ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37150
Скачиваний: 1832
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 585
отмечаются боль в надлобковой области, нарушение мочеиспускания и гематурию.
Характер расстройства мочеиспускания обычно связан со степенью опорожнения
мочевого пузыря через раневое отверстие в окружающие ткани или брюшную
полость.
Диагностика
При ушибах и неполных разрывах отмечают учащение позывов и усиление боли
при мочеиспускании, изредка возникает острая задержка мочи. Иногда при таких
повреждениях мочеиспускание может оставаться нормальным.
Полные разрывы характеризуются обычно отсутствием самостоятельного
мочеиспускания при частых и болезненных позывах. В отличие от задержки мочи
в этом случае определяют тимпанит над лобком, который при внебрюшинном
повреждении вскоре сменяется нарастающим притуплением, не имеющим чётких
границ, а при внутрибрюшинных разрывах тимпанит сочетается с наличием сво
бодной жидкости в брюшной полости.
Интенсивность гематурии зависит как от вида повреждения, так и от его лока
лизации. При ушибах, наружных неполных и внутрибрюшинных разрывах мак
рогематурия может быть кратковременной или даже отсутствовать, тогда как при
значительных разрывах в области шейки и треугольника Льето носит выраженный
характер. Изолированные разрывы крайне редко сопровождаются значительной
кровопотерей и шоком.
При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря перитонеальные явления
нарастают постепенно, выражены слабо и непостоянны, в связи с чем мочевой
перитонит диагностируют поздно. Первоначально локализованные в надлобковой
области боли приобретают разлитой характер, присоединяются парез кишечни
ка, вздутие живота, задержка стула и газов, тошнота, рвота. После очистительной
клизмы бывает стул, отходят газы. Живот участвует в дыхании, напряжение мышц
брюшной стенки и болезненность при пальпации живота незначительны или уме
ренно выражены, перитонеальные симптомы выражены слабо, длительное время
выслушивают перистальтику кишечника. Через сутки состояние больного ухудша
ется, присоединяются признаки интоксикации, отмечают лейкоцитоз, азотемию.
Попадание в брюшную полость инфицированной мочи приводит к более раннему
появлению картины разлитого перитонита, однако и в этом случае на первый план
выступает клиника динамической кишечной непроходимости, сопровождающаяся
резким вздутием кишечника. В случае отсутствия анамнестических сведений о трав
ме такая клиническая картина может быть расценена как пищевое отравление.
При внебрюшинном повреждении через несколько часов после травмы интен
сивность гематурии уменьшается, но частота и болезненность позывов на мочеис
пускание возрастают, появляется отёчность кожи и подкожной клетчатки в виде
тестоватой припухлости в надлобковой и паховой областях, пастозность семенных
канатиков, а также тазовой клетчатки, выявляемая при ректальном или ваги
нальном исследовании. Состояние пострадавшего постепенно ухудшается из-за
нарастающей мочевой интоксикации и развития тазовой флегмоны или абсцессов,
о чем свидетельствуют высокая температура тела, нейтрофильный лейкоцитоз со
сдвигом влево, гипохромная анемия, повышение содержания остаточного азота,
мочевины и креатинина в крови.
У детей школьного возраста при пальпации передней брюшной стенки опре
деляют напряжение мышц над лобком. При ректальном исследовании выявляют
инфильтрацию и пастозность передней стенки прямой кишки и околопузырной
клетчатки. Припухлость в области промежности постепенно распространяется на
мошонку, у девочек — на половые губы.
Пострадавшие с сочетанными повреждениями мочевого пузыря в 50-80%
случаев находятся в состоянии коллапса и шока, которые существенно меняют
586 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
характер клинических проявлений и затрудняют диагностику. В то же время
изолированные переломы костей таза с околопузырной гематомой также могут
проявляться болями, дизурическими явлениями, напряжением и болезненностью
при пальпации передней брюшной стенки, задержкой газов, стула и мочи. Эти сим
птомы связаны с раздражением гематомой париетальной брюшины и сдавлением
шейки мочевого пузыря.
