Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 65 

Рис. 2-19.

 Схема пластики передней крестообразной и коллатеральной связок. 

обеспечивающую динамическую конгруэнтность в суставе. Операцию назначают 

больным с субкомпенсированными и декомпенсированными формами нестабиль­

ности коленного сустава. 

Через два разреза по 1 см делают поперечный канал в большеберцовой кости 

диаметром 4-5 мм на 1 см выше её бугристости. Проводят через него трансплантат 

(полоску из широкой фасции бедра или консервированное сухожилие), фиксиру­

ют его у места входа и выхода хромированным кетгутом (рис. 2-20). 

Два других разреза по 4 см делают на бедре в проекции сухожилия полусухо­

жильной мышцы изнутри, двуглавой — снаружи. Концы трансплантата прово­

дят через тоннели, сформированные с обеих сторон, подкожно внекапсулярно 

в разрезы. Сгибают ногу пациента в коленном суставе под углом 90°, натягивают 

трансплантат и фиксируют его к полусухожильной и двуглавой мышцам хромиро­

ванным кетгутом. Ушивают раны. Накладывают гипсовую циркулярную повязку 

от кончиков пальцев до верхней трети бедра (нога пациента согнута под углом 140° 

в коленном суставе). 

Рис. 2-20.

 Схема динамической пластики передней крестообразной связки. 

66 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 

Такой способ динамической пластики позволяет использовать силу мышц-сги­

бателей голени для активного удержания её проксимального отдела от смещения 

кпереди во время ходьбы. В фазе сгибания голени, когда напрягаются мышцы-
сгибатели, трансплантат, имеющий П-образный вид, натягивается, так как один 

его отдел фиксирован интимно, внутрикостно (фасцио- или тенодез), а два дру­
гих конца снаружи и изнутри соединены с мышцами-сгибателями. Эти точки 

фиксации смещаются адекватно работе мышц. Вывих голени кпереди (передняя 
нестабильность) чаще всего происходит в фазе сгибания сустава, но активно 

действующая связка удерживает её, причём на каждом этапе движения связка 

получает оптимальное натяжение и обеспечивает динамическую конгруэнтность 
суставных поверхностей. Вновь сформированная связка действует физиологично, 

не нарушая биомеханики движений в суставе. 

Приблизительный срок нетрудоспособности 

При консервативном лечении трудоспособность восстанавливается через 2,5-

3 мес. После хирургического лечения приступить к труду разрешают через 3,5-

4 мес. 

Разрыв связки надколенника 

КОД ПО МКБ-10 

S83.6. Растяжение и разрыв других и неуточнённых элементов коленного сустава. 

КЛАССИФИКАЦИЯ 

Разрывы связки надколенника могут быть частичными и полными. 

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ 

Наиболее часто разрыв связки надколенника происходит при прямом механиз­

ме травмы. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 

Пациенты предъявляют жалобы на боль и неустойчивость в коленном суставе. 

ДИАГНОСТИКА 
Анамнез 

В анамнезе — указание на соответствующую травму. 

Осмотр и физикальное обследование 

При осмотре выявляют припухлость и кровоподтёк ниже надколенника. При 

напряжении четырёхглавой мышцы бедра тонус связки надколенника отсутствует. 
Надколенник расположен выше обычного места. Движения в коленном суставе 

умеренно ограничены из-за боли, кроме активного сгибания, которое отсутствует — 

положительный симптом «прилипшей пятки». 

Лабораторные и инструментальные исследования 

На рентгенограммах коленного сустава выявляют высокое стояние надколенни­

ка, иногда отрывные переломы бугристости большеберцовой кости. 

ЛЕЧЕНИЕ 

Консервативное лечение 

При неполном разрыве возможно консервативное лечение. 

Хирургическое лечение 

При полных разрывах связки восстанавливают хирургическим путём, используя 

классические швы или их комбинации, применяемые для сшивания сухожилий. 

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 67 

Рис. 2-21.

 Пластика связки надколенника по А.Ф. Краснову. 

После вмешательства накладывают циркулярную гипсовую повязку от паховой 

складки до концов пальцев на 6-8 нед. При застарелых разрывах связки надколен­
ника прибегают к её ауто- или аллопластике [Каплан А.В., 1967; Краснов А.Ф., 1980J 

(рис. 2-21). 

Делают разрез длиной 8-10 см в проекции собственной связки надколенника. 

Тупо и остро разделяют застарелые рубцовые ткани и формируют ложе для транс­
плантата. Шилом формируют поперечные каналы в середине надколенника и буг­
ристости большеберцовой кости. Берут трансплантат из широкой фасции бедра на 

«питающей ножке». Проводят его последовательно: снаружи кнутри через канал 
надколенника, далее вниз через канал в бугристости изнутри кнаружи, затем 
вверх. Натягивают трансплантат после максимального низведения надколенника 
и сшивают с началом трансплантата у входа в первый канал. В средней части обе 
порции трансплантата сшивают между собой, погружают в рубец и в сохранивши­
еся остатки связки, сшивают их над трансплантатом. 

