

В среднем летальность при острой травме таза составляет около 

14% и имеет определённую зависимость от механогенеза поврежде­

ний тазового кольца (механический удар, падение с высоты, сдавле-

ние между двух опор, сдавление с проворотом, переезд). Смертность 

при автодорожной травме (74,1%) в 4 раза превышает этот показа­

тель при кататравме (18,5%). 

Тазовое кольцо с позиции биомеханики — часть локомоторного 

комплекса, функции которого подчинены задачам удержания и пере-

ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 563 

мещения тела в пространстве. В процессе локомоции разные участки тазового коль­
ца испытывают различные по величине и направленности механические нагрузки, 

что, в свою очередь, определяет функциональные и структурные различия анатоми­

ческих отделов (переднее полукольцо, заднее полукольцо, вертлужная впадина). 

В ответ на механическое воздействие разные отделы реализуют свои функции не 

только одновременно, но и координировано, обеспечивая системный ответ — ста­

бильность тазового кольца, реализуя объединённую интегральную функцию сис­
темы — устойчивость к внешнему воздействию. В пределах физиологических 
нагрузок градиент изменений величины, направления, частоты воздействия и про­
чие механические факторы в разных отделах тазового кольца имеют постоянные 
параметры. Это определяет функциональную направленность и специфическое 
структурное построение отделов тазового кольца. 

Реализация динамической функции с сохранением рессорности требует специ­

ального построения тазового кольца и наличия структурных элементов, обеспе­

чивающих упругоустойчивость к деформации в результате циклических нагрузок. 
Устойчивость костной ткани к динамическому механическому воздействию огра­

ниченна по сравнению с возможностью других опорных тканей. Таким образом, 

тазовое кольцо представлено раздельным эллиптическим бочкообразным сводом 
с фиброзно-хрящевыми стяжками. Фиброзно-мышечный аппарат в области каж­

дого сочленения и тазового дна значительно увеличивает прочность разделённо­

го свода. Этот аппарат состоит из связок, фиброзных волокон, расположенных 

согласно векторам основных нагрузок, сухожильных волокон разных мышечных 

групп. Связки играют роль индикаторов нагрузки, а мышцы — активных стаби­

лизаторов. Интегральная функция таза (устойчивость к динамическим внешним 

воздействиям) обеспечивается построением тазового кольца с участием твёрдых 
опорных (костных), упругих устойчивых (хрящевых) и эластичных (фиброзно-
мышечных) структур. 

Устойчивость таза при форсированном внешнем воздействии в конечном итоге 

обеспечивается механическими свойствами тканевых структур и системным про­
тиводействием травмирующему агенту. Первыми повреждаются структуры с самы­

ми низкими прочностными характеристиками в результате перераспределения 

нагрузки из очага воздействия травмирующего агента, только после них страдают 
более прочные структуры как на протяжении, так и в зоне травматического воз­
действия. Нарушив структурную целостность, воздействие тарвмирующего агента 

продолжается только в зоне прямого контакта. Прямой механизм повреждения 

отмечают при переломах, непрямой — при разрывах. 

С клинической точки зрения структурные повреждения — результат взаимодейс­

твия таза и травмирующего агента, их тяжесть зависит от локализации, зоны площа­

ди контакта, силы и направления внешнего воздействия. 

Наиболее типичны следующие механизмы повреждения тазового кольца и их 

комбинации: 

• Прямой задний удар. Приводит к наружной ротации крыльев подвздошных 

костей, разрыву лобкового симфиза, передних крестцово-подвздошных свя­

зок. Феномен «открытой книги». 

• Прямой передний удар. «Перелом наездника» — двусторонний перелом лоб­

ковых и седалищных костей. Передне-задняя компрессия. Сочетание вышеу­

казанных повреждений (рис. 12-1). 

• Латеральная компрессия. Компрессионный перелом боковых масс крестца, 

разрыв задних крестцово-подвздошных связок, перелом переднего полуколь­

ца, однако связки тазового дна могут быть интактны. При форсированной 

латеральной компрессии происходит внутренняя ротация контактной поло­

вины таза с вертикальным ротационным смещением ацетабулярной зоны и 
переднего полукольца с укорочением конечности и наружной ротацией кон-

564 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 

тралатеральной половины таза 

(рис. 12-2). 

• Сочетание наружной ротации и 

отведения наиболее часто отме­

чают при мотоциклетной трав­

ме, оно становится причиной 

сверхтяжёлой травмы — отрыв 
половины таза. 

• Вертикальная компрессия — сре­

зающее смещение при падении с 
высоты (рис. 12-3). 

С увеличением тяжести струк­

турных разрушений тазового коль­

ца повышается частота и тяжесть 
внетазовых повреждений внутренних 
органов и скелета. Шок и кровопо- Рис. 12-1. Схема механизма прямого переднего 

теря — основные причины смерти в и заднего ударов. 

68,7% случаев. Частота неблагоприят­
ных исходов повреждений таза имеет 
прямую зависимость от количества источников продолжающегося кровотечения 
внутритазовои и внетазовои локализации. Летальность среди пострадавших с 
повреждениями таза составляет 2,8% при изолированной травме, 5% — при мно­
жественной, 41,3% — при сочетанной. 

Классификация и эпидемиология 

На протяжении 40 лет травматологи Советского Союза, а затем России поль­

зовались (многие продолжают пользоваться и поныне) классификацией повреж­

дения таза, предложенной профессором ЦИТО им. Н.Н. Приорова А.В. Капланом 

(1967). По этой классификации повреждения таза и тазовых органов делили на 

пять групп (рис. 12-4). 

В последние годы в связи с появившимися возможностями глубокого иссле­

дования повреждений таза и тазовых органов (КТ, МРТ, УЗИ), обнаружением 

новых разновидностей переломов назрела необходимость в составлении новых 
классификаций. Одну из них, разработанную сотрудниками ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. 
Приорова Росздрава», предлагаем читателям. 

Рис. 12-2. Схема механизма латеральной Рис. 12-3. Схема механизма вертикальной 
компрессии. компрессии таза.