Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

570 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 

КАТЕГОРИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ 

При сочетанной травме мы выделяем основные категории повреждений — доми­

нирующие, ведущие и сопутствующие - независимо от локализации травматичес­

кого очага, тем самым отрицая абсолютно доминирующий характер повреждений 

внутренних органов по отношению к повреждениям тазового кольца. 

• Доминирующие повреждения сопровождаются нарушением гомеостаза на 

уровне всего организма. 

• Ведущие повреждения сопровождаются острыми функциональными наруше­

ниями на уровне системы органов (в частности, тазового кольца). 

• Для сопутствующих повреждений характерны структурные и функциональ­

ные нарушения в пределах одного органа или сегмента скелета, либо отдела 

тазового кольца. 

Таким образом, при сочетанной травме следует выделить три типа поврежде­

ний, имеющих разное значение в патогенезе травматическое болезни и свои осо­

бенности в развитии компенсаторно-приспособительных реакций. 

Доминирующие повреждения 

Доминирующие повреждения вызывают структурные и функциональные нару­

шения в организме с превалированием полисистемных постагрессивных реакций 

повреждения, приводящих к необратимым изменениям гомеостаза. Основной 

причиной таких нарушений независимо от локализации травматического очага 

становятся профузные кровотечения и острая массивная кровопотеря, поврежде­

ния жизненно важных органов с развитием их острой необратимой недостаточнос­

ти. Эти повреждения представляют непосредственную угрозу жизни пострадавших 

при их поступлении в стационар. 

При угрожающих повреждениях тазового кольца регистрируют профузные 

полифокальные кровотечения в клетчаточные пространства таза. Основными 

источниками кровотечений становятся сосудистые сплетения как заднего, так и 

переднего отделов, а также параоссальные сосуды терминальной линии, что соче­

тается с кровотечениями из губчатого вещества костного остова таза, особенно в 

области заднего полукольца и вертлужной впадины. Интенсивность кровотече­

ний прямо пропорциональна площади повреждённой губчатой кости, имеющей 

богатое кровоснабжение. Кровотечения при данном типе повреждений носят сме­

шенный артериовенозныи характер и не имеют тенденции к самопроизвольному 

гемостазу. 

Ведущие повреждения 

При ведущих повреждениях структурные и функциональные нарушения 

вызывают моносистемные адаптационные реакции. Превалирование реакций 

повреждения или реакций защиты определяет тяжесть и особенности течения 

шока и травматической болезни. Эти повреждения не угрожают жизни пост­

радавшего непосредственно при поступлении в стационар, но их осложнения 

(тромбоэмболические, гнойно-септические и др.) могут стать причиной леталь­

ного исхода при неблагоприятном течении или стойкой функциональной сис­

темной недостаточности. 

При ведущих повреждениях тазового кольца отсутствуют повреждения сосу­

дистых сплетений заднего отдела таза. Основными источниками кровотечения 

в данном случае становятся поверхности губчатой кости заднего отдела и вер­

тлужной впадины, сосудистые сплетения переднего полукольца таза. В данном 

случае сохраняется тенденция к самопроизвольному гемостазу, однако продол­

жительность кровотечений может достигать нескольких суток, всегда существует 

опасность их возобновления при недостаточной стабилизации тазового кольца. 

Реальные условия для самопроизвольного гемостаза зависят от объёма общей 

ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 571 

кровопотери при наличии внетазовых источников кровотечения и имеют обратно 

пропорциональную зависимость ввиду быстрого развития коагулопатии. 

Сопутствующие повреждения 

В результате сопутствующих повреждений структурные нарушения вызывают 

местные адаптационные реакции на уровне органа, сегмента, ткани и компенси­

рованные функциональные расстройства. Сопутствующие расстройства тазового 
кольца монофокальные, вызывающие функциональные расстройства только в 

очаге повреждения таза. Они сопровождаются локальными кровоизлияниями в 

мягкие ткани, окружающие очаг повреждения. 