Диагностика повреждений мочевого пузыря на догоспитальном этапе трудна, о
чём свидетельствует тот факт, что только 20-25% пострадавших направляют в ста
ционар с правильно установленным диагнозом, где распознавание внебрюшинных
разрывов не вызывает особых затруднений. Высокая частота сочетаний повреж
дения мочевого пузыря с переломами костей таза настораживает врачей, поэтому
при наличии соответствующих жалоб, расстройств мочеиспускания, наличия
крови в моче возникает необходимость в дополнительном рентгенологическом
исследовании, позволяющем установить правильный диагноз и предпринять
хирургическое лечение в первые часы после госпитализации.
Совсем иначе обстоит дело с диагностикой внутрибрюшинных разрывов.
Типичная картина внутрибрюшинного повреждения разворачивается примерно
у половины пострадавших, в связи с чем наблюдение за больными затягивается.
Казалось бы, тяжёлое общее состояние, частый пульс, вздутие живота, наличие
свободной жидкости в брюшной полости, симптомы раздражения брюшины, нару
шение мочеиспускания и другие признаки должны помочь в диагностике. Однако
большинство перечисленных симптомов либо отсутствуют, либо на фоне шока и
кровопотери они выражены слабо.
Наличие ссадин, ушибов и других признаков травмы в области живота и таза,
уточнение её механизма, оценка состояния больного и степени наполнения моче
вого пузыря помогают заподозрить его повреждение. Пальпацией через прямую
кишку определяют наличие или отсутствие его повреждения, наличие гематомы и
мочевого затёка, переломов костей, нависание пузырно-прямокишечной складки.
Наиболее доступный, не требующий высокой квалификации и специальной
аппаратуры метод диагностики — катетеризация мочевого пузыря, ее следует
выполнять осторожно, мягким катетером, при отсутствии признаков повреждения
уретры.
На повреждение мочевого пузыря указывают следующие признаки, выявляе
мые при катетеризации:
• отсутствие или незначительное количество мочи в мочевом пузыре у больно
го, длительное время не мочившегося;
• большое количество мочи, превышающее максимальную ёмкость пузыря;
• выпущенная жидкость, представляющая смесь мочи и экссудата, содержит до
70-80 г/л белка;
• примесь крови в моче (необходимо исключить почечное происхождение гема
турии);
• несоответствие объёмов вводимой и выводимой по катетеру жидкости (поло
жительный симптом Зельдовича).
Для выявления свободной крови и мочи в брюшной полости в последние годы
широко используют УЗИ, лапароскопию и лапароцентез. Введённый в брюшную
полость катетер поочерёдно направляют в оба подреберья, подвздошные области
и в полость таза, аспирируя шприцем содержимое брюшной полости. При полу
чении крови, жидкости с примесью жёлчи, кишечного содержимого или мочи
диагностируют повреждение внутренних органов и выполняют неотложную лапа-
ротомию. Если по катетеру ничто не аспирируется, в брюшную полость вводят
400-500 мл изотонического раствора натрия хлорида, отсасывают и исследуют на
примесь крови, диастазы и мочи. Отрицательный результат лапароцентеза позво
ляет воздержаться от лапаротомии (Шапошников Ю.Г., 1984).
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 587
Для обнаружения небольшой примеси мочи в раневом отделяемом или внут-
рибрюшинной жидкости, полученной при лапароцентезе или в ходе операции,
не определяемой макроскопически, целесообразно их исследовать на наличие
веществ, которые избирательно концентрируются в моче и, следовательно,
служат её индикатором. Наиболее подходящее для этой цели эндогенное вещес
тво — аммиак, концентрация которого в моче в тысячи раз больше, чем в крови и
других биологических жидкостях.
• К 5 мл исследуемой жидкости добавляют столько же 10% раствора трихло-
руксусной кислоты для осаждения белка, перемешивают и фильтруют через
бумажный фильтр.
• К прозрачному и бесцветному фильтрату для ощелачивания приливают 3-5
мл 10% раствора гидроксида калия (КОН) и 0,5 мл реактива Несслера.
• Если в исследуемой жидкости содержится более 0,5-1% мочи, она приобре
тает оранжевую окраску, мутнеет, из неё выпадает осадок бурого цвета, что
расценивают как свидетельство повреждения мочевых органов.
