ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37145
Скачиваний: 1832
600 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
пиелонефрит, мочекаменная болезнь); восстанавливают целостность и проходи
мость уретры.
Выбор лечебной тактики при травме мочеиспускательного канала зависит от
общего состояния больного, локализации и вида повреждения, наличия и тяжес
ти сочетанных повреждений и осложнений, сроков госпитализации, а также от
возможностей и условий, влияющих на выполнение лечебных мероприятий, и
квалификации хирурга.
Консервативное лечение
Лёгкие повреждения в виде ушиба или неполного разрыва стенки мочеис
пускательного канала без значительной уретроррагии при сохранившейся спо
собности к мочеиспусканию и удовлетворительном состоянии больного лечат
консервативно.
Пострадавшему создают покой, назначают обезболивающие препараты, спаз
молитики, транквилизаторы. При уретроррагии — кальция хлорид, менадиона
натрия бисульфит, этамзилат. С профилактической целью применяют антибиоти
ки. Если лёгкие повреждения сопровождаются задержкой мочи, с осторожностью
устанавливают катетер на 4-5 сут или выполняют надлобковую пункцию мочевого
пузыря. В случае необходимости длительного отведения мочи производят троа-
карную цистостомию.
Хирургическое лечение
При полных разрывах, перерывах и размозжениях мочеиспускательного кана
ла лечение хирургическое, предусматривающее отведение мочи путём высокого
сечения мочевого пузыря. Выполняют вскрытие и дренирование гематом и моче
вых затёков, восстановление целостности и проходимости мочеиспускательного
канала. Если по первым двум тактическим мероприятиям существует единодушное
мнение, то по методам и срокам восстановления мочеиспускательного канала еди
ного взгляда нет.
В настоящее время существует три направления:
• восстановление повреждённого мочеиспускательного канала путём выполне
ния первичной пластики («первичный шов» уретры);
• формирование повреждённого мочеиспускательного канала на катетере;
• восстановление его в поздние сроки после ликвидации воспалительного про
цесса при сформировавшейся стриктуре или при облитерации просвета моче
испускательного канала.
Каждое направление имеет своих приверженцев и противников.
Первичная пластика при свежей травме мочеиспускательного канала — идеаль
ный метод его восстановления. Она предусматривает сшивание разорванной урет
ры «конец в конец». Для наложения анастомозов на мочеиспускательном канале
используют рассасывающиеся материалы — атравматический хромкетгут, викрил
и др. Противопоказания к выполнению первичной пластики уретры: общее тяжё
лое состояние, вызванное шоком или массивной кровопотерей, тяжёлые сопутс
твующие повреждения, тяжёлые переломы костей таза, поздняя госпитализация
после травмы со сроком более 12 ч, недостаточная квалификация уролога. Кроме
того, выявленные в процессе операции сильное размозжение стенки мочеиспус
кательного канала, значительное расхождение концов повреждённой уретры,
наличие больших мочевых затёков и гематом у места повреждения заставляют
отказаться от наложения первичного шва и перейти к другому виду оперативного
лечения.
У детей при разрыве задней части уретры рекомендуют прибегать к двум мето
дам лечения:
• При незначительном расхождении повреждённых концов мочеиспускательно
го канала в случае отсутствия мочевых затёков показано наложение в течение
первых 6 ч после травмы первичных швов.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 601
• При тяжёлом шоке, наличии мочевых затёков, гематом показано наложение
эпицистостомы с вскрытием затёков и гематом, дренирование предпузырного
пространства. Восстановление мочеиспускательного канала выполняют через
4-6 мес после ликвидации воспалительных явлений.
У детей школьного возраста при высоком повреждении уретры предпочтение
отдают переднему доступу с рассечением лонного сочленения.