Приблизительный срок нетрудоспособности 

При своевременном лечении трудоспособность восстанавливается через 3 мес. 

Повреждение связок голеностопного сустава 

КОД ПО МКБ-10 

S93.2. Разрыв связок на уровне голеностопного сустава и стопы. 

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ 

Среди изолированных разрывов связок голеностопного сустава практически встре­

чают лишь нарушение целостности передней таранно-малоберцовой связки. Механизм 

травмы непрямой — форсированная супинация с подошвенным сгибанием. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 

Пациентов беспокоят резкие боли в голеностопном суставе, значительно огра­

ничивающие его функции. 

ДИАГНОСТИКА 
Анамнез 

В анамнезе — указание на травму. 

68 

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 

Осмотр и физикальное обследование 

Сустав, а также тыл наружной поверхности стопы отёчные. На 2-3-й день после 

травмы здесь же появляется обширный кровоподтёк. При пальпации выявляют 

боль по передненаружной поверхности голеностопного сустава и стопы, причём 

интенсивность боли возрастает, если пальпацию выполнять с одновременным 

лёгким подошвенным сгибанием и приведением стопы. Активные и пассивные 

движения в суставе резко ограничены из-за боли. После анестезии выявляют 

избыточное отклонение стопы кнутри и в подошвенную сторону. Давление на 

пяточную кость кверху (осевая нагрузка) не вызывает боли. 

Больные хромают, при ходьбе ротируют конечность кнаружи, опираясь толь­

ко на пятку. Тугое бинтование сустава уменьшает боль и облегчает пользование 

конечностью. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

На рентгенограммах можно выявить отрыв кортикального слоя в месте при­

крепления связок. 

ЛЕЧЕНИЕ 
Консервативное лечение 

В свежих случаях применяют консервативное лечение. После прокаиновой 

блокады места повреждения (1% раствор, 10-15 мл) накладывают циркулярную 

гипсовую повязку от верхней трети голени до концов пальцев. Стопа под углом 90° 

отклонена и ротирована кнаружи (гиперкоррекция,

 valgus).

 Срок иммобилизации 

составляет 6 нед. Затем показано восстановительное лечение. На протяжении 1-

2 мес сустав фиксируют 8-образной марлевой повязкой. 

Хирургическое лечение 

При застарелых разрывах пластику связки наиболее часто выполняют способом 

Уотсона-Джонса. Материалом служит сухожилие короткой малоберцовой мышцы. 

Срок иммобилизации составляет 2 мес. Послеоперационное лечение такое же, как 

и при консервативном способе. 

Приблизительный срок нетрудоспособности 

В свежих случаях трудоспособность восстанавливается через 2-2,5 мес. 

Разрыв связок дистального межберцового соединения 

КОД ПО МКБ-10 

S86.8. Травма других мышц и сухожилий на уровне голени. 

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ 

Разрыв связок, соединяющих болынеберцовую и малоберцовую кости в дис-

тальном отделе, как правило, сопутствует переломам лодыжек, но может быть и 

изолированным. Механизм травмы непрямой. Основным компонентом насилия 

бывает избыточное отклонение стопы с одновременной её ротацией или же враще­

ние голени при согнутой и супинированной стопе. Разрываются передняя и задняя 

связки берцовых костей, «вилка» голеностопного сустава расходится, возникает 

инконгруэнтность между разошедшимися берцовыми костями. Опора на ногу ста­

новится невозможной. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА 
Анамнез 

В анамнезе — указание на травму с соответствующим механизмом. 

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОИ СИСТЕМЫ 69 

Осмотр и физикальное обследование 

Голеностопный сустав увеличен в объёме и деформирован за счёт отёка, травма­

тического синовита и подвывиха стопы кнаружи. Движения в суставе ограничены, 

а осевая нагрузка невозможна из-за боли. Пальпаторно можно выявить подвиж­

ность берцовых костей в дистальном отделе, сжав голень в области лодыжек. 

Ощущаются сближение и расхождение «вилки» в момент приложения и прекра­

щения усилия. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

На рентгенограммах голеностопного сустава выявляют расхождение берцовых 

костей — тень малоберцовой не наслаивается на контуры большеберцовой кости, 

суставная щель становится клиновидной, виден подвывих стопы кнаружи. 

ЛЕЧЕНИЕ 

Показания к госпитализации 

Лечение проводят в условиях стационара. 

Консервативное лечение 

При консервативном лечении восстанавливают взаимоотношения берцовых 

костей ручным или аппаратным способом. Накладывают лонгетно-циркулярную 

повязку (U-образная лонгета, которую после затвердевания переводят в круговую 

повязку) от концов пальцев до верхней трети голени. 

Хирургическое лечение 

Если вправление не удалось, прибегают к оперативному лечению — фиксации 

«вилки» дистального отдела берцовых костей металлическим болтом или другим 

приемлемым способом (рис. 2-22). Затем используют гипсовый «сапожок». 

Приблизительный срок нетрудоспособности 

Срок иммобилизации независимо от способа лечения составляет 3 мес. 

Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес. 

Рис. 2-22. Варианты пластики дистального межберцового синдесмоза.