ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37144
Скачиваний: 1832
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 605
При укушенных ранах объём помощи зависит от вида и тяжести повреждений.
Если раны нанесены животными, следует назначать прививки для профилактики
бешенства.
Рвано-ушибленные раны, возникающие при повреждениях в результате минно-
взрывной травмы, сопровождаются значительными разрушениями костей таза
и промежности, вследствие чего признаны тяжёлыми повреждениями и часто
осложняются шоком, кровотечением, образованием обширных гематом и мочевых
затёков. Лечение их аналогично лечению огнестрельных ранений. Его начинают с
противошоковых мероприятий, остановки кровотечения, отведения мочи путём
наложения надлобкового мочепузырного свища, вскрытия и опорожнения гема
том, дренирования парауретральнои клетчатки и, как правило, полости малого
таза. Восстановление уретры выполняют в отдалённые сроки, не менее чем через 3
мес после ранения, после ликвидации острых воспалительных явлений.
Успех в лечении повреждений мочеиспускательного канала зависит от правиль
но выбранной тактики и последовательности выполнения лечебных мероприятий.
В связи с этим целесообразно руководствоваться следующей
схемой этапного
лечения.
Первая медицинская помощь
— предоставление больному покоя, ограничение
приёма жидкостей, введение обезболивающих препаратов, при открытых повреж
дениях - наложение асептической повязки.
Первая врагебная помощь —
проведение доступных противошоковых меропри
ятий, освобождение мочевого пузыря при его переполнении путём капиллярной
пункции; при открытых повреждениях — временная остановка кровотечения,
введение столбнячного анатоксина и в целях профилактики инфекции — антибио
тиков, исправление ранее наложенной повязки или наложение её, если это не было
выполнено. В случаях сочетания с тяжёлым повреждением костей таза - выполне
ние внутритазовой анестезии по Школьникову.
Квалифицированная хирургигеская помощь —
проведение противошоковых
мероприятий в полном объёме и окончательная остановка кровотечения. При
закрытых повреждениях с полными разрывами и перерывами мочеиспускатель
ного канала — отведение мочи с помощью наложения мочепузырного свища,
вскрытие и дренирование гематом и мочевых затёков, при отсутствии противопо
казаний — формирование уретры на трубке. При открытых повреждениях — пер
вичная хирургическая обработка раны, широкое вскрытие гематом и мочевых
затёков, дренирование тазовой клетчатки при ранении задней части уретры по
Буяльскому-Мак-Уортеру или Куприянову.
Восстановление мочеиспускательного канала при огнестрельных ранениях и
рвано-ушибленных ранах на этом этапе не проводят.
Специализированную хирургигескую помощь
оказывают в полном объёме по
принципам, предлагаемым для лечения закрытых и открытых повреждений моче
испускательного канала.
В дальнейшем лечебные мероприятия направлены на профилактику и лечение
раневой инфекции, а также восходящей инфекции мочевых путей; предупрежде
ние возникновения и лечение мочевой инфильтрации, флегмон, остеомиелита
тазовых костей, мочевых свищей; восстановление проходимости мочеиспуска
тельного канала и лечение его стриктур; закрытие надлобковых мочепузырных
свищей.
Прогноз
Прогноз при травме мочеиспускательного канала зависит от тяжести поврежде
ния, своевременности и правильности проводимого лечения, серьёзности возни
кающих осложнений. Лица, перенёсшие такую травму, подлежат диспансерному
наблюдению до стойкой нормализации акта мочеиспускания и отсутствия необхо
димости в бужировании.
606 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Повреждения предстательной железы и семенных пузырьков
Предстательная железа и семенные пузырьки анатомически и топографичес
ки тесно связаны с мочевым пузырём, мочеиспускательным каналом, прямой
кишкой, мочеполовой диафрагмой, поэтому их повреждения бывают чаще всего
множественными и сочетанными. Такие повреждения встречают у мужчин в соче
тании с повреждением костей таза в 15,5% случаев, а огнестрельная травма как
причина составляет 1,3%.
В зависимости от вида травмы среди закрытых повреждений выделяют ушибы
и разрывы предстательной железы и семенных пузырьков. При открытых повреж
дениях — ушибы, касательные, слепые и сквозные ранения.
КОД
ПО МКБ-10
S37.8. Травма других тазовых органов.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕМЕННЫХ
ПУЗЫРЬКОВ
Классификация
Различают неполные, т.е. не проникающие через всю предстательную железу, и
полные ложные ходы, проникающие за её пределы в тазовую клетчатку, мочевой
пузырь, прямую кишку.
