ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37151
Скачиваний: 1832
580 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
вне- и внутритазовой локализации как в отсроченном периоде, так и при
поступлении. Экстренная оперативная стабилизация тазового кольца имеет
относительные показания.
• II группа — продолжительность шока не более 24 ч; условия, относительно
благоприятные для проведения восстановительных операций на тазовом
кольце. Данные операции удаётся провести в течение первых 2 нед после трав
мы; симультанные операции на травматических очагах вне- и внутритазовой
локализации; в ближайшем отсроченном периоде. Экстренная оперативная
стабилизация тазового кольца при поступлении позволяет значительно при
близить сроки проведения восстановительных операций к моменту травмы.
• III группа — продолжительность шока более 24 ч; условия, не благоприятные
для проведения восстановительных операций. В данном случае экстренная
стабилизация тазового кольца (при поступлении) как первый этап хирурги
ческой коррекции имеет абсолютные показания. В последующем выполняют
восстановительные или моделирующие операции. К хирургической коррек
ции травматических очагов тазового кольца открытыми методами удаётся
приступить не ранее 4 нед с момента травмы. Коррекцию внетазовых повреж
дений проводят раздельно и поэтапно.
Восстановительные операции проводят непосредственно в очаге повреждения,
наиболее эффективны компрессионный остеосинтез и реконструктивная пластика
сочленений тазового кольца.
Стабилизирующие и моделирующие операции проводят вне травматических
очагов, наиболее эффективны соответственно стабилизация тазового кольца аппа
ратами наружной фиксации и недацетабулярная коррекция, артродезирование
крестцово-подвздошного сустава.
При поступлении пострадавших в удовлетворительном состоянии показано
проведение первичных восстановительных операций в ближайшие сроки после
травмы. Обязательным компонентом предоперационной подготовки мы считаем
адекватное восполнение кровопотери, его следует начинать уже при поступле
нии. При строгом соблюдении данного подхода проведение восстановительных
операций становится возможным в первые 3 сут после травмы. По нашим дан
ным, именно в этот период отрицательное влияние оперативного вмешатель
ства на репаративные процессы в очаге повреждения выражено в наименьшей
степени. Тем не менее с учётом особенностей различных клинических ситуаций
оптимальные сроки проведения восстановительных операций составляют 2 нед
после травмы.
В сложных клинических случаях сокращение срока подготовки к проведению
восстановительных операций возможно при выполнении экстренной оперативной
стабилизации тазового кольца при поступлении.
Основное требование к стабилизирующим операциям — минимальная травма-
тичность и максимальная степень системной компенсации стабильности тазового
кольца. Соблюдение данных условий обеспечено применением разработанной
нами методики стабилизации тазового кольца спицевыми аппаратами наружной
фиксации. Противопоказаний к наложению аппарата наружной фиксации таза
при поступлении мы не обнаружили, более того, необходимо иметь в виду, что
экстренная стабилизация тазового кольца играет роль мощного противошокового,
гемостатического фактора не только местного, но и общего значения, оказываю
щего благоприятное влияние на состояние всего организма.
Рациональная тактика оперативного лечения пострадавших с повреждениями
таза позволила добиться значительного снижения смертности. Летальный исход
зарегистрирован лишь в 4,6% случаев оперативного лечения острой травмы таза,
он был обусловлен в основном тяжестью сочетанных повреждений внетазовой
локализации.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 5 8 1
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
КодпоМКБ-10
S37. Травма тазовых органов.
Этиология, эпидемиология
Сочетанные повреждения костей таза и тазовых органов возникают при
травматизации в ходе военных конфликтов, техногенных катастроф и бытовых
травмирующих ситуаций. При боевых действиях частота поражения органов таза
составляет 0,2-3%. Автотравма как причина повреждений костей таза и органов
таза составляет 68-84%, сочетанная травма костей таза и тазовых органов в быту
составляет 34% [Koraitim M.M., 1996]. По данным J.K. Palmer (1983), в 10% слу
чаев повреждения костей таза сочетаются с повреждением уретры. Практически
все повреждения мембранозного отдела уретры, вызванные тупой травмой, соче
таются с повреждением костей таза. Кроме того, по данным B.I. Carlin (1995),
повреждения уретры сочетаются с травмой мочевого пузыря в 10-20% случаев.