Особенности анатомо-топографического строения уретры у девочек, меха
низмы разрыва мочеиспускательного канала обусловливают иную хирурги
ческую тактику, чем у мальчиков. При обширных повреждениях уретры у
девочек ограничиваются наложением мочепузырного свища и дренировани
ем урогематом. Реконструктивную операцию проводят через 6-8 мес после
травмы с обязательным восстановлением повреждённых стенок влагалища и
шейки мочевого пузыря, которые в большинстве случаев повреждаются при
обширных травмах. При незначительных повреждениях уретры, небольших по
размеру парауретральных гематомах и сохранении мочеиспускания проводят
консервативное лечение.
Формирование мочеиспускательного канала с помощью катетеров в последнее
время рекомендует часть хирургов и урологов [Градец Э., 1984; Красулин В.В.,
1983; Шевцов И.П., 1986, и др.]. Эту методику следует применять в тех случаях,
когда невозможно выполнить по каким-то причинам первичную пластику, а состо
яние пострадавшего позволяет осуществить восстановление мочеиспускательного
канала. После высокого сечения мочевого пузыря и ревизии его по уретре ретрог
радно в пузырь вводят катетер № 18-20 (по Ch), изготовленный из биологически
инертного материала, и оставляют его на 2-3 нед.
Если катетер не удаётся провести обычным путём, по уретре под контролем
пальца или методом «встречных бужей» в пузырь вводят буж, к клюву которого
крепят и затем антеградно протягивают катетер. После установления и фик
сации постоянного катетера формируют мочепузырный свищ и налаживают
активный отсос мочи из пузыря (рис. 12-11). Если невозможно провести кате
тер с помощью описанных способов, его вводят после вскрытия промежности
и обнажения повреждённого участка уретры через её центральный и пери
ферический концы. При наличии гематомы её опорожняют и осуществляют
гемостаз. Дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают на катетере.
При больших дефектах накладывают только направляющие швы или место
повреждения не ушивают.
При перерывах мочеиспускательного канала и отрывах его от шейки мочевого
пузыря ряд авторов предлагают в мочевой пузырь ретроградно вводить катетер
типа Фолея и осуществлять в течение 10-14 дней вытяжение центрального конца
разорванной уретры с целью сопоставления и сближения концов повреждённого
мочеиспускательного канала. Считают, что такая методика укорачивает сроки
заживления повреждений и улучшает результаты лечения [Дунаевский Л.И., 1970;
Engel R.M.E., 1975].
Сроки пребывания катетера в мочеиспускательном канале зависят от заживле
ния дефекта его стенки и характера сопутствующего воспалительного процесса в
нём.
При тяжёлых повреждениях мочеиспускательного канала, соответствующих
сложному перерыву и размозжению, а также при повреждениях в сочетании с
тяжёлыми повреждениями костей таза и других органов больных выводят из
шокового состояния, накладывают надлобковый мочепузырный свищ, вскрывают
и дренируют мочевые затёки и гематомы. Восстановление мочеиспускательного
канала откладывают на более поздние сроки.
Повреждения мочеиспускательного канала у женщин лечат по тому же принци
пу, что и у мужчин.
602 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Рис. 12-11. Схематическое изображение наложения первичного шва при перерыве мочеиспуска
тельного канала. Формирование повреждённого мочеиспускательного канала на катетере: а — вве
дение бужа в мочевой пузырь под контролем пальца; б — введение бужа в мочевой пузырь методом
встречных бужей; в — антеградное проведение в мочеиспускательный канал катетера, фиксирован
ного к клюву бужа; г — окончательный вид выполненной операции.
I
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Эпидемиология
По опыту Великой Отечественной войны, летальность при огнестрельных ране
ниях достигала 10-20%, в 20,8% раненые с сочетанными повреждениями задней
части уретры погибали от травматического шока. Лишь 44,5% раненых после
огнестрельных повреждений уретры возвратились в строй [Горкун Н.Ф., 1951;
Левитанус М.Б., 1947; Фрумкин А.П., 1944].