Этиология, механизм травмы
Закрытые повреждения предстательной железы и семенных пузырьков могут
произойти при переломах костей таза, сильном ударе в промежность или паде
нии на неё. Ушибы и разрывы этих органов обычно сочетаются с повреждением
прилегающего к ним венозного сплетения. Одновременно возможно повреждение
перепончатой и предстательной части уретры и прямой кишки.
Как же объяснить повреждение простатического отдела при переломе костей таза,
тем более что костные отломки далеко не всегда обнаруживают вблизи предстатель
ной железы? Объяснением могут служить некоторые анатомические особенности
и условия перелома. В случае повреждения лобковых костей, в частности горизон
тальных ветвей, происходят их смещение книзу и тракция предстательной железы
вследствие прочности лобково-простатической связки, при этом повреждается про
статический отдел уретры. В результате происходит отрыв шейки мочевого пузыря от
уретры. Шейка смещается кпереди. Если же во время травмы лобково-простатическая
связка не выдерживает и рвётся, то мембрана таза с мембранозным отделом уретры
смещается кпереди и вниз вместе с костным блоком, предстательная железа остаётся
на месте, уретра повреждается в простатическом отделе на уровне семенного бугорка
и как бы выдёргивается из глубины простаты или разрывается в мембранозно-проста-
тическом отделе. В этом случае получается значительное расхождение центрального
и периферического концов, образуется соответствующий участок облитерации про
тяжённостью около 4-5 см. Семенной бугорок и вышележащий простатический отдел
уретры сохраняют свою целостность [Кудрявцев Л. А., 1993].
Клиническая картина
Клинически закрытые повреждения предстательной железы и семенных пузырь
ков характеризуются появлением болей в области заднего прохода и промежнос
ти, затруднённым болезненным мочеиспусканием, гематурией, гемоспермией.
При тяжёлой травме, сочетающейся со значительными повреждениями костей
таза, чётко выраженные симптомы последних сглаживают или скрывают клини
ческие признаки повреждений предстательной железы и семенных пузырьков.
Повреждения семенных пузырьков во всех случаях распознают поздно, так как
они не имеют патогномоничных симптомов.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 607
Сочетанные повреждения предстательной железы и уретры или мочевого пузы
ря, полные ложные ходы могут привести к мочевым затёкам, мочевой инфильтра
ции и возникновению флегмон тазовой клетчатки. В отдельных случаях возможно
развитие уросепсиса.
Диагностика
Диагноз ставится на основании анамнеза травмы, оценки имеющихся симпто
мов, результатов физикального исследования.
Анамнез
В анамнезе — соответствующая травма.
Осмотр и физикальное исследование
При ректальном исследовании предстательная железа увеличена, неравномер
ной консистенции, в ней могут определяться участки размягчения, инфильтрация
парапростатических тканей, обусловленная кровоизлиянием или урогематомой.
Пальпация её резко болезненна.
Лабораторные и инструментальные исследования
Большую помощь в диагностике оказывает УЗИ.
На уретроцистограммах могут быть видны затёки контрастного вещества в
предстательную железу, парапростатическую клетчатку.
Лечение
Консервативное лечение
При ушибах предстательной железы больным назначают постельный режим,
болеутоляющие, гемостатические и антибактериальные препараты. При задержке
мочи целесообразно установление постоянного баллона-катетера, можно приме
нять капиллярные пункции мочевого пузыря, а по показаниям — наложить над
лобковый мочепузырный свищ.
Для остановки кровотечения из предстательной железы кроме обычных
гемостатических средств, с успехом используют давящую повязку на промежность,
местную гипотермию, тампонаду кровоточащей предстательной железы и пред
стательной части уретры дозированным натяжением баллона-катетера с помощью
фиксированной асептической салфетки на уретральном катетере у наружного
отверстия мочеиспускательного канала.
Хирургическое лечение
При разрывах предстательной железы, ранении осколками тазовых костей с
обширными кровоизлияниями иногда возникает необходимость в оперативном
лечении. Оно заключается в обнажении предстательной железы промежностным
или мочепузырно-позадилобковым доступом, удалении из неё костных фрагмен
тов, излившейся крови и кровяных сгустков, остановки кровотечения путём нало
жения восьмиобразных швов или тампонады повреждённой и кровоточащей части
предстательной железы.