СТЕПЕНЬ СТАБИЛЬНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ 

Изучение связи структурных повреждений тазового кольца с функциональ­

ными нарушениями различных отделов таза позволило нам выделить три типа 
повреждений с различной степенью дестабилизации тазового кольца. Степень 

нарушения стабильности как основной интегральной функции таза зависит от 

комбинации повреждённых структур, особенностей повреждения заднего отдела 

тазового кольца и вертлужной впадины: 

• Относительно стабильными считают монофокальные повреждения таза, так 

как сохранены структуры заднего отдела и фиброзно-мышечного аппарата 

стабилизации тазового кольца на протяжении от очага повреждения. В их 
числе переломы лобковой дуги, изолированные повреждения лобкового сим­
физа, переломы задней колонны и дна вертлужной впадины, маргинальные 

переломы задней колонны с образованием небольших (до 2 см) фрагментов, 
не влияющие на функции тазобедренного сустава. 

• Нестабильные повреждения возникают при переломах заднего отдела тазового 

кольца или разрывах крестцово-подвздошных сочленений с единичными очага­

ми повреждений заднего отдела или задней колонны вертлужной впадины. Такие 

повреждения сопровождаются нарушением функций повреждённых отделов 

таза, а также нарушением интегральной функции тазового кольца в целом. 

• Крайне нестабильные повреждения характеризуются наличием нескольких 

травматических очагов в заднем отделе тазового кольца, сочетанием тран-
сацетабулярных переломов с повреждениями переднего и заднего полуколец 

таза. Их особенности — наличие смещений практически во всех травматичес­

ких очагах, а также вертикальные смещения половины таза. В таких случаях 
чаще всего отмечают двусторонние повреждения как переднего, так и заднего 

отделов тазового кольца, переломы костного остова одновременно с разрыва­

ми сочленений таза. Крайне нестабильные повреждения сопровождаются зна­

чительными нарушениями субинтегральных функций повреждённых отделов 
и интегральной функции тазового кольца в целом. 

Следует отметить, что описанные типы повреждений тазового кольца могут 

иметь как идентичные, так и различные морфологические картины структурных 
нарушений. 

Монофокальные повреждения

 тазового кольца относительно стабильны, 

при сочетанной травме бывают сопутствующими. Монофокальные повреждения 

вертлужной впадины относительно стабильны при маргинальных переломах 
задней колонны с образованием небольших фрагментов, при сочетанной травме 
бывают сопутствующими. Монофокальные повреждения вертлужной впадины с 

переломом задней колонны относят к нестабильным, они играют ведущую роль в 
патогенезе травматической болезни и развитии функциональной недостаточности 

тазового кольца, при сочетанной травме их относят к ведущим повреждениям. 

Полифокальные повреждения

 вертлужной впадины — переломы передней 

колонны и дна без смещения — относительно стабильны, однако играют веду-

572 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 

щую роль в развитии функциональной недостаточности тазового кольца. Тем 

не менее при сочетанной травме их относят к сопутствующим. Полифокальные 

трансацетабулярные переломы нестабильны в сочетании с повреждениями перед­

него полукольца, играют ведущую роль в патогенезе травматической болезни 
и развитии функциональной недостаточности тазового кольца, при сочетанной 

травме их относят к ведущим повреждениям. Те же переломы вертлужной впади­
ны в сочетании с повреждениями заднего отдела тазового кольца считают крайне 

нестабильными, при сочетанной травме их относят к ведущим и доминирующим 
в зависимости от особенностей повреждения заднего полукольца, они играют 

ведущую роль в патогенезе травматической болезни и развитии функциональной 
недостаточности тазового кольца. Полифокальные повреждения тазового кольца 
играют ведущую роль в патогенезе травматической болезни и развитии функцио­
нальной недостаточности во всех случаях. Нестабильные повреждения при соче­

танной травме относят к ведущим, крайне нестабильные — к доминирующим. 