Сочетанные повреждения костей таза и мочеполовой системы чаще встречают в
возрасте до 30 лет, поэтому проблема лечения и реабилитация этих больных имеет
не только медицинское, но и социальное значение.
Сочетанные повреждения костей таза и мочеполовой системы чаще встречают
у мужчин. По данным М.О. Perry (1992), повреждения уретры при травме таза у
женщин встречают в 1-6% случаев, основной причиной становится повреждение
уретры костными фрагментами. Такие повреждения часто сочетаются с поврежде
ниями прямой кишки (30%) и влагалища (75%) [Venn S.N., 1998].
Повреждения мочевого пузыря
Повреждения мочевого пузыря относят к тяжёлым проявлениям травмы
живота и таза. Тяжесть состояния пострадавших с повреждением мочевого
пузыря определяется сочетанным поражением костей и других органов таза,
а также развитием затёков мочи в брюшную полость и окружающие ткани.
Формирование мочевых затёков и урогематом на фоне развития посттравмати
ческого и геморрагического шока усугубляет состояние пациентов и ухудшает
прогноз исхода лечения. Тяжесть состояния больных определяет необходи
мость паллиативных оперативных вмешательств и исключает возможность
полного одномоментного восстановления поражённых органов. Кроме того,
при сочетании ранений мочевого пузыря и костей таза летальность достигает
20,7%.
К0ДП0МКБ-10
S37.2. Травма мочевого пузыря.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По виду повреждений:
• закрытые (при целостности кожных покровов):
- ушиб;
- неполный (внутренний, наружный) и полный разрыв;
- двухэтапный разрыв
- отрыв мочевого пузыря от уретры;
• открытые (ранения):
- ушиб, ранение неполное (касательное);
- ранение полное (сквозное, слепое);
- отрыв мочевого пузыря от уретры.
582 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
По виду ранящего снаряда:
• ножевые;
• пулевые, осколочные;
• вследствие действия взрывной волны.
По отношению к брюшной полости:
• внутрибрюшинные;
• внебрюшинные;
• смешанные (внутри- и внебрюшинные).
По локализации:
• передней и боковой стенки пузыря;
• верхушки пузыря;
• дна пузыря;
• шейки пузыря;
• мочепузырного треугольника.
По наличию повреждений других органов:
• изолированные;
• сочетанные с повреждениями костей таза, органов брюшной полости (полые,
паренхиматозные), внебрюшинных органов живота и таза, других органов и
областей тела.
По наличию осложнений:
• неосложнённые;
• осложнённые шоком, кровопотерей, перитонитом, мочевой инфильтрацией,
мочевой флегмоной, остеомиелитом, уросепсисом и др.
[Руководство по урологии под редакцией Н.А. Лопаткина, 1998.]
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Эпидемиология
Закрытые повреждения мочевого пузыря при повреждениях таза встречают у
12-36% пострадавших. Среди закрытых повреждений, причиной которых стали
транспортная, спортивная и бытовая травмы, треть приходится на внутрибрю
шинные, две трети — на внебрюшинные повреждения.
Этиология, механизм травмы
В основе повреждения мочевого пузыря при нарушении целостности костей
таза лежат анатомические особенности их взаимоотношений. Также повреждение
мочевого пузыря зависит от механизма, силы травмирующего воздействия и сте
пени наполнения мочевого пузыря мочой.
Таз — достаточно жёсткий комплекс суставов, обеспечивающий функционирование
нижних конечностей. Тазовые кости и связки, образующие тазовое кольцо, составля
ют основу для фиксации мышц туловища, ног и тазовой диафрагмы и обеспечивают
поддерживающую и органоохраняющую функции для органов брюшной полости и
таза. Мочевой пузырь, равно как и другие органы таза, фиксирован связками, обеспе
чивающими его нормальное расположение и функционирование. Рассматривая меха
низм повреждения мочевого пузыря при травме таза, необходимо учитывать степень
наполнения мочевого пузыря на момент воздействия травматического агента.
