Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ  5 7 5 

случае проходит перпендикулярно плоскости крыла и тела подвздошной кости, 

дна вертлужной впадины, седалищной ости. Таким образом, получаем подвздош­

ную проекцию. Необходимо отметить, что для рентгенографии таза в представлен­

ных проекциях необязателен поворот больного. При тяжёлом состоянии пациента 

необходимые проекции можно получить при положении больного на спине только 

путём изменения угла наклона рентгеновского луча. 

Если центральный пучок рентгеновских лучей отклонить от вертикали с цент-

рацией на передненижнюю ость подвздошной кости, получим изображение задней 

колонны вертлужной впадины, выведенное на контур, полную развертку овала 

запирательного отверстия и образующих его костных структур. Таким образом, 

получаем запирательную проекцию вертлужной впадины. 

При исследовании задней колонны вертлужной впадины, чтобы контуры голо­

вки шейки бедренной кости не перекрывали интересующие нас структуры, иссле­

дование проводим при согнутом бедре. 

Для исключения у пострадавших структурных повреждений тазового кольца 

необходимо провести рентгенологическое исследование травматического очага 

минимум в двух взаимно перекрещивающихся проекциях. Если рентгенологичес­

кие признаки перелома или разрыва отсутствуют в обеих проекциях (при условии, 

что плоскости проекций пересекаются под углом 90° или близким к нему), подоз­

рения на перелом костей или разрыв сочленений могут быть объективно сняты. 

Характер смещения определяют при рентгенофункциональном исследовании с 

дозированной направленной нагрузкой или при сравнительной рентгенографии 

тазового кольца после одномоментной или продолжительной репозиции скелет­

ным вытяжением. Клинические наблюдения показали, что при нефиксированном 

смещении в абсолютном большинстве случаев репозиции достигают одномомен­

тно при достаточных релаксации и обезболивании или в течение первых 3 сут. 

При наличии остаточного смещения в более поздние сроки скелетного вытяжения 

считают характер смещения фиксированным. 

Для объективного подтверждения нарушения стабильности тазового кольца при 

переломах без смещения, неполных разрывах сочленений без диастаза, а также для 

определения нестабильности посттравматических деформаций при застарелых 

разрывах, несросшихся переломах и ложных суставах тазового кольца разработан 

способ диагностики, основанный на регистрации изменения взаимоположения 

сегментов тазового кольца в очаге повреждения при направленной дозированной 

нагрузке. При обычном рентгенологическом исследовании такие повреждения не 

имеют прямых рентгенологических признаков нестабильности. 

Определение вертикальной нестабильности тазового кольца в травматических 

очагах проводим по оригинальной методике путём сравнительной рентгенографии 

таза в переднезадней проекции горизонтальным лучом в положении пострадавше­

го стоя с попеременной нагрузкой на нижние конечности. 

Рентгенофункциональные исследования проводят в процессе лечения для опре­

деления степени компенсации стабильности таза после хирургической коррекции 

травматических очагов, а также сроков функциональной готовности к верти­

кальной нагрузке без дополнительной опоры и продолжительности наружной 

фиксации тазового кольца в аппарате. Отсутствие нестабильности — показание 

к началу вертикальной нагрузки или снятию аппарата наружной фиксации таза. 

Выявленная нестабильность при функциональном исследовании — показание к 

продолжению стабилизации тазового кольца или к исключению вертикальной 

нагрузки при острой травме. При исследовании посттравматических деформаций 

таза нестабильность — показание к прямой хирургической коррекции очага пов­

реждения. 

В последнее время большое значение для диагностики повреждений тазового 

кольца имеет КТ, позволяющая качественно и объёмно определить характер пов-

576 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 

реждения. Особенно информативна КТ при оскольчатых переломах вертлужной 

впадины, когда необходимо точно определить характер перелома и выбрать так­

тику лечения (рис. 12-7). 

