Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 565 

Рис. 12-4. Классификация повреждений таза (А.В. Каплан, 1967). 

ТИПЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА 

Среди множества разнообразных сочетаний переломов костей, разрывов соч­

ленений, переломовывихов в области крестцово-подвздошного и тазобедренного 

суставов представляется рациональным выделение двух основных категорий пов­
реждений: простые и дезинтегрирующие повреждения тазового кольца. 

566 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 

• Простые повреждения — краевые переломы костей таза, не сопровождающи­

еся нарушением непрерывности костного остова и стабильности сочленений, 

без нарушения структурных и функциональных связей между разными отдела­

ми тазового кольца. Указанная категория повреждений тазового кольца отме­

чена в 21,2% общего числа наблюдений. Состояние пострадавших при таких 

повреждениях страдает незначительно: шок отмечен только в 11,5% случаев 

и связан с наличием внетазовых повреждений внутренних органов. При про­

стых повреждениях тазового кольца изолированная травма составляет 68,9%, 

множественная — 12,3%, сочетанная — 12,8% наблюдений. Летальный исход 

крайне редок (4,1%), причиной смерти становится тяжёлая тупая травма 

живота с повреждением внутренних органов. В тактическом и техническом 

плане лечение простых повреждений тазового кольца не вызывает трудно­

стей, в абсолютном большинстве случаев бывает консервативным. 

• Дезинтегрирующие повреждения — следствие нарушения непрерывнос­

ти костного остова и стабильности сочленений в результате переломов и 

разрывов. Характеризуются нарушением структурных и функциональных 

связей между разными отделами тазового кольца, а также последнего — со 

смежными сегментами опорно-двигательного аппарата. В результате таких 

повреждений становится невозможной реализация основной интегральной 

(объединённой) функции тазового кольца — устойчивости к механическому 

воздействию. В этой категории повреждений определяют различную степень 

дестабилизации тазового кольца. Дезинтегрирующие повреждения составили 

абсолютное большинство — 78,8% среди всех повреждений таза. 

В клиническом аспекте тяжесть травмы и исход лечения повреждений таза 

зависят от наличия именно дезинтегрирующих повреждений. Если в общей 

сложности повреждения таза сопровождаются шоком у 40,2% пострадавших, то 

94,3% из них приходятся на дезинтегрирующие повреждения. Из общего числа 

погибших 93,8% составляют пострадавшие с дезинтегрирующими повреждениями 

тазового кольца. Частота шока при таких повреждениях составляет 47,9%, из них 

при изолированной травме шок отмечен в 22,5% случаев, при множественной — в 

46,3%, при сочетанной — в 82,5%. 

В то же время при наличии дезинтегрирующих повреждений таза изолирован­

ная травма составляет 47%, множественная — 17,7%, сочетанная — 35,3%. Таким 

образом, отличительная особенность дезинтегрирующих повреждений таза - по­

вреждение внутренних органов и скелета более чем в половине случаев (53%). 

Это, в свою очередь, определяет различия тактического подхода в зависимости 

от комбинации внутри- и внетазовых повреждений и сказывается на результатах 

лечения непосредственно повреждений тазового кольца. 

ДЕЗИНТЕГРИРУЮЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 

Дезинтегрирующие повреждения представлены двумя основными типами: 

монофокальными (в пределах одного анатомического отдела тазового кольца) и 

полифокальными (одновременно в нескольких его отделах). 

Монофокальные повреждения 

Монофокальные повреждения составляют 42,1% дезинтегрирующих повреж­

дений таза, причём такие повреждения отмечены только в переднем отделе и 

ацетабулярной зоне тазового кольца. Изолированная травма при монофокальных 

повреждениях тазового кольца составила 56,4%, сочетанная — 24,1%, множест­

венная — 19,5%. 

Монофокальные повреждения (38,4% всех повреждений таза) тазового кольца 

при изолированной травме в подавляющем большинстве случаев (95%) не сопро­

вождаются шоком. Случаи шока, причём только I и II степени тяжести, связаны 

ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 567 

с отягощающими факторами, такими, как возраст пострадавших старше 60 лет, 

маточные кровотечения при акушерской травме таза. Наличие шока и степень его 

тяжести при монофокальных повреждениях таза зависят от внетазового компо­

нента множественной и сочетанной травмы. 

Монофокальные повреждения вертлужной впадины встречают довольно редко 

(3,5% всех повреждений таза) ввиду специфического механизма травмы. Это 

единственный тип повреждений, возникающий в результате центробежного при­

ложения силы травмирующего агента. Такие повреждения не сопровождаются 

нарушением непрерывности тазового кольца в ацетабулярной зоне и других 

отделах тазового кольца, а локализуются в пределах задней колонны. Все монофо­

кальные повреждения вертлужной впадины с переломом задней колонны сопро­

вождаются внетазовыми повреждениями и, как правило, вывихом головки бедра. 

Именно степень разрушения задней колонны вертлужной впадины определяет 

наличие шока, тяжесть же его зависит от характера внетазовых повреждений. 