В ситуации, когда мочевой пузырь пуст, исключена опасность его разрыва в
результате резкого повышения внутрипузырного давления. Однако при этом в слу
чае перелома
os pubis, os ischii
или разрыва
symphisis pubica
нарушается взаимодейс
твие связочно-мышечного аппарата таза с изменением силовых векторов тракции,
осуществляемой каждой из связок и мышц таза. В связи с тем что мочевой пузырь
связан с тазовым кольцом
lig. pubovesicalis,
начинающейся от нижней ветви
os pubis
и переходящей в
т. pubovesicalis,
которая направляясь к шейке мочевого пузыря
переходит на его заднюю поверхность, достигая верхушки, становится понятным
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 5 8 3
механизм повреждения мочевого пузыря при нарушении целостности этих анато
мических структур. При этом возникает разрыв внебрюшинного отдела мочевого
пузыря, вплоть до полного его отрыва от уретры. Мочевой пузырь смещается квер
ху вместе с внутренним сфинктером, в связи с чем возможно частичное удержание
мочи в мочевом пузыре и его периодическое опорожнение в полость таза. Это ещё
больше разобщает мочевой пузырь и уретру.
Наряду с этим повреждения мочевого пузыря в области его шейки возникают
в результате ранения смещающимися отломками лобковых и седалищных костей.
В то же время костные отломки, ранив мочевой пузырь в момент травмы, впос
ледствии чаще выходят из раневого канала за счёт эластичности тазового кольца,
что исключает возможность их обнаружения в мочевом пузыре при оператив
ном вмешательстве [Устименко Е.М., 1978]. При этом механизме травмирующее
воздействие на мочевой пузырь осуществляется снаружи внутрь. В клиническом
отношении это может проявляться различной степенью выраженности надрыва
стенки мочевого пузыря, вплоть до полного её разрыва.
В тех случаях, когда травматическое воздействие осуществляется при наполнен
ном мочевом пузыре, дополнительным повреждающим мочевой пузырь фактором
становится резкое повышение внутрипузырного давления. При этом наиболее
ранима задняя стенка мочевого пузыря, покрытая брюшиной. Резкое и в то же
время равномерное гидродинамическое давление на все отделы мочевого пузыря
преимущественно оказывает повреждающее воздействие на свободно перемещаю
щуюся заднюю стенку мочевого пузыря. Его боковые стенки, окружённые костями,
и основание пузыря, прилежащее к диафрагме таза, противодействуют возросшему
внутрипузырному давлению, тогда как наименее защищенная и наиболее истон
чённая часть пузыря, обращенная к брюшной полости, разрывается. Возникающие
по этому механизму внутрибрюшинные разрывы стенки пузыря распространяют
ся изнутри кнаружи: сначала слизистая оболочка, затем подслизистая и мышечная
стенки, а как завершающий этап разрывается брюшина. В тех случаях, когда пред-
брюшинная клетчатка достаточно выражена, брюшина может остаться целой, что
приводит к подбрюшинному распространению мочевого затёка. К аналогичному
гидродинамическому разрыву может привести сжатие переполненного мочевого
пузыря заходящими друг за друга фрагментами тазового кольца при его переломах
без непосредственного ранения пузырной стенки костными отломками.
В то же время не все переломы костей таза, даже с нарушением целостности
тазового кольца, сопровождаются разрывами мочевого пузыря.
В части случаев неполный разрыв в результате воспалительных и некротических
изменений в ране, переполнения мочой и повышения внутрипузырного давления
в момент мочеиспускания может превратиться в полный разрыв. Такой механизм
называют двухэтапным разрывом.
Патологическая анатомия
Различают ушибы, неполные разрывы и полные разрывы стенки мочевого
пузыря.
• При ушибе стенки мочевого пузыря образуются подслизистые или внутристе-
ночные кровоизлияния, иногда деформирующие орган. Гематомы чаще всего
рассасываются бесследно.
