ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37148
Скачиваний: 1832
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 595
В лечении гнойно-септических осложнений следует широко использовать анти
биотики, иммуностимуляторы, переливания белковых растворов, компонентов
крови, различные физиотерапевтические методы.
Прогноз
Исходы ранений мочевого пузыря зависят от своевременности оперативного
вмешательства. Раннее отведение мочи, дренирование затёков, правильная и свое
временная обработка костной ткани и ранений прямой кишки позволяют значи
тельно снизить летальность у этой тяжёлой категории раненых.
Повреждения мочеиспускательного канала
Повреждения мочеиспускательного канала относят к тяжёлому виду травмы.
Это обусловлено тем, что они сопровождаются многочисленными осложнениями
и относительно высокой летальностью. Пострадавшие нуждаются в длительном
специализированном лечении, причём значительная доля больных становятся
инвалидами.
Больше половины пострадавших нуждаются в восстановительных оперативных
вмешательствах. Задержка мочи, орошение раны мочой, возможность развития
мочевых затёков, образование гематом и урогематом, а также сочетание с другими,
нередко очень тяжёлыми повреждениями (мочевого пузыря, прямой кишки, круп
ных сосудов, костей таза и др.) оказывают существенное влияние на течение травмы
уретры, затрудняют диагностику, выбор способов лечения и отягощают прогноз.
КОД ПО МКБ-10
S37.3. Травма мочеиспускательного канала.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Повреждения мочеиспускательного канала — распространённый вид травмы
органов мочеполовой системы у мужчин, составляет в мирное время 15%, в воен
ное — 30%. У женщин такие повреждения встречают реже. Основной вид пов
реждений в мирное время составляет закрытая травма. Открытые повреждения
мочеиспускательного канала встречают лишь в 4% случаев, причём три четверти
из них бывают огнестрельными. В военное время основной вид — открытая трав
ма, преимущественно огнестрельная.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Повреждения мочеиспускательного канала делят на закрытые и открытые; по
характеру — на изолированные и сочетанные; по степени тяжести — на лёгкие,
средней тяжести, тяжёлые; по локализации — на повреждения переднего отдела
мочеиспускательного канала (висячего, мошоночного, промежностного отделов
губчатой части) и заднего (перепончатой и предстательной частей); по наличию
осложнений — на осложнённые и неосложнённые.
Закрытые повреждения подразделяют по виду на ушибы, неполные разрывы
или надрывы (повреждены не все слои стенки уретры), полные разрывы (повреж
дены все слои стенки уретры и просвет её сообщается с окружающими тканями),
перерывы уретры (канал разорван на две части), размозжение.
Открытые повреждения подразделяют на ушибы; касательные и слепые ранения
без повреждения всех слоев стенки уретры; касательные, слепые и сквозные ране
ния с повреждением всех слоев стенки уретры; перерывы уретры, размозжение.
Помимо этого, перерывы целесообразно делить на простые, когда концы
разорванной уретры находятся на одной оси, разделённые небольшим проме
жутком, и сложные, при которых концы разорванной уретры смещены один по
отношению к другому, а пространство между ними заполнено мягкими тканями
и гематомой (рис. 12-9).
596
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
За 4а 4 6
Рис. 12-9.
Схематическое изображение основных видов повреждения мочеиспускательного
канала: 1 — неполный разрыв (надрыв) стенки мочеиспускательного канала со стороны его про
света; 2 — неполный разрыв (надрыв) стенки мочеиспускательного канала; За — полный разрыв
стенки мочеиспускательного канала; 4 — перерыв мочеиспускательного канала, 4а — простой,
46 — сложный; 5 — открытые повреждения (ранения) без нарушения целостности всех слоев стенки
мочеиспускательного канала; 6 — открытые повреждения (ранения) с нарушением всех слоев стенки
мочеиспускательного канала.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Этиология, механизм травмы
Закрытые повреждения мочеиспускательного канала в мирное время, как правило,
бывают следствием транспортного и промышленного травматизма, реже — бытового,
в военное время — результатом насыщенности современных армий техникой и при
менения оружия, обладающего большой разрушительной силой.
Наиболее часто закрытая травма мочеиспускательного канала сочетается с пов
реждениями костей таза. По данным многих авторов, такое сочетание регистриру
ют в 40-60% случаев [Русаков В.И., 1962; Школьников Л.Г., 1966; Шевцов И.П.,
1972]. При этом в результате деформации тазового кольца происходит растяжение
мочеиспускательного канала между точками его фиксации к костям таза и разрыв.