Полифокальные повреждения 

На долю полифокальных повреждений приходится 57,9% дезинтегрирующих 

повреждений таза. Наиболее типичным для механической травмы тазового коль­

ца бывает сочетание повреждений заднего и переднего полукольца, вертлужной 

впадины и переднего и/или заднего полукольца, что убедительно подтвержда­

ет системность противодействия тазового кольца запредельным механическим 

нагрузкам. На полифокальные повреждения тазового кольца приходится 35,8%, 

вертлужной впадины — 22,1% наблюдений. 

Изолированная травма таза при полифокальных повреждениях тазового кольца 

отмечена в 38,2%, множественная — в 14,8%, сочетанная — в 47% наблюдений. 

При полифокальных повреждениях вертлужной впадины более чётко просле­

живается значение её буферной функции — защиты внутренних органов при воз­

действии травмирующего агента. Изолированная травма отмечена в 45% наблю­

дений, множественная — в 18%, сочетанная — в 37%. 

При полифокальных повреждениях тазового кольца удельный вес шокогенных 

повреждений таза составляет 37,1% — при изолированной травме, 75% — при 

множественной травме, 92,1% — при сочетанной травме. Удельный вес шокоген­

ных повреждений вертлужной впадины составляет 37,7% — при изолированной 

травме, 66,7% — при множественной, 73% — при сочетанной травме таза. 

Качественный анализ структурных нарушений тазового кольца позволил устано­

вить

 шокогенные повреждения таза.

 К ним относят переломы задней колонны 

вертлужной впадины, трансацетабулярные переломы (передней и задней колонны 

одновременно), повреждения заднего отдела тазового кольца со смещением. 

В то же время разного рода повреждения переднего полукольца таза, а также 

переломы передней колонны и дна вертлужной впадины — как изолированные, 

так и в сочетании с повреждениями переднего полукольца —

 не сопровождаются 

шоком. 

Условно шокогенными

 (отягощающие шокогенные внетазовые повреждения) 

являются переломы передней колонны в сочетании с переломами дна вертлужной 

впадины. 

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВЫДЕЛЕННЫХ ТИПОВ 

Клиническое значение выделенных типов повреждений тазового кольца выгля­

дит следующим образом. Монофокальные повреждения тазового кольца и вертлуж­

ной впадины не сопровождаются шоком, за исключением случаев перелома задней 

колонны, но при них шок не превышает II степень. Полифокальные повреждения 

заднего отдела тазового кольца без смещения не сопровождаются шоком. При 

локальном смещении заднего отдела (горизонтальном смещении) отмечают шок 

568 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 

I—II степени. При вертикальном смещении в очаге повреждения заднего отдела и 

«вывихе» половины таза выявляют шок II и III степеней тяжести. 

Полифокальные повреждения вертлужной впадины с переломами передней 

колонны или дна в сочетании с любыми повреждениями переднего полукольца 

не сопровождаются шоком. Переломы передней колонны и дна осложняются 

шоком I степени, передней и задней колонны — шоком II степени, за исключе­
нием случаев сочетания данных повреждений со смещением половины таза в 
результате повреждений заднего отдела. В таких случаях обнаруживают шок III 
степени тяжести. Отягощающим прогноз фактором при изолированной травме 
признан возраст старше 60 лет — при полифокальных повреждениях тазового 
кольца, старше 50 лет — при иолифокальных повреждениях вертлужной впа­

дины. 

ВНЕТАЗОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ТРАВМЕ ТАЗА 

С учётом зависимости возникновения шока и тяжести течения травматичес­

кой болезни от наличия внетазовых повреждений представляют интерес данные, 
характеризующие частоту возникновения внетазовых повреждений при разной 

степени выраженности механических разрушений тазового кольца. Было установ­

лено, что частота внетазовых повреждений при монофокальных повреждениях 
тазового кольца составляет 43,6%, при полифокальных повреждениях вертлужной 

впадины — 55%, при полифокальных повреждениях тазового кольца — 61,8%. 
Причём при полифокальных повреждениях сочетанную травму выявляют в сред­
нем в 2,5 раза чаще, чем множественную. Характер сочетанных повреждений 
может быть самым различным. 

Повреждения головного мозга

 разной степени тяжести — наиболее час­

тый компонент внетазовых повреждений - составляют при сочетаннои травме 

таза 65,6%. Тяжесть повреждения головного мозга может служить индикатором 
тяжести сочетаннои травмы. Так, вероятность наличия сочетанных повреждений 

внетазовой локализации при сотрясениях и ушибах мозга лёгкой степени состав­

ляет 58,7%, при ушибах средней степени тяжести — 81%, причём ушибы головного 

мозга тяжёлой степени сопровождаются другими внетазовыми повреждениями во 
всех случаях. Моносистемные повреждения головного мозга отмечены только в 
23,8% наблюдений, в основном это ушибы лёгкой степени. 