• Неполные разрывы могут быть внутренними (при нарушении целостности
слизистой оболочки и подслизистого слоя) или наружными (при поврежде
нии костными отломками наружных слоев стенки).
- При внутренних разрывах возникает кровотечение в полость мочевого
пузыря, интенсивность которого зависит от характера повреждаемых сосу
дов: венозное вскоре прекращается, артериальное обычно приводит к там
понаде мочевого пузыря кровяными сгустками.
584 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
- При наружных разрывах кровь изливается в околопузырное пространство,
вызывая деформацию и смещение стенки пузыря.
• Полные внутрибрюшинные разрывы расположены на верхней или верхне
задней стенке по средней линии или вблизи неё, чаще одиночные, ровные,
имеют сагиттальное направление, однако могут быть множественными и
неправильной формы. Кровотечение при этих разрывах небольшое из-за
отсутствия в этой области крупных сосудов и их сокращения вместе с опо
рожнением мочевого пузыря в брюшную полость. Излившаяся моча частично
всасывается, приводя к раннему повышению концентрации мочевины и дру
гих продуктов белкового обмена в крови, вызывает химическое раздражение
брюшины, сменяющееся асептическим, а затем и гнойным перитонитом.
При изолированных внутрибрюшинных разрывах перитонеальные явления
нарастают медленно, в течение нескольких часов. К этому времени в брюш
ной полости накапливается значительное количество жидкости за счёт мочи
и экссудата.
Внебрюшинные разрывы, возникшие в связи с переломом костей таза, лока
лизуются чаще на передней или переднебоковой поверхности мочевого пузыря,
имеют небольшие размеры, правильную форму, чаще одиночные. Иногда осколок
кости может ранить и противоположную стенку со стороны полости мочевого
пузыря, а также одновременно повредить стенку прямой кишки. Довольно редко,
обычно при переломах костей таза, обусловленных падением с высоты и минно-
взрывной травмой, происходит отрыв шейки мочевого пузыря от уретры.
Внебрюшинные разрывы, как правило, сопровождаются значительным кро
вотечением в околопузырную клетчатку из венозного сплетения и сломанных
тазовых костей, а также в полость мочевого пузыря из сосудистой сети шейки и
мочепузырного треугольника. Одновременно с кровотечением в паравезикальные
ткани поступает моча, что приводит к их инфильтрации. Образующаяся урогема-
тома деформирует и смещает мочевой пузырь. Пропитывание тазовой клетчатки
мочой, гнойно-некротические изменения стенки мочевого пузыря и окружа
ющих тканей, всасывание мочи и продуктов распада приводят к нарастающей
интоксикации организма, ослаблению местных и общих защитных механизмов.
Грануляционный вал обычно не образуется, присоединяющаяся инфекция ведёт
к быстрому расплавлению фасциальных перегородок, начинаются щелочное
разложение мочи, выпадение солей и инкрустация ими инфильтрированных и
некротизированных тканей, развивается мочевая флегмона тазовой, а затем и
забрюшинной клетчатки.
Воспалительный процесс из области раны мочевого пузыря распространяется
на всю его стенку, развивается гнойно-некротический цистит. Нередко к этому
присоединяется остеомиелит при сочетанных переломах костей таза. В воспали
тельный процесс сразу или через несколько дней вовлекаются сосуды таза, раз
виваются тромбо- и перифлебиты. Отрыв тромбов иногда приводит к эмболии
лёгочной артерии с развитием инфаркта лёгкого и инфарктной пневмонии. При
несвоевременной хирургической помощи процесс принимает септический харак
тер. Развивается токсический нефрит, гнойный пиелонефрит, появляется и быстро
нарастает печёночно-почечная недостаточность. Лишь в случаях ограниченных
разрывов и поступления в окружающие ткани небольших порций мочи развитие
гнойно-воспалительных осложнений может развиться позже. В этих случаях в
тазовой клетчатке образуются отдельные гнойники.
Клиническая картина
Клиническая картина характеризуется сочетанием симптомов повреждения
мочевого пузыря, признаков повреждений других органов и костей таза и прояв
лений ранних и поздних осложнений травмы. При изолированных повреждениях