Если рассматривать комбинацию травматических очагов тазового кольца 

как конечный закономерный результат индивидуального системного противо­

действия травмирующему агенту, то наиболее общие признаки, качественно и 

количественно характеризующие степень разрушения структур тазового кольца, 

можно использовать для определения категории повреждения таза и прогноза 

интенсивности внутритазовых кровотечений. Кроме того, морфологический ана­

лиз структурных разрушений тазового кольца позволяет прогнозировать наличие 

внетазовых повреждений, что чрезвычайно важно для определения правильной 

хирургической тактики в остром периоде травмы. 

Рис. 12-7. Компьютерная томография вертлужной впадины. 

Варианты хирургической тактики при повреждении различных 

отделов тазового кольца 

Задачи и объём оперативного лечения повреждений таза зависят от характера 

структурных нарушений тазового кольца и наличия повреждений внетазовой 

локализации. Тактика лечения в остром периоде травмы определяется необхо­

димостью остановки кровотечений как внутри-, так и внетазовой локализации, 

а в восстановительном — необходимостью адекватной коррекции структурных 

нарушений травматических очагов. Однако уже в остром периоде травмы можно 

решать вопросы восстановления структурного обеспечения утраченных функций 

тазового кольца при правильно подобранной тактико-технической схеме хирурги­

ческой коррекции травматических очагов. 

Только в ситуации, когда повреждения тазового кольца — единственный 

источник кровотечения, удаётся получить удовлетворительный гемостатический 

ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 577 

эффект от консервативных мероприятий и гемостатической терапии при условии 

обеспечения высокой объёмной скорости восполнения кровопотери в основном 

периоде в пределах 140-180% первично определённого объёма кровопотери при 

поступлении. 

При сочетанной, множественной и политравме таза правильное определение 

категории повреждения позволяет конкретизировать очередность, этапность и 

объём хирургической коррекции травматических очагов как вне-, так и внутрита-

зовой локализации. 

По абсолютным показаниям (независимо от локализации очага повреждения и 

состояния пострадавших) выполняют хирургическую коррекцию очага (очагов) 

доминирующих повреждений. По экстренным показаниям на фоне противошоко­

вых мероприятий в период относительной стабилизации гомеостаза, после оста­

новки угрожающих кровотечений выполняют хирургическую коррекцию очагов 

ведущих повреждений. При необходимости хирургической коррекции сопутс­

твующих повреждений оперативное вмешательство проводят в период стойкой 

стабилизации гомеостаза. 

Хирургическая коррекция доминирующих повреждений — основной компо­

нент противошоковых мероприятий; коррекция доминирующих ведущих пов­

реждений — основной метод профилактики необратимых осложнений и стойкой 

функциональной недостаточности. 

При сочетанной травме таза регистрируют наибольшую частоту доминирующих 

повреждений органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого 

таза (40,7%), а также доминирующих повреждений непосредственно тазового 

кольца (70%). Доминирующие повреждения, сопровождающиеся угрожающи­

ми (внутричерепными, внутриполостными, забрюшинными, внутритазовыми) 

кровотечениями, лечат оперативно в остром периоде травмы, при поступлении 

пострадавшего. 

Ведущие повреждения головного мозга не требуют оперативного лечения, 

достаточный эффект даёт патогенетическая терапия. Ведущие повреждения груд­

ной клетки не требуют оперативного вмешательства непосредственно на очаге 

повреждения, однако в 84,5% наблюдений определяют необходимость хирур­

гических манипуляций, таких, как торакоцентез и дренирование плевральных 

полостей. Ведущие повреждения, составляющие половину всех повреждений 

мочевыделительной системы, лечат оперативно в остром периоде травмы, 

сопутствующие — консервативно. Исключение составляют повреждения органов 

брюшной полости, приводящие к необходимости оперативной коррекции всех 

травматических очагов в остром периоде, независимо от категории повреждений. 

