ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37147
Скачиваний: 1832
590 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Высокое расположение дренажной трубки предупреждает развитие остеомиелита
лобковых костей. Лишь в отдельных случаях, при изолированном небольшом
повреждении пузыря у женщин, отсутствии перитонита и мочевых затёков, герме
тичности шва пузырной раны, допустимо дренирование с помощью постоянного
катетера в течение 7-10 дней.
У детей школьного возраста, независимо от пола ребенка, мочевой пузырь дре
нируют через эпицистостому. У девочек школьного возраста при единичных раз
рывах пузыря допустимо ушивание последнего наглухо с дренированием пузыря
постоянным уретральным катетером.
В послеоперационном периоде целесообразно активно аспирировать мочу при
помощи сифонного дренажа, системы из трёх банок по Перстесу-Гартерту, устройс
тва для дренирования УДР-500, виброаспиратора, монтируемого сменой клапанов
виброкомпрессора для аквариумов ВК-1, стационарных вакуумных отсосов.
Прогноз
Улучшение результатов закрытых повреждений мочевого пузыря опреде
ляется ранней диагностикой и своевременным оперативным вмешательством.
Летальность в ряде учреждений удалось снизить до 3-14% [(Валиахметов Р.З.,
Гафаров А.И., 1983; Войно-Ясенецкий, 1983; Козлов В.А.,
1983].
Основными причинами смерти пострадавших становятся множественные тяжё
лые повреждения, шок и кровопотеря, разлитой перитонит и уросепсис.
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Эпидемиология
Открытые повреждения (ранения) мочевого пузыря составляют около 0,3%
общего количества ранений. В период Великой Отечественной войны их регист
рировали у 6,4% раненых в область таза, у 24,1% — в живот, у 19,3% — среди лиц
с ранениями мочеполовых органов. Внутрибрюшинные ранения составляли 27,2%
всех ранений мочевого пузыря, причём среди них только 13,8% были изолирован
ными. Наиболее часто внутрибрюшинные ранения сочетались с повреждениями
кишечника. Внебрюшинные ранения констатированы в 72,8% случаев, среди них
изолированных было 32,8%. Остальные чаще всего сочетались с повреждениями
костей таза [Соболев И.И., 1955]. Ранения мочевого пузыря относят к тяжёлым.
Частота их среди лиц с тяжёлыми ранениями достигала в региональных конфлик
тах 0,9% fOchsner et al., 1969].
Этиология, механизм травмы
В мирное время чаще встречаются колотые и резаные открытые повреждения,
в том числе в результате ранения пузыря осколками костей при переломах костей
таза и непреднамеренные повреждения во время оперативных вмешательств (при
грыжесечении, особенно в случае скользящей грыжи, содержащей пузырную стен
ку; во время акушерских и гинекологических операций; при экстирпации прямой
кишки). В военное время открытые повреждения мочевого пузыря в большинстве
случаев огнестрельные — пулевые или осколочные. При ранении современными
высокоскоростными ранящими элементами, обладающими большой кинетичес
кой энергией, помимо прямого их воздействия возможны непрямые повреждения
за счёт бокового удара ранящего снаряда и давления временной пульсирующей
полости.
Патологическая анатомия
Патоморфологические изменения зависят от калибра, формы, массы и скоро
сти полета ранящего снаряда, характера передачи энергии (прямое и непрямое
действия), степени наполнения мочевого пузыря, удалённости тканей от раневого
канала и других факторов.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 591
В зоне раневого канала преобладают некротические и деструктивные измене
ния. В ближайшие часы после травмы в окружающих тканях возникает травмати
ческий отёк, ухудшающий микроциркуляцию, что способствует наряду с мочевой
инфильтрацией развитию вторичного некроза и гнойных осложнений.
Патологические изменения при открытых повреждениях в отличие от закры
тых проявляются ещё большей тяжестью вследствие обширного повреждения
костей и мягких тканей, сочетания ранений мочевого пузыря и прямой кишки
или других отделов кишечника, инфицирования тканей с момента ранения, в том
числе и анаэробной флорой. Это приводит к раннему развитию перитонита, тазо
вой флегмоны, остеомиелита со слабо выраженной тенденцией к отграничению
воспалительного процесса.