В некоторых случаях повреждение может происходить и от непосредственного
воздействия костных отломков. Повреждается преимущественно перепончатая
часть мочеиспускательного канала, реже — предстательная. Преобладающим
видом повреждения бывают перерывы.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
597
У женщин повреждение мочеиспускательного канала возникает в результате
перелома костей таза, сочетаясь в части случаев с разрывами передней стенки
влагалища.
Патологическая анатомия
Выраженность патологоанатомических изменений при травме мочеиспуска
тельного канала зависит от характера повреждения и интенсивности мочевой
инфильтрации. Ушиб и надрыв в зависимости от повреждённого слоя стенки
вызывают образование небольшой экстрауретральной гематомы или уретрорра-
гии. Разрыв, перерыв и размозжение стенки сопровождаются возникновением
мочевой инфильтрации, кровоизлиянием в окружающие ткани с образованием
гематом и урогематом. Образующиеся мочевые затёки при повреждениях задней
части уретры распространяются внутри таза выше мочеполовой диафрагмы, при
повреждении передней части уретры - в область промежности, мошонки, бёдер,
живота (рис. 12-10). В дальнейшем мочевая инфильтрация может привести к обра
зованию абсцессов и флегмон.
В зависимости от вирулентности инфекции, реактивности организма, распро
странённости затёков и предпринятого лечения образовавшиеся инфильтраты в стен
ке уретры и окружающих её тканях либо рассасываются, либо нагнаиваются, либо
постепенно замещаются соединительной тканью, переходящей затем в рубцовую.
Таким образом формируются стриктуры или возникает полная облитерация уретры.
Рис. 12-10.
Схема распространения мочевых затёков при разрывах и перерывах мочеиспускатель
ного канала: 1 - околопростатический затёк; 2 - предлобковый затёк; 3 - промежностный затёк; 4 -
затёк в кавернозное тело; 5 - затёк в мошонку; 6 - затёк в брюшную стенку; 7 - затёк в пред-
пузырную клетчатку; 8 — затёк в забрюшинную клетчатку; 9 - затёк в седалищно-прямокишечную
ямку; 10 - затёк в клетчатку бедра; 11 - распространение затёков при разрывах заднего отдела
мочеиспускательного канала.
598 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Клиническая картина
Основные симптомы повреждения мочеиспускательного канала — уретрорра-
гия, острая задержка мочи, образование гематомы. Другими симптомами могут
быть затруднённое, болезненное, учащённое мочеиспускание, боли в низу живота
или промежности, перерастянутый мочевой пузырь. Клиническая картина пов
реждения зависит от степени его тяжести.
• При лёгких повреждениях, что соответствует ушибу стенки или неполному её
разрыву без выраженной гематомы, состояние больного чаще всего бывает
удовлетворительным. Пациент жалуется на боли в области промежности,
мошонки или полового члена, иногда припухлость в одной из перечисленных
областей, появление крови из наружного отверстия мочеиспускательного
канала вне акта мочеиспускания, рези или болезненность во время мочеис
пускания, затруднённое мочеиспускание. Крайне редко такие повреждения
сопровождаются временной задержкой мочеиспускания.
• При повреждениях средней тяжести, что соответствует преимущественно
полному разрыву стенки мочеиспускательного канала или его перерыву с
локализацией в промежностно-мошоночном отделе губчатой части или мем-
бранозно-простатической части, сопровождающихся умеренно выраженной
мочевой инфильтрацией, общее состояние больных обычно средней тяжести.
В этих случаях больные предъявляют жалобы на истечение крови из моче
испускательного канала, нарушение акта мочеиспускания, реже — болезнен
ность и затруднение мочеиспускания в большинстве случаев в виде острой
задержки мочи. Вследствие переполнения мочевого пузыря возникают боли
в низу живота и императивные позывы к мочеиспусканию. В области трав
мы отмечают болезненность, припухлость и синюшность кожных покровов.
При попытке к мочеиспусканию боли в промежности усиливаются, иногда
увеличивается припухлость, а в части случаев появляется несколько капель
кровавой мочи или крови. Когда моча проникает в околоуретральные ткани,
а затем пропитывает их, развивается мочевая инфильтрация. В этих случаях
синюшность и пастозность могут распространяться с промежности на мошон
ку, внутреннюю поверхность бёдер и даже в область нижних отделов живота.
Такие повреждения мочеиспускательного канала сравнительно редко сопро
вождаются шоком.