Травма мочеиспускательного канала, происходящая в современных локальных
войнах и конфликтах последних лет, вследствие применения новых видов огне
стрельного оружия и различных мин приобрела свои особенности. Повреждения
стали более тяжёлыми, множественными, со значительными Рубцовыми изме
нениями в тканях, сочетанными, с повреждениями двух-трёх и более органов
[Товстолес К.Ф., 1985; Будорагин Е.С., Сергиенко Н.Ф. и др., 1990; Чан Дык Коэ,
1975; Ochsner I.G., 1969].
Чаще регистрируют ранения заднего отдела мочеиспускательного канала,
реже — висячего. Ранения сочетаются с повреждением костей таза (64,2%), пря
мой кишки (17%), мочевого пузыря и мягких тканей бедра, промежности, ягодиц,
передней брюшной стенки.
Этиология, механизм травмы
При открытой травме повреждение уретры происходит при непосредственном
воздействии ранящего снаряда. Огнестрельные ранения и особенно повреждения
в результате минно-взрывного действия — тяжёлые травмы, сочетающиеся почти
в 95% случаев с повреждением других органов, сопровождаются, как правило,
шоком (73,3%) и массивным кровотечением (42,1%).
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 603
Патологическая анатомия
Для открытых повреждений мочеиспускательного канала, особенно огне
стрельных и произошедших в результате минно-взрывного действия, характерно
обширное ранение его стенок и окружающих мягких тканей с образованием зна
чительных зон некроза, возникновение больших гематом и урогематом, моче
вых затёков с последующим развитием мочевой инфильтрации и образованием
абсцессов и флегмон. Любое огнестрельное ранение мочеиспускательного канала
приводит к образованию стриктуры, а в части случаев при тяжёлой травме — к его
облитерации. И то, и другое заставляет в дальнейшем выполнять многочисленные
восстановительные пластические операции. В позднем периоде могут возникнуть
мочевые свищи, остеомиелит костей таза, цистит, пиелонефрит, камни мочевого
пузыря и почек. Такие осложнения, как мочевые свищи, остеомиелит и уролитиаз,
также требуют хирургического лечения.
Клиническая картина
Наиболее характерные симптомы открытых повреждений мочеиспускательного
канала — острая задержка мочи, боли в низу живота и промежности, болезненные
позывы к мочеиспусканию, уретроррагия, выделение мочи из раны при акте моче
испускания, образование гематом. Тяжесть состояния раненого зависит от вида
повреждения, наличия сочетанных повреждений и обусловлена в первое время
возникновением таких ранних осложнений, как шок и кровопотеря, а затем свя
зана с возможностью образования мочевой инфильтрации и развитием флегмон
и абсцессов тазовой клетчатки, флебитов и тромбофлебитов венозной сети таза.
Нередко при тяжёлой травме с обширными зонами некроза происходит развитие
сепсиса и уросепсиса.
Диагностика
Анамнез
В анамнезе — указание на соответствующее ранение.
Осмотр и физикальное исследование
Распознавание открытых повреждений мочеиспускательного канала в боль
шинстве случаев не представляет трудности. Перечисленные выше симптомы
открытого повреждения, а также локализация входного отверстия раневого
канала и его направление позволяют без больших затруднений установить диа
гноз. Трудности возникают, как правило, при повреждениях задней части уретры,
особенно если входное отверстие раневого канала расположено вдали от уретры,
сам он имеет вид изломанной линии, а основные клинические симптомы смазаны,
когда гематома, расположенная в предпузырной клетчатке, препятствует выявле
нию переполненного мочевого пузыря.
При огнестрельных ранениях уретры особую важность приобретают своевре
менность и правильность диагностики, так как при этом виде повреждения опас
ные для жизни осложнения развиваются быстро и при запоздалой диагностике
могут нанести непоправимый вред раненому.