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
Этиология, механизм травмы
Открытые повреждения предстательной железы и семенных пузырьков про
исходят при огнестрельных и колото-резаных ранениях. Огнестрельные ране
ния (пулевые, осколочные, минно-взрывные) этих органов встречали во время
Великой Отечественной войны довольно редко, они, как правило, были сочетан-
ными. В современных военных конфликтах преобладают минно-взрывные ране
ния, всегда сочетанные.
Колото-резаные ранения происходят в бытовых, производственных или боевых
условиях при внедрении через промежность или прямую кишку острых колющих
предметов. В эту же группу входят ятрогенные повреждения предстательной железы
608 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
и семенных пузырьков во время операций удаления прямой кишки и мочевого пузы
ря, трепанобиопсии предстательной железы, парапростатической блокады и др.
Клиническая картина
Основные симптомы ранения предстательной железы — кровотечение, боли в
области промежности и прямой кишки, иррадиирующие в головку полового члена,
расстройства мочеиспускания. При сочетанных повреждениях уретры, мочевого
пузыря, прямой кишки присоединяются затёки, выделение мочи через прямую
кишку или рану промежности, отхождение кала и газов через рану.
Наиболее характерный признак открытого повреждения семенных пузырь
ков — истечение спермы из раны или образовавшихся свищей.
Диагностика
Диагностика базируется на оценке жалоб, анамнеза, локализации раны, про
екции раневого канала, результатов физикального исследования с обязательной
пальпацией предстательной железы, данных обзорной рентгенограммы области
таза, уретро- и фистулограммы.
Лечение
Лечение ранений предстательной железы заключается в первичной хирургичес
кой обработке раны, удалении инородных тел, остановке кровотечения, вскрытии
и дренировании мочевых затёков и гнойников. При одновременном повреждении
уретры и прямой кишки накладывают надлобковый мочепузырный свищ, проти
воестественный задний проход, дренируют тазовую клетчатку. При повреждениях
семенных пузырьков обычно ограничиваются дренированием раны.
Консервативное лечение возможно при лёгких изолированных ранениях пред
стательной железы с незначительным кровотечением и без признаков воспаления.
Примером может быть лечение после неосложнённой трепанобиопсии предста
тельной железы.
Прогноз
Прогноз при повреждениях предстательной железы и семенных пузырьков для
жизни благоприятный.
При значительных повреждениях этих органов может снижаться способность к
совершению половых актов, оплодотворению. Поэтому в ходе лечения необходи
мо осуществлять сберегательный принцип вмешательства и проводить интенсив
ную терапию, направленную на предупреждение и ликвидацию воспалительных
осложнений.
Глава 13
Множественные и сочетанные
повреждения
ПОЛИТРАВМА
Политравма — термин, появившийся в научной литературе и
обиходе врачей практического здравоохранения 30-35 лет назад.
Он стал общепризнанным понятием, обозначающим наличие
у пострадавшего множественных или сочетанных повреждений
опорно-двигательной системы и внутренних органов. Понятно, что
дословный перевод термина отражает только количественную сто
рону, множественность и никак не определяет качественную. А ведь
сочетанные повреждения отличаются от множественных тяжес
тью течения, сложностью диагностики и высокой летальностью.
По этой причине некоторые травматологи считают наименование
«политравма» неправомочным.
Однако жизнь вносит свои коррективы. Термин «политравма»
широко распространился и укоренился среди медицинских работ
ников различного ранга, особенно тех, кто занят оказанием ургент-
ной травматологической помощи. Для них краткое слово «поли
травма» — сигнал тревоги, определяющий и сложность травмы, и
тяжесть состояния больного, и наличие кровопотери, шока и т.д.
Одновременно это призыв к готовности оказать помощь постра
давшему на всех этапах (скорая помощь, приёмный покой, служба
реанимации, операционная). Особенно важно это в становлении и
развитии медицины катастроф.
Эпидемиология
По данным 70-80-х годов прошлого века, частота политравмы
составляла 5-8% всех повреждений опорно-двигательной системы
и внутренних органов.
На первом месте по причинам возникновения политравмы стоят
автодорожные происшествия — от 50 до 75% всех несчастных слу
чаев. На втором месте — падения с высоты, достигающие 23-40%.
Следует отметить, что 9-14% всех политравм были производствен
ными.
Летальность у больных с политравмой, по данным Г.Д. Никити
на и Э.Г. Грязнухина (1983), колебалась при множественных пере
ломах костей скелета от 2,3 до 18%, а при сочетанных поврежде
ниях — от 38 до 71,1%.