• Тяжёлые повреждения мочеиспускательного канала — перерывы или размоз-
жение уретры — почти всегда сочетаются с травмой смежных или отдалённых
органов. От повреждений средней тяжести они отличаются более выражен
ными клиническими симптомами и тяжестью клинического течения. При
этих видах травмы часто обнаруживают шок, кровотечение. Общее состояние
пострадавшего тяжёлое.
Осложнения
На клиническую картину травмы мочеиспускательного канала в раннем пери
оде влияют осложнения, возникающие непосредственно вслед за его повреж
дением: шок и острая анемия. Тяжёлые повреждения уретры сопровождаются
шоком в 45-100% случаев, что в 7-10% приводит к летальному исходу [Гостев
B.C., 1973; Бабоша В.А., 1974; Лоскутов М.И., 1983 и др.]. Острую анемию могут
вызвать тяжёлые повреждения задней части уретры, сопровождающиеся зна
чительным кровоизлиянием в полость таза. В последующем на клиническое
течение травмы мочеиспускательного канала накладывают отпечаток так назы
ваемые осложнения позднего времени с присущей им симптоматикой. К ним
относят мочевую инфильтрацию, воспалительные заболевания (пиелонефрит,
цистит, уретрит), мочекаменную болезнь, стриктуру уретры, импотенцию, недер
жание мочи.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 599
Диагностика
Диагностику повреждений мочеиспускательного канала строят на изучении
жалоб больного, детальном выяснении возможного механизма травмы, резуль
татах осмотра и наблюдения за больным, а также данных инструментальных,
рентгенологических и других видов исследований. При повреждении мочеиспус
кательного канала необходимо не только установить его наличие, но и определить
тяжесть, локализацию, вид, а также сочетание его с повреждениями других орга
нов и тканей.
Анамнез
В анамнезе — указание на травму с соответствующим механизмом действия.
Осмотр и физикальное исследование
Задержка мочи, уретроррагия, наличие гематом, механизм травмы позволяют с
большой достоверностью предположить повреждение мочеиспускательного кана
ла. При подозрении на повреждение задней части уретры необходимо провести
пальцевое ректальное исследование, позволяющее обнаружить гематому области
таза, повреждение прямой кишки, перелом костей таза.
Лабораторные и инструментальные исследования
Диагностическую катетеризацию при повреждениях мочеиспускательного кана
ла многие авторы считают нецелесообразной, а если применяют, то с осторожнос
тью, чтобы избежать инфицирования и дополнительного травмирования уретры.
Катетеризацию выполняют только мягким катетером, когда вслед за этим возмож
но произвести оперативное лечение. Диагностическая катетеризация показана при
тяжёлом состоянии больного, когда клиническая картина повреждения уретры не
выражена, а контакт с больным затруднён. Противопоказанием для неё считают
продолжающуюся уретроррагию.
Наиболее полную информацию при повреждении мочеиспускательного канала
получают, используя различные методы рентгенологического исследования:
• обзорный рентгеновский снимок области таза, позволяющий определить
наличие перелома костей;
• восходящую уретрографию — наиболее ценный метод исследования, дающий
возможность определить вид повреждения (надрыв, разрыв и перерыв стенки
мочеиспускательного канала), его величину, локализацию и протяжённость, а
также размеры околоуретральных повреждений;
• экскреторную урографию с нисходящей цистоуретрографией, характеризую
щие состояние почек, верхних мочевых путей и уретры.
Для большей информативности можно сочетать восходящую уретрографию с
нисходящей и выполнять их в двух проекциях (прямой и боковой).
При ушибах и надрывах стенки мочеиспускательного канала контрастное
вещество не выходит за пределы его просвета; при разрывах и простых перерывах
на рентгенограммах отмечают затекание контрастного вещества в парауретраль-
ные ткани и проникновение его в мочевой пузырь; при сложных перерывах конт
растное вещество распространяется за пределы мочеиспускательного канала и не
поступает в мочевой пузырь.
Проведение восходящей уретрографии предусматривает введение 15-20%
раствора контрастного вещества под небольшим давлением вместе с раствором
прокаина и антибиотиков.
Лечение
Первая медицинская помощь
При закрытых повреждениях мочеиспускательного канала оказывают первую
и неотложную помощь (борьба с шоком, кровотечением и расстройством моче
испускания), проводят профилактику и лечение поздних осложнений (мочевая
инфильтрация, флегмона и абсцесс, флебит и тромбофлебит, стриктура уретры,