ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37141
Скачиваний: 1832
610 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Ситуация по травматизму за последние 10 лет во всех регионах России резко
ухудшилась. Так, если из общего числа получивших травму количество постра
давших, нуждающихся в амбулаторном лечении, выросло всего на 6%, то число
пострадавших, нуждающихся в госпитализации, возросло на 64%. За период
1997-1999 гг. (по сравнению с 1993-1996 гг.) частота сочетанной травмы возросла
на 25%.
Среди причин смертности населения России травмы занимают второе место
после сердечно-сосудистых заболеваний, среди лиц трудоспособного возраста —
первое и составляют 45% в структуре всех причин. Средний возраст умерших
колеблется от 40 до 50 лет. Это люди наивысшей профессиональной активности.
Несмотря на то, что пострадавшие с политравмой составляют всего 8-10% всех
пациентов, подлежащих стационарному лечению, на них приходится до 70%
летальных исходов от травм [Соколов В.А., 1999].
Характерная особенность современного травматизма — высокий удельный
вес множественных и сочетанных травм. Сочетанная травма, как наиболее тяжё
лый вид повреждения, характеризуется высокой летальностью, составляющей
19-85%, длительной утратой работоспособности и высоким уровнем инвалид
ности (25-80%), превышающим в 10 раз таковой при изолированных поврежде
ниях [Колесников Ю.П., Исманский С.Г., 1995; Краснов А.Ф., Соколов В.А., 1995;
Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е., 2001; Сингаевский А.Б., Малых И.Ю.,
2001; Wick V.etal., 1997].
Проблема травматизма носит не только медицинский, но и социальный, эконо
мический и демографический характер [Вагнер Е.А., 1990; Ерюхин И.А., Гуманенко
Е.К., 1991]. Оказание помощи пострадавшим требует привлечения больших мате
риальных ресурсов в связи с их трудоёмкостью и длительностью лечения [Соколов
В.А., 1990]. Центры по контролю заболеваемости в США установили, что из-за
травм государство ежегодно теряет 4 млн возможных человеко-лет; для сравнения:
от сердечно-сосудистых заболеваний потеря составляет 2,1 млн, от злокачествен
ных опухолей — 1,7 человеко-лет работы [Шварц С. и др., 1999].
Наиболее частыми причинами политравмы и самой высокой летальности оста
ются дорожно-транспортные происшествия. Второй по частоте причиной смерти
при политравме бывает кататравма.
Проблема дорожно-транспортного травматизма в последнее десятилетие при
обрела особую остроту. Начиная с 2000 г. в РФ устойчиво растут такие показатели,
как количество лиц, погибших в результате ДТП, на 10 тыс. единиц транспорта
(транспортный риск) и количество лиц, погибших в результате ДТП, на 100 тыс.
населения (социальный риск). В 2004 г. они достигли своего максимума: про
изошло свыше 208 000 ДТП, в которых погибли 34 500 человек. По сравнению
с 1997 г. количество погибших возросло на 27,8%. Всего за последние 10 лет
в результате ДТП погибли 312 500 человек, из них более 25% — люди наиболее
активного трудоспособного возраста (26-40 лет).
Наиболее многочисленная и самая уязвимая группа участников дорожного дви
жения — пешеходы. За последние 8 лет только количество пешеходов, погибших
в результате ДТП, увеличилось на треть. Всего за этот период погибли свыше
100 000 и получили повреждения различной степени тяжести свыше 500 000 пеше
ходов.
Особенность современного дорожно-транспортного травматизма: темпы уве
личения количества пострадавших в результате ДТП в городах опережают темпы
увеличения количества самих ДТП, в результате которых пострадавшие получают
повреждения, характеризующиеся особой степенью тяжести. Общая смертность
пострадавших при этом в 12 раз выше, чем при получении травм в результате
других несчастных случаев; инвалидами они становятся в 6 раз чаще, а нуждаются
в госпитализации в 7 раз чаще.
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
6 1 1
Система организации своевременного прибытия на место ДТП и оказания
медицинской помощи пострадавшим неэффективна. Так, по данным МЗ и СР РФ,
доля пострадавших, погибших до прибытия в лечебное учреждение, составляет
55% общего количества пострадавших, погибших вследствие ДТП.