При ведущих повреждениях тазового кольца необходимы интенсивные мероп­

риятия с момента травмы, направленные на повышение резистентности систем 

гомеостаза, адекватное восполнение кровопотери, остановку и профилактику 

рецидивов внутритазовых кровотечений. Наилучших результатов достигают при 

рациональном сочетании интенсивной терапии с оперативным вмешательством 

на тазовом кольце. Необоснованный отказ от хирургической коррекции травма­

тических очагов приводит к неудовлетворительным окончательным результатам 

лечения и стойкой функциональной недостаточности тазового кольца. Именно 

оперативный метод наиболее эффективен при лечении дезинтегрирующих пов­

реждений таза, причём разные по характеру и объёму оперативные вмешательства 

можно с успехом выполнить в остром периоде травмы. Наибольшей эффективнос­

ти оперативного лечения достигают при хирургической коррекции травматичес­

ких очагов в первые 3 сут после травмы. 

Тактическая схема

 оперативного лечения доминирующих повреждений тазо­

вого кольца в остром периоде сочетанной травмы предусматривает возможность 

непосредственного воздействия на источник вне- и внутритазовых кровотечений в 

578 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 

сочетании с коррекцией структурных нарушений. В этой схеме учтён полифокаль­

ный характер внутритазовых кровотечений, а также необходимость воздействия 

на все их источники. Эффективность и надёжность гомеостаза обеспечены комп­

лексным применением хирургических способов остановки кровотечений в строго 

определённой последовательности. 

Схема оперативного лечения состоит из следующих этапов: 

• Лапаротомия — ревизия органов брюшной полости и забрюшинного про­

странства (определение категорий повреждений внутренних органов и тазо­

вого кольца по интенсивности кровотечений и объёму забрюшинных крово­

излияний), остановка кровотечений из паренхиматозных органов и сосудов 

брыжейки, расширение доступа для вмешательства на тазовом кольце и 

полости малого таза. 

• Экстравазальная окклюзия подвздошных артерий наложением турникетов 

(централизация кровообращения за счёт уменьшения регионарного кровото­

ка), одномоментная репозиция тазового кольца до смыкания краёв костных 

ран заднего отдела. 

• Стабилизация тазового кольца аппаратом наружной фиксации (остановка крово­

течения из губчатой кости заднего отдела, ограничение полости малого таза). 

• Забрюшинная гидротампонада с применением диатермокоагуляции или 

прямая тампонада с применением гемостатиков (остановка венозных кро­

вотечений из крестцово-подвздошных сплетений), ушивание брюшины над 

тампонами (после восстановления стабильности тазового кольца). 

• Визуальный контроль эффективности гемостаза, турникетная проба (при 

отсутствии кровотечения турникеты снимают после расслабления, при уси­

лении — выводят на переднюю брюшинную стенку и снимают в отсроченном 

периоде), дренирование малого таза. 

• Завершение операции на брюшной полости (ушивание ран полых органов, 

брыжейки, серозных оболочек и пр.), дренирование брюшной полости. 

Следует отметить, что при консервативном лечении доминирующих поврежде­

ний тазового кольца при сочетанной травме в первые сутки погибло 94,7% пост­

радавших, в то время как при оперативном — только 17,4%. Частота летального 

исхода при лечении доминирующих повреждений таза с применением интенсив­

ной терапии в сочетании с комплексом хирургических мероприятий, выполненных 

по вышеописанной схеме, сократилась в 2 раза (до 43,5%), что в конечном итоге 

позволило снизить летальность при оперативном лечении сочетанной травмы таза 

до 12,5%, в то время как при лечении сочетанной травмы таза по общепринятым 

методикам летальность составляет 41,3%. 

Реализация решения о хирургической коррекции повреждений тазового кольца 

находится в прямой зависимости от факторов общего значения — состояния пос­

традавших и особенностей внутри- и внетазовых повреждений. Однако наличие 

отягощающих факторов не считают противопоказанием к оперативному лечению 

повреждений таза. Оно указывает на необходимость конкретизировать задачи 

оперативного лечения, его объём, направленность и сроки с учётом динамики 

состояния пострадавшего, динамики компенсаторно-приспособительных реакций 

общего значения и репаративных процессов в очаге повреждения. Лишь выражен­

ная стойкая положительная динамика состояния пострадавших позволяет отло­

жить хирургическую коррекцию повреждений тазового кольца. 