• При отсутствии мочи в исследуемой жидкости проба остаётся прозрачной,
слабо-жёлтой окраски [Левковский Н.С. и др., 1987].
УЗИ, катетеризация мочевого пузыря и пункция брюшной полости служат
наиболее приемлемыми методами диагностики повреждений мочевого пузыря в
практике оказания неотложной помощи.
Эти же методы считают основными диагностическими приёмами на этапе ока
зания квалифицированной хирургической помощи при отсутствии в оснащении
рентгенологической аппаратуры.
Диагностическое значение цистоскопии при разрывах мочевого пузыря огра
ничено сложностью укладки больного в урологическое кресло (шок, переломы
костей таза), невозможностью заполнения мочевого пузыря при наличии разрыва,
интенсивной гематурией, препятствующей осмотру вследствие плохой видимости.
Поэтому стремиться выполнить цистоскопию при подозрении на повреждение
мочевого пузыря не следует. Её можно использовать в качестве заключительного
этапа, если клинические и рентгенологические данные не подтверждают, но и не
исключают с достаточной надёжностью наличие повреждения, а состояние боль
ного допускает проведение цистоскопии.
Обзорная рентгенография позволяет выявить переломы костей, наличие сво
бодной жидкости и газа в брюшной полости.
Экскреторная урография с нисходящей цистографией в большинстве случаев пов
реждений мочевого пузыря, особенно осложнённых шоком, малоинформативна, так
как концентрация контрастного вещества недостаточна для выявления затёков мочи.
Наиболее ценным диагностическим методом служит контрастная ретроградная
цистография, позволяющая выявить нарушение целостности мочевого пузыря,
провести дифференциальную диагностику между внутри- и внебрюшинными
разрывами, установить наличие и локализацию затёков. Помимо высокой инфор
мативности, метод безопасен, не утяжеляет состояние пострадавшего, не даёт
осложнений от попадания контрастного вещества в брюшную полость или око
лопузырную клетчатку, так как при выявлении разрыва за цистографией следует
операция с дренированием брюшной полости или затёков.
Проведение ретроградной цистографии следует совместить с приёмом
Зельдовича, состоящим в учёте количества вводимой и выводимой катетером
жидкости. По катетеру в мочевой пузырь вводят не менее 250-300 мл 10-15%
раствора контрастного водорастворимого вещества на 1-2% растворе прокаина с
антибиотиком широкого спектра действия. Рентгенограммы выполняют в прямой
и боковой (или двух косых) проекциях. Обязательно следует выполнить снимок
после опорожнения мочевого пузыря для уточнения локализации и характера рас
пространения затёков в околопузырной и забрюшинной клетчатке.
588 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Прямой рентгенологический признак повреждения мочевого пузыря — наличие
контрастного вещества за его пределами, косвенный — деформация и смещение
его кверху или в сторону. Косвенные признаки чаще наблюдают при внебрюшин-
ном разрыве и околопузырных гематомах. Характерными прямыми рентгенологи
ческим признаками внутрибрюшинного разрыва служат чёткие боковые границы,
вогнутый и неровный верхний контур мочевого пузыря за счёт перекрытия пузыр
ной тени излившимся контрастом. Тени контрастного вещества, излившегося
в брюшную полость, хорошо очерчены из-за их расположения между петлями
раздутого кишечника. Признаки внебрюшинного разрыва — наличие нечёткого
контура мочевого пузыря, его расплывчатость, затёк контрастного вещества в
околопузырной клетчатке в виде отдельных полос при небольших разрывах, обла-
ковидной тени — при средних, сплошного затемнения без чётких контуров — при
больших разрывах.
При клинических признаках повреждения органов брюшной полости нередко
окончательную диагностику повреждения мочевого пузыря осуществляют в ходе
операции. После ревизии всех органов брюшной полости проверяют целостность
мочевого пузыря. Через рану пузыря при достаточных её размерах проводят реви
зию всех стенок для исключения также и внебрюшинных разрывов.
Лечение
Хирургическая тактика диктуется характером повреждения мочевого пузы
ря и сочетанными травмами других органов. При наличии шока оперативному
вмешательству в большинстве случаев должны предшествовать противошоковые
мероприятия.