Сложившаяся критическая ситуация характеризуется тенденцией к её даль
нейшему ухудшению. В 2012 г. ожидают увеличение количества лиц, погибших в
результате ДТП, до 38 000-40 000 человек, а количества дорожно-транспортных
происшествий — до 212 000 (Постановление правительства РФ от 20 февраля
2006 г. № 100). Всё это требует выработки и реализации долгосрочной государ
ственной стратегии, координации усилий государства и общества. Поэтому пос
тановлением правительства РФ от 20 февраля 2006 г. № 100 утверждена феде
ральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в
2006-2012 годах», предусматривающая совершенствование оказания помощи
лицам, пострадавшим в результате ДТП.
Классификация
Классификаций политравмы у нас в стране и за рубежом много, но все они
имеют свои недостатки. Понятно, что такую массу разнообразных повреждений
привести к общему знаменателю чрезвычайно трудно.
Из многих попыток у нас в стране классифицировать механическую травму
наиболее приемлемой мы считаем градацию А.В. Каплана и В.Ф. Пожарисского
(схема 13-1).
К сожалению, классификация отражает только понятийную (терминологичес
кую) и частично анатомическую стороны, без отражения клинической картины
и основного патологического симптомокомплекса, первоочередное устранение
которого может спасти жизнь пострадавшего.
Классификация, отвечающая современным взглядам на политравму, а точнее на
сочетанную травму, была предложена В.А. Соколовым в 1990 г. (табл. 13-1).
612 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Таблица 1 3 - 1 .
Основные повреждения по группам сочетанных травм
Группа Ведущие повреждения
I Тяжёлая ЧМТ:
• ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровожда
ющийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми выпадениями;
• внутричерепная гематома
II Травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегия или глубо
кий тетрапарез, параплегия или глубокий парапарез
III Повреждение сердца, аорты; обширные разрывы лёгких с кровотечением, напряжённым
пневмотораксом, флотирующая грудь, двусторонний или односторонний большой гемопнев-
моторакс, травматический открытый пневмоторакс, травматическая асфиксия тяжёлой сте
пени, разрывы диафрагмы с пролапсом внутренностей живота в грудную полость
IV Разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость;
разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением
V Синдром длительного раздавливания, отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сег
ментов конечности с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза
с повреждением переднего и заднего полуколец; переломы двух и более сегментов конеч
ностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела
VI Сочетание основных повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно-дви
гательной системы в различных вариантах
VII Множественные не опасные для жизни повреждения:
• сотрясение и ушибы головного мозга I степени;
• переломы позвоночника с частичным повреждением спинного мозга, проявляющиеся уме
ренными расстройствами чувствительности и движений;
• переломы костей лицевого скелета; переломы рёбер с малым и средним гемопневмото-
раксом;
• ушибы и ссадины брюшной стенки;
• внебрюшинные разрывы мочевого пузыря и уретры;
• открытые и закрытые переломы конечностей;
• изолированные переломы костей таза; переломы переднего полукольца таза;
• травматическая асфиксия лёгкой и средней степени;
• синдром сдавления конечности лёгкой и средней степени
Эта классификация более соответствует современному определению политрав
мы как совокупности двух или более повреждений, одно из которых либо сочета
ние которых несёт непосредственную угрозу для жизни, принятому на IV Пленуме
Ассоциации травматологов-ортопедов России и на Всероссийской конференции
«Диагностика и лечение политравмы» (г. Ленинск-Кузнецкий, 1999).
Клиническая картина
Политравма — не простая сумма переломов и повреждений внутренних орга
нов. Это травматическая болезнь организма со сложным и многогранным патоге
незом, в остром периоде которой на первый план выходят не признаки переломов,
а нарушения витальных функций, угрожающих жизни больного.
Клиническое течение политравмы условно можно разделить на три периода:
• острый период;
• период местных проявлений;
• период последствий и осложнений политравм.
Острый период длится 2-3 нед. Клиническая картина этого периода скла
дывается из симптомокомплексов, определяющих шок, кровопотерю, острую
дыхательную недостаточность, и признаков повреждения внутренних органов и
локомоторного аппарата.
ШОК
Шок при множественных и сочетанных повреждениях встречают у 11-86%
пострадавших, что в среднем составляет 25-30% всех несчастных случаев.
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
6 1 3
Наиболее частые причины развития травматического шока:
• повреждения таза, грудной клетки, нижних конечностей;
• повреждения внутренних органов;
• открытые повреждения с обширным размозжением мягких тканей при отры
вах конечностей.
Шок может возникнуть при разнообразном сочетании повреждений и даже при
множественных тяжёлых ушибах тела.
В течении травматического шока выделяют две фазы: эректильную и торпидную.
• Эректильная фаза относительно короткая. Её продолжительность колеблется
от нескольких