Применение огнестрельного оружия с высокоскоростными ранящими снаряда
ми привело к некоторым особенностям повреждений. По сравнению с периодом
Великой Отечественной войны увеличилось количество сочетанных повреждений
мочевого пузыря. При этом у двух третей раненых происходит одновременное
повреждение трёх и более органов. Внутрибрюшинные и смешанные ранения
составляют половину всех ранений мочевого пузыря. Возросла частота тяжёлого
шока и массивной кровопотери. Множественные обширные разрушения органов
таза, обильная кровопотеря более чем у 85% раненых вызывают травматический
шок [Сергиенко Н.Ф. и др., 1990].
Перечисленные особенности современных ранений мочевого пузыря сущес
твенно усложнили диагностику, увеличили необходимый объём и трудоёмкость
хирургических вмешательств, сделали их жизненно необходимыми и в то же время
отдалили возможность выполнения операции в связи с необходимостью проведе
ния реанимационных и противошоковых мероприятий.
Клиническая картина
Клиническая картина ранения мочевого пузыря в первые часы после травмы
складывается из признаков общего характера, симптомов повреждения внутри-
брюшинных органов или костей таза и симптомов повреждения мочевого пузыря.
Наиболее частыми признаками общего характера бывают коллапс и шок. Почти
40% раненых поступают на этап квалифицированной помощи в шоке III степени
или в терминальном состоянии.
К симптомам, связанным с повреждением органов брюшной полости, относят
боли по всему животу, напряжение мышц передней брюшной стенки, резкую болез
ненность при пальпации, притупление в отлогих местах живота при перкуссии и
нависание передней стенки прямой кишки при её пальцевом исследовании. По мере
развития перитонеальных явлений напряжение передней стенки живота сменяется
вздутием кишечника, задержкой стула и газов, рвотой. Перитонит при сочетанных
ранениях кишечника начинается рано и протекает с выраженной симптоматикой,
в связи с чем симптомы ранения мочевого пузыря часто пропускают, его диагнос
тируют только во время оперативного вмешательства. На сочетание повреждения
мочевого пузыря и прямой кишки указывает выделение газа и кала с мочой.
Диагностика
Анамнез
В анамнезе — указание на травму или ранение.
Осмотр и физикальное исследование
Симптомы повреждения мочевого пузыря — задержка мочи, частые, болез
ненные позывы к мочеиспусканию с выделением небольшого количества или
нескольких капель кровянистой мочи при отсутствии перкуторно определяемых
контуров мочевого пузыря после длительного перерыва между мочеиспускани
ями, гематурия при сохранившемся мочеиспускании и истечение мочи из раны.
592 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Перечисленные клинические признаки ранения мочевого пузыря у части ране
ных в первые часы не выявляются или затушёвываются проявлениями шока и
кровопотери. При сочетанных внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря и
кишечника разлитая по всему животу боль и симптомы раздражения брюшины
выявляют только у 65% раненых. С такой же частотой перитонеальные явления
обнаруживают и при внебрюшинных ранениях, сочетанных с повреждением кос
тей таза, в связи с чем дифференциальная диагностика вне- и внутрибрюшинных
ранений практически невозможна без специальных методов исследования. Такие
симптомы, как гематурия, нарушение акта мочеиспускания и выделение мочи из
раны, встречают в отдельности или в различных сочетаниях у 75% раненых, в том
числе почти у всех при внебрюшинных или смешанных ранениях, у 60% — при
внутрибрюшинных, у 50% — при ушибах мочевого пузыря. Чаще всего отмечают
гематурию (55%), реже — задержку мочи (35%) и выделение мочи из раны (20%)
[Шапошников Ю.Г., 1984].
Таким образом, учёт характера боли, наличия перитонеальных явлений, изме
нения цвета мочи и мочеиспускания не даёт основания для диагностики внутри
брюшинных ранений мочевого пузыря примерно в 40% случаев. В связи с этим
возрастает значение инструментальных и рентгенологических методов исследова
ния, а также диагностики в ходе оперативного вмешательства по поводу поврежде
ний органов брюшной полости.
Лабораторные и инструментальные исследования
Диагностика при колотых и резаных ранах мочевого пузыря принципиально не
отличается от диагностики закрытых повреждений.