Основная задача лечения дезинтегрирующих повреждений таза — создание 

оптимальных условий для полноценной регенерации повреждённых структур 

тазового кольца. Выбор основного метода лечения зависит от типа повреждений 

тазового кольца и характеристики травматических очагов. 

При относительно стабильных повреждениях с наличием травматических оча­

гов с нефиксированными смещениями необходимо провести закрытую репозицию 

ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ  5 7 9 

и обеспечить стабильную фиксацию на весь период регенерации повреждённых 

структур. При консервативном лечении это обеспечивают применением вытяже­

ния и внешней иммобилизации с обязательным исключением физиологических 

нагрузок. 

При крайне нестабильных повреждениях как закрытая репозиция, так и вне­

шняя иммобилизация консервативными методами малоэффективны. 

При оперативном лечении нестабильных повреждений репозиции нефикси­

рованных смещений и стабильной фиксации достигают закрытыми методами, 

нет необходимости в исключении физиологических нагрузок. Наличие фикси­

рованных смещений в травматических очагах — показание к непосредственному 

открытому вмешательству для устранения интерпозиции и создания оптимальных 

условий для полноценной органотипической регенерации повреждённых струк­

тур. В таких случаях неэффективны не только консервативные мероприятия, но и 

закрытые методы оперативного лечения. 

Показанием к оперативному лечению мы считаем нестабильные повреждения 

таза, а также фиксированные смещения, нарушающие основные физиологические 

условия регенерации повреждённых структур и биомеханические условия реали­

зации субинтегральных функций в травматических очагах тазового кольца. 

Тактика оперативного лечения

 повреждений таза определяется возмож­

ным объёмом оперативного вмешательства в остром периоде, сроком безопасной 

хирургической коррекции структурных нарушений и компенсаторно-приспособи­

тельными регенеративными изменениями в травматических очагах, произошед­

шими к данному моменту — в восстановительном периоде. 

Опыт показывает, что все операции на тазовом кольце целесообразно делить на 

три типа

 соответственно основной задаче лечения: 

•

 Стабилизирующие операции,

 с помощью которых решают задачу компен­

сации механической стабильности таза за счёт фиксации основных сегментов 

и восстановления непрерывности тазового кольца. Их выполняют чаще всего 

вне травматических очагов. Нами установлено, что чем тяжелее состояние 

пострадавших, тем более выражен эффект стабилизирующих операций. 

Противопоказаний к проведению стабилизирующих операций даже в самые 

ранние сроки после травмы нами не выявлено. 

•

 Восстановительные операции,

 направленные на создание оптимальных 

условий репаративной регенерации повреждённых структур непосредствен­

но в очаге повреждения при стабильном состоянии пострадавших. С точки 

зрения адекватного структурного обеспечения восстановления утраченных 

функций тазового кольца вариант проведения восстановительных операций 

наиболее предпочтителен. 

•

 Моделирующие операции,

 направленные на коррекцию последствий пов­

реждений тазового кольца путём структурного обеспечения компенсаторно-

приспособительных реакций в травматических очагах, которые позволяют 

восстановить утраченные функции тазового кольца в изменённых (в резуль­

тате повреждений) биомеханических условиях. 

Выбор момента операции на тазовом кольце основан на индивидуальной оцен­

ке тяжести повреждений и реакции на травму. Наиболее достоверным показателем 

напряжённости компенсаторных реакций организма служит продолжительность 

шока, которая может быть определена прогностически или ретроспективно. 

В результате анализа продолжительности шока выделяют

 основные группы 

пострадавших

 с повреждениями таза и определяют тактические задачи опера­

тивного лечения. 

• I группа — продолжительность шока более 12 ч; условия, благоприятные для 

проведения восстановительных операций на тазовом кольце в ближайшие 3 

сут после травмы. Возможно проведение симультанных операций на очагах