Лабораторные и инструментальные исследования
Применение диагностической катетеризации по сравнению с закрытой травмой
ещё более сужено и допустимо лишь при повреждениях висячего отдела уретры.
Наиболее ценным методом среди рентгенологических методов исследования, как и
при закрытых повреждениях мочеиспускательного канала, остаётся уретрография.
При необходимости для уточнения диагноза в специализированных учреждениях
применяют зондирование, рентгенографию с введённым в уретру инструментом,
уретрофистулографию.
604 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Лечение
Лечение открытых повреждений мочеиспускательного канала принципиально
не отличается от лечения закрытых.
На догоспитальном этапе его дополняют наложением асептической повязки и
введением противостолбнячного анатоксина, а на последующих — хирургической
обработкой раны. Исходя из вида повреждения, при открытой травме мочеиспус
кательного канала рекомендуют следующую схему проведения основных лечеб
ных мероприятий.
При огнестрельных ранениях уретры, часто осложняющихся шоком и крово
течением, в большинстве случаев оказание помощи начинают с противошоковых
мероприятий и остановки кровотечения. Отведение мочи, исключая случаи уши
бов и касательных ранений без повреждения слизистой оболочки, производят
путём наложения надлобкового мочепузырного свища. Рану подвергают хирур
гической обработке. Гематомы и мочевые затёки широко вскрывают и дрениру
ют. При повреждениях задней части уретры дренируют полость малого таза по
Буяльскому-Мак-Уортеру или Куприянову.
Восстановление мочеиспускательного канала, как правило, особенно при пов
реждениях современными видами огнестрельного оружия и в результате минно-
взрывной травмы, проводят в отдалённые сроки после окончания рубцевания
и ликвидации воспалительных явлений. Первичная пластика возможна лишь в
некоторых случаях повреждения висячего отдела мочеиспускательного канала при
небольших разрушениях его стенки и отсутствии диастаза между концами при его
разрывах.
При таком виде повреждения восстановление можно выполнить и с помощью
вторичного шва. Его проводят на 10-15-й день после ранения при отсутствии
признаков воспаления. Как наложение первичного шва на уретру, так и восстанов
ление её при помощи вторичного шва можно выполнять лишь в том случае, когда
для этого есть соответствующие условия. Обязательно отведение мочи с помощью
эпицистостомы или промежностного свища. В других случаях восстановление
повреждений висячего отдела губчатой части мочеиспускательного канала откла
дывают на более позднее время до образования рубца.
Колотые небольшие ранения уретры имеют, как правило, короткий раневой
канал, который при отсутствии инородного тела самопроизвольно закрывается и
быстро рубцуется. В этих случаях достаточно ревизии раны, наложения асепти
ческой повязки и отведения мочи в первые дни с помощью капиллярных пункций.
При значительном повреждении, гематоме и мочевых затёках следует опорожнить
гематому, дренировать её полость и отвести мочу посредством наложения над
лобкового мочепузырного свища. При благоприятных условиях целесообразно
наложить на уретру первичный шов. В случаях тяжёлого повреждения накла
дывают надлобковый мочепузырный свищ, вскрывают и дренируют гематомы.
Восстановление мочеиспускательного канала откладывают, как и при огнестрель
ных ранениях, на более поздние сроки.
При резаных ранах вследствие одновременного повреждения пещеристых тел
в первую очередь необходима остановка кровотечения. Края повреждённой урет
ры тщательно соединяют швами из рассасывающегося материала. То же самое
производят и с близлежащими тканями. Мочевой пузырь дренируют постоянным
катетером или опорожняют капиллярными пункциями. В ближайшее время после
операции во избежание эрекций назначают препараты брома или гексэстрол.
Если половой член и уретра полностью ампутированы, слизистую оболочку
культи уретры сшивают с кожей. Во всех остальных случаях, когда между перере
занными отделами остаётся тканевый мостик, надо попытаться сшить соответству
ющие ткани и ввести постоянный катетер.