Переломы костей таза без смещения

 и неполные разрывы сочленений 

бывают результатом частичного повреждения структур в травматическом очаге и 
характеризуются сохранением структуры как в очаге повреждения, так и на про­

тяжении тазового кольца. 

Нефиксированное смещение

 в области перелома или разрыва сочленения 

возникает вследствие полного повреждения структур в травматическом очаге при 

сохранении структурных связей на протяжении тазового кольца. 

Фиксированное смещение

 свидетельствует о повреждении всех структур в 

очаге и нарушении всех структурных связей как в травматическом очаге, так и на 
протяжении, бывает результатом грубых полифокальных повреждений и интер­
позиций. 

Диагностика повреждений, вида и степени нестабильности 

тазового кольца 

Основным методом объективного исследования повреждений тазового кольца 

служит рентгенологический. Для повышения качества рентгенодиагностики нами 
выработаны принципы многопроекционного рентгенологического исследования 

таза. Их клиническим воплощением стал оригинальный способ с рядом методи­
ческих приёмов, позволяющих получить необходимое количество проекций тазо­

вого кольца в целом и его отделов прицельно, во взаимопересекающихся плоскос­

тях. Используя подвижность рентгеновского луча, возможность его отклонения в 

заданном направлении и под заданным углом, мы избегаем изменения положения 

тела и таза пострадавших на столе. 

Объективный признак переломов костей — нарушение непрерывности кост­

ных структур, объективный признак повреждения рентгенонегативных структур 
суставов и сочленений таза — вертикальная или горизонтальная нестабильность 

сочленяющихся костей, что выражается в смещении последних относительно друг 
друга, а также дисконгруэнтность поверхностей суставов сочленяющихся костей, 
ступенеобразная деформация терминальной линии, наличие костных фрагментов 

в проекции суставов и сочленений. 

Смещение фрагментов, наличие диастаза — частный признак переломов костей 

и повреждений сочленений. Тем не менее своевременное установление характера 

смещения (фиксированное или нефиксированное) относят к основным задачам 
рентгенологического исследования. Именно характер смещения фрагментов в 
травматическом очаге служит важным прогностическим признаком в определении 

основного метода лечения повреждений тазового кольца. 

Во всех случаях диагностики повреждений тазового кольца и вертлужной впа­

дины прежде всего проводят обзорную рентгенографию в прямой и косой каудаль-

ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 573 

ной проекциях, а затем делают прицельные снимки и выполняют рентгенофункци-

ональные исследования. 

При обзорной рентгенографии таза в косой каудальной проекции пострадав­

ший лежит на спине, рентгеновский луч отклоняют от вертикали на 30-45° к его 

ногам с центрацией по средней линии в точку на границе между средней и нижней 

третями расстояния от пупка до лона. Проекцию считают правильной, если на 

рентгенограмме изображение крестца получается в поперечном сечении (крестцо­

вые отверстия не дифференцируются), а область крестцово-подвздошных суставов 

заднего отдела тазового кольца представлена в виде двух соединяющихся дуг с 

плавным переходом по терминальной линии. В переднем отделе тазового кольца 

развёртка запирательных отверстий отсутствует, а лобковые и седалищные кости 

не перекрывают друг друга. В этой проекции направление рентгеновского луча 

перпендикулярно плоскости входа в малый таз. 

Особенность изображения тазового кольца в косой каудальной проекции — раз­

ная степень отклонения от вертикали переднего и заднего отделов. Для более 

точного структурно-функционального анализа повреждений с определением 

качественного и количественного состояния смещения отломков мы подбираем 

проекции раздельно на передний и задний отделы. 