При огнестрельных ранениях применение инструментальных и рентгенологичес
ких методов диагностики ограничено условиями оказания хирургической помощи на
войне, тяжестью состояния и необходимостью довольно часто выполнять операцию
по жизненным показаниям (внутреннее кровотечение и др.). В связи с этим основным
диагностическим методом в период Великой Отечественной войны была катетеризация
мочевого пузыря, применяемая у 30,5% раненых с внутрибрюшинными и у 43,9% —
с внебрюшинными ранениями мочевого пузыря. Несколько чаще, у 55% пострадав
ших, этот метод используют в современных локальных войнах. Катетеризация оказа
лась информативной в 75% случаев её применения. Если по катетеру не удаётся полу
чить мочу, что может быть при проникновении клюва катетера в брюшную полость,
не следует предпринимать попытки промыть катетер и мочевой пузырь, так как
промывная жидкость увеличивает обсеменённость брюшной полости при сочетанном
повреждении кишечника, не внося существенной ясности в диагностику.
Другими доступными и высокодостоверными методами диагностики повреж
дений органов брюшной полости, включая внутрибрюшинные ранения мочевого
пузыря, служат УЗИ и лапароцентез с исследованием эвакуированной жидкости
на примесь крови, мочи, жёлчи и кишечного содержимого. Облегчает диагностику
ранений мочевого пузыря введение в его полость раствора метиленового синего
или индигокармина и окрашивание ими эвакуированной при лапароцентезе жид
кости из брюшной полости. Лапароцентез в значительном количестве наблюдений
позволяет избежать ошибочных лапаротомий, которые в военно-полевых услови
ях в период Великой Отечественной войны в 12% случаев заканчивались летально
[Лисицын К.М., 1982].
Ретроградная цистография при правильном проведении этого исследования
позволяет в большинстве случаев выявить ранение мочевого пузыря, оценить
его локализацию и размеры, определить отношение раны к брюшной полости и
направление мочевых затёков. Вместе с тем цистографию при ранениях мочевого
пузыря применяют только у 10-16% пострадавших.
Ещё реже используют экскреторную урографию вследствие её низкой информа
тивности при наличии шока. Этот метод, как и цистоскопию, применяют преиму-
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 593
щественно на этапе специализированной урологической помощи для диагностики
осложнений, тогда как на этапе квалифицированной хирургической помощи более
половины ранений мочевого пузыря диагностируют при лапаротомии.
Своевременное распознавание мочевой инфильтрации тазовой клетчатки пред
ставляет значительные трудности, так как общая реакция на неё отсутствует или
выражена слабо, а местную выявить удаётся не всегда.
Особенно трудно диагностировать мочевые затёки у пострадавших с шоком и
кровопотерей, в связи с чем и тазовые флегмоны у них встречают чаще, и проте
кают они более тяжело.
Типичные для шока симптомы в виде понижения температуры тела, частого
пульса, низкого артериального давления, безразличия к своему состоянию и
окружающим переплетаются с симптомами мочевой инфильтрации. Больные
беспокойны, иногда эйфоричны, жалуются на боли и чувство тяжести в глубине
таза, жажду. Дальнейшее ухудшение состояния, наступающее через 3-5 дней после
ранения, проявляется признаками септического состояния и обусловлено разви
тием мочевой флегмоны — ведущего осложнения внебрюшинных повреждений
мочевого пузыря [Жукова М.Н., 1969]. Кожные покровы при этом осложнении
бледные, пепельного оттенка или желтушные, аппетит отсутствует, язык сухой,
обложен коричневым налётом, с трещинами. Появляется пастозность тканей в
паховой области, промежности, на внутренней поверхности бедра, кожа этих
областей впоследствии приобретает сине-багровый или желтоватый цвет, при
целенаправленном исследовании обнаруживают инфильтрат или гнойные затёки.
Края раны сухие, грануляции вялые, дно раны покрыто серым налётом. Пульс
частый, слабого наполнения. Температура тела высокая, с ознобами и пролив
ными потами, лишь в последующем по мере развития сепсиса температура тела
может стать нормальной из-за ареактивности организма. Возникновение гнойных
осложнений сопровождается высоким нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью, высокой СОЭ, нарас
тающей гипохромной анемией и гипопротеинемией.
Тазовые гнойники и остеомиелит тазовых костей характеризуются постепен
ным ухудшением общего состояния, слабостью, периодическими повышениями
температуры тела, признаками интоксикации, нарастающим исхуданием, прогрес
сирующей атрофией скелетной мускулатуры и дистрофическими изменениями
внутренних органов.