Травма грудной клетки

 и её органов отмечена у 47,5% пострадавших с 

сочетаннои травмой таза, причём из них на долю повреждений органов грудной 
клетки приходится 77,6%. При переломах множественный характер повреждений 
отмечен у 95% пострадавших. Только в 7,9% наблюдений травма грудной клетки 

не сопровождалась шоком. Изолированные (одиночные) повреждения грудной 

клетки составили всего 11,8% наблюдений. 

Повреждения органов мочевыделительной системы

 составили 45% всех 

сочетанных повреждений, причём в половине случаев они характеризовались 
нарушением анатомической целостности органов — разрывом почек (8,3%), 
мочевого пузыря (25%), уретры и мочевого пузыря (4,2% всех повреждений 
органов мочевыделительной системы). Изолированные повреждения мы встре­

тили только в 19,4% случаев (на разрывы мочевого пузыря и уретры пришлось 
92,8% изолированных повреждений), в остальных наблюдениях повреждения 
мочевыделительной системы сопровождались внетазовыми повреждениями 
иных локализаций. Клиническое значение имеет тот факт, что практически у 
каждого третьего пациента с разрывом мочевого пузыря или уретры (26,6%) 

мы обнаружили повреждения органов брюшной полости. Это говорит о необ­

ходимости прямой ревизии брюшной полости при оперативном вмешательстве 

на органах малого таза у всех пострадавших без дополнительных исследований 

брюшной полости. 

ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ  5 6 9 

Травма органов брюшной полости

 составила только 19,4% всех сочетанных 

повреждений, но именно они имеют наибольшее значение, поскольку они очень 

часто сопровождаются обильными кровотечениями. Для правильной диагнос­

тики повреждений органов брюшной полости необходимо знать их особенности 

при сочетанной травме таза. Так, повреждения органов брюшной полости лишь 

в 29% произошли при монофокальных повреждениях переднего полукольца, в 

71% наблюдений они сочетались с полифокальными повреждениями таза. При 

монофокальных переломах вертлужной впадины не отмечено ни одного случая 

повреждений органов брюшной полости. Тяжесть шока при наличии таких пов­

реждений, как правило, II и III степени. 

Травма органов брюшной полости сопровождается другими повреждениями 

внетазовой локализации в 96,8% случаев: в 83,3% — повреждением внутренних 

органов других систем, в 51,6% — переломами костей скелета. Одновременное 

повреждение внутренних органов и скелета отмечено в 38,7% наблюдений. 

Существенно, что в 58% наблюдений повреждения внутренних органов брюшной 

полости сочетаются с травмой грудной клетки, в 67,7% — с повреждениями моче-

выделительной системы, т.е. с органами смежных по локализации систем. 

Вероятность изолированных повреждений органов брюшной полости при 

травме составляет всего 2%, при переломах костей скелета — 4,8%, при травме 

внутренних органов и скелета — 25,4%, при повреждении нескольких внутрен­

них органов — 28,8% всех дезинтегрирующих повреждений таза при сочетанной 

травме. 

Приведённые данные имеют большое

 значение для клинической практики. 

При монофокальных повреждениях тазового кольца следует проводить дифферен­

циальную диагностику повреждений органов грудной клетки и органов брюшной 

полости. При наличии разрывов органов мочевыделительной системы дифферен­

циальную диагностику проводят интраоперационно для исключения повреждений 

органов брюшной полости. У пострадавших с полифокальными повреждениями 

таза при отсутствии повреждений внетазовой локализации не бывают повреждены 

органы брюшной полости. 

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ 

Таким образом,

 факторы, влияющие на исход травмы,

 — категория и тип 

повреждений тазового кольца, комбинации внетазовых повреждений, возраст 

пострадавших. Анализ смертности пострадавших с повреждениями таза позволил 

выявить и использовать в качестве прогностических факторов наиболее общие 

признаки и критерии, определяющие окончательный результат взаимодействия 

организма и разрушающего механического агента. 

При изолированной и множественной травме таза прогноз исхода благоприятен 

в большинстве, а возрастной группе до 60 лет — во всех случаях. 

При сочетанной травме частота смертельных случаев прямо пропорциональ­

на количеству травматических очагов внетазовой локализации, становящихся 

источниками продолжающегося кровотечения. Благоприятные факторы прогноза 

при сочетанной травме — одиночные моносистемные повреждения внутренних 

органов. Смертность в этой группе составила 11,5%, т.е. ниже средних показателей 

смертности при сочетанной травме (41,3%) и при дезинтегрирующих повреждени­

ях таза (16,8%). 

При множественных полисистемных повреждениях внутренних органов поги­

бают почти половина пострадавших (45,8%). Такой тип сочетания внетазовых 

повреждений следует считать неопределённым в прогностическом плане. 

При политравме (одновременном повреждении внутренних органов и скелета) 

летальный исход зарегистрирован в большинстве случаев (63,3%). Этот тип ком­

бинации внетазовых повреждений неблагоприятен с точки зрения прогноза.