Консервативное лечение
Изолированные ушибы и неполные разрывы пузырной стенки лечат консер
вативно: назначают постельный режим, гемостатическую, обезболивающую и
противовоспалительную терапию. Для предупреждения двухэтапного разрыва
мочевого пузыря его катетеризируют на 7-10 дней.
Хирургическое лечение
Лечение полных закрытых повреждений всегда оперативное.
Практика свидетельствует, что чем раньше выполняют оперативное вмеша
тельство при внутри- и внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря, тем
лучше результаты лечения. Операция состоит в восстановлении целостности
мочевого пузыря, отведении из него мочи и дренировании мочевых затёков при
их наличии.
При внутрибрюшинном повреждении проводят срединную лапаротомию.
Брюшную полость тщательно дренируют. Рану мочевого пузыря ушивают
двухрядными кетгутовыми или синтетическими рассасывающимися швами.
После ушивания дефекта стенки проверяют герметичность шва. В брюшную
полость устанавливают тонкий полихлорвиниловый дренаж. При затруднениях
в обнаружении дефекта пузырной стенки во время операции и для проверки
герметичности шва в конце операции на мочевом пузыре прибегают к введе
нию в мочевой пузырь по катетеру 1% раствора метиленового синего или 0,4%
раствора индигокармина, следя за местом поступления краски в брюшную
полость. Если ушивание раны мочевого пузыря затруднено, проводят его экс-
траперитонизацию.
Внебрюшинные, легко доступные разрывы мочевого пузыря ушивают двухряд
ным швом из рассасывающегося материала. Труднодоступные разрывы в области
дна и шейки мочевого пузыря ушивают погружным швом со стороны его полости.
К раневому отверстию снаружи подводят дренажи, выводят их (в зависимости от
локализации раны) через надлобковый доступ, на промежность по Куприянову
или через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру (рис. 12-8).
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
5 8 9
Рис. 12-8.
Схема дренирования мочевого пузыря и клетчаточных пространств таза: 1 — надлобко
вый мочепузырный дренаж; 2 — дренирование таза через запирательное отверстие; 3 — дрениро
вание таза через промежность.
При отрыве шейки мочевого пузыря от уретры сшивание разошедшихся час
тей практически невозможно из-за технических трудностей наложения швов в
этой области и развившейся мочевой инфильтрации к моменту оперативного
вмешательства. Для восстановления проходимости мочеиспускательного канала
и профилактики образования стриктур большой протяжённости после эвакуации
урогематомы в мочевой пузырь через уретру проводят катетер. Затем, отступив на
0,5-1,5 см от края раны шейки пузыря, накладывают кетгутовые лигатуры (одну
или две) справа и слева, прошивают детрузор мочевого пузыря и капсулу предста
тельной железы вблизи отверстия мочеиспускательного канала. Лигатуры поэ
тапно завязывают и устраняют диастаз между шейкой пузыря и проксимальным
концом уретры. Мочевой пузырь фиксируют в его анатомическом ложе. Мочевой
пузырь и околопузырное пространство дренируют силиконовыми (хлорвини
ловыми) трубками. Катетер в уретре сохраняют до 4-6 сут. При невозможности
наложения сближающих, фиксирующих лигатур применяют катетер типа Фолея,
баллон которого заполняют жидкостью и натяжением за катетер приближают
шейку пузыря к предстательной железе, накладывают между ним швы в легко
доступных местах и фиксируют к бедру катетер с натяжением. При тяжёлом состо
янии больного и затянувшемся вмешательстве сопоставление шейки мочевого
пузыря с уретрой откладывают на более поздний срок, а операцию заканчивают
цистостомией и дренированием околопузырного пространства.
Мочевой пузырь следует дренировать при любых его разрывах,
используя
преимущественно эпицистостому,
причём дренажную трубку лучше устанав
ливать как можно ближе к верхушке пузыря.
Трубку фиксируют кетгутом к стенке мочевого пузыря и после ушивания пузыр
ной раны ниже трубки область стомы подшивают к апоневрозу прямых мышц.