Лечение
Хирургическое лечение
Лечение ранений мочевого пузыря оперативное. Объём помощи зависит от вида
и локализации повреждения, осложнений и возможностей этапа оказания медицин
ской помощи. Основные положения оперативного лечения раненых этой категории,
сформулированные в годы Великой Отечественной войны, не потеряли своего зна
чения и в настоящее время. Они предусматривают следующие действия:
• Рассечение раневого канала для создания хорошего оттока раневого содержимого,
мочи и гноя, иссечение омертвевших тканей и удаление инородных тел и костных
отломков. Обязательному удалению подлежат инородные тела, расположенные
вблизи мочевого пузыря, так как они часто поддерживают его хроническое вос
паление и нередко мигрируют внутрь пузыря с образованием камней.
• Обязательно проводят ревизию полости мочевого пузыря и удаление раня
щих снарядов, отломков костей, других инородных тел. Доступ к мочевому
пузырю преимущественно нижнесрединный, независимо от расположения
раневого канала.
• Внутрибрюшинное ранение ушивают кетгутом или другим рассасывающим
ся материалом в два ряда со стороны брюшной полости, которую осушают
594 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
и ушивают наглухо с оставлением тонкой полихлорвиниловой трубки для
дренирования. При грубых изменениях брюшины для фракционного диализа
с целью лечения перитонита в полость таза дополнительно вводят полихлор
виниловую трубку с большим количеством отверстий диаметром 1-2 мм.
При сочетанном ранении органов брюшной полости на них выполняют соот
ветствующие вмешательства в первую очередь по тем же принципам, что и в
отсутствие повреждения мочевого пузыря.
• Доступные внебрюшинные раны мочевого пузыря ушивают снаружи двухряд
ным швом рассасывающимися нитями. Раны, расположенные в области дна,
треугольника Льето или шейки пузыря, ушивают рассасывающимся матери
алом со стороны слизистой оболочки. При невозможности ушить рану такой
локализации её края сближают и к ней снаружи подводят дренажи.
• Мочу из пузыря отводят эпицистостомой, наложенной вблизи от верхушки и
подшитой к мышцам и апоневрозу кетгутовым швом. При больших ранах и
затруднениях в их ушивании эпицистостомию дополняют активной аспира
цией мочи.
• Дренирование тазовой клетчатки, учитывая её инфицированность с момента
ранения и большую частоту сочетанных повреждений кишечника, необхо
димо осуществлять в большинстве случаев, используя раневой канал, над
лобковый доступ, методики Буяльского-Мак-Уортера или Куприянова. При
сочетанном повреждении прямой кишки для профилактики мочекаловых
флегмон таза наиболее эффективно наложение противоестественного заднего
прохода на сигмовидную кишку.
Лечение пострадавших с ранениями мочевого пузыря, полученными на поле
боя и этапах медицинской эвакуации, организуют следующим образом:
Первая и доврагебная помощь
состоит в наложении асептической повязки на рану,
иммобилизации при переломах костей таза и обширных повреждениях мягких
тканей, введении обезболивающих средств из шприц-тюбика, применении внутрь
антибиотика широкого спектра с первоочередной эвакуацией в положении лежа.
Первая врагебная помощь
сводится к контролю и исправлению повязок, времен
ной остановке кровотечения тугой тампонадой раны или наложением зажима на
кровоточащий сосуд, введению антибиотиков в окружность раны и внутримышечно,
противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина, проведению противо
шоковой и инфузионно-трансфузионной терапии с целью подготовки к эвакуации.
При сочетанном повреждении костей таза выполняют внутритазовую прокаи-
новую блокаду по Школьникову и Селиванову.
Квалифицированная хирургигеская помощь
предусматривает хирургическую
обработку раны, окончательную остановку кровотечения, операцию на мочевом
пузыре и других органах с учётом вышеперечисленных принципов.
Современная многокомпонентная общая анестезия позволяет выполнять опе
рации по жизненным показаниям (продолжающееся кровотечение, повреждение
внутренних органов, включая ранения мочевого пузыря, и др.) в состоянии шока
при одновременном энергичном проведении противошоковой терапии.
На этап специализированной помощи
раненые поступают преимущественно для
долечивания, а также с осложнениями повреждений: длительно не заживающими
свищами, мочевыми затёками, острыми и хроническими флегмонами тазовой
клетчатки и остеомиелитами тазовых костей.
Осложнения
Лечение осложнений травмы мочевого пузыря требует в каждом случае индиви
дуального выбора доступа для хирургической обработки гнойных ран и дрениро
вания гнойников, тщательного иссечения рубцовой ткани и мобилизации пузыр
ной стенки, а в части случаев использования мышечных лоскутов на сосудистой
ножке для закрытия незаживающих свищей.