Во время неотложной диагностики в остром периоде травмы обзорная косая 

каудальная проекция позволяет получить достаточно полноценную качественную 

характеристику повреждения тазового кольца разной локализации. При интер­

претации полученных рентгенограмм объём информации позволяет избежать 

диагностических ошибок, особенно при повреждении сочленений, при условии 

отказа в сомнительных случаях от субъективного признака асимметрии проек­

ций изображения крестцово-подвздошных суставов, поскольку физиологическую 

билатеральную асимметрию в строении скелета отмечают в 90% случаев. 

Информативность предлагаемого нами принципа диагностики повреждения 

тазового кольца проиллюстрирована схемами и фотокопиями рентгенограмм. 

Таким образом, объективную и полноценную информацию о состоянии крестцо­

во-подвздошных суставов можно получить только при сравнении рентгенограмм, 

как минимум, в двух проекциях — прямой и каудальной (рис. 12-5). 

Рис. 12-5. Прямая обзорная и каудальная проекции. 

574 

ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 

Рентгенологическое выявление расхождения костей в области сочленений таза 

имеет решающее значение в клинической диагностике. Если же на рентгенограмме 

расхождение не выявлено, это лишь свидетельствует о том, что в данный момент 
при данном положении пострадавшего на данных рентгенограммах не обнаружено 

достоверного смещения костей в области сочленений. 

После прекращения нагрузки травмирующим агентом признаков разобщения 

суставных поверхностей крестца и подвздошных костей рентгенологически может 

не быть. Распознавание таких структурных нарушений облегчается тем, что пов­
реждения передних связок крестцово-подвздошных суставов всегда сопровожда­
ются отрывными переломами в местах их прикрепления и наличием мелких кост­
ных фрагментов в проекции щели сустава. Обнаружение таких теней, выведенных 

на контур в каудальной проекции, всегда бывает свидетельством расхождения 
костей в момент травмы. 

Применение косой каудальной проекции облегчает выбор тактики лечения при 

переломах лобковых и седалищных костей, их сочетании с разрывом лобкового 
симфиза. На рентгенограммах в прямой проекции эти повреждения часто выгля­

дят как переломы без смещения из-за суперпозиции по линиям изломов, что при­

водит к ложноположительной оценке степени контакта между отломками. Только 
использование при рентгенологическом исследовании тазового кольца как мини­

мум двух проекции — прямой и каудальной — позволяет обнаружить разрыв лоб­
кового симфиза при сомнительной величине диастаза между лобковыми костями, 

отсутствие или недостаточность контакта между отломками при наличии передне-
заднего смещения и заподозрить интерпозицию мягких тканей, представляющую 
скорее правило, чем исключение, при полифокальных переломах со смещением и 
гетероструктурном характере повреждений. 

Применение каудальной проекции при диагностике повреждений в ацетабуляр-

ной зоне тазового кольца позволяет, не изменяя положения таза и нижних конеч­
ностей обследуемого, определить дорсальное смещение головки бедренной кости 
при заднем вывихе. При этом смещение головки и степень нарушения конгруэн­
тности суставных поверхностей можно определить даже в тех довольно частых 

случаях, когда на прямой переднезадней рентгенограмме таза головка находится 

на уровне вертлужной впадины. 

Для полноценного исследования повреждений вертлужной впадины применяют 

рентгенографию в прямой, каудальной, запирательной и подвздошной проекциях 

(рис. 12-6). 

С учетом того, что у пострадав­

ших из-за тяжёлого состояния не 
представляется возможным при 
исследовании боковых масс таза 

и вертлужной впадины получить 
типичные рентгеновские снимки с 

поворотом таза (по Jude), для полу­
чения объективной информации 
разработан ряд методических при­

ёмов с отклонением центрального 

пучка рентгеновских лучей. 

Для проведения исследования 

рентгеновский луч центрируют 
вниз под углом 45° к вертикали в 

латеральном направлении в точку, 

расположенную на средней трети 

расстояния от передневерхней ости Рис. 12-6. Подвздошная и запирательная рентгено-

до лобкового симфиза. Луч в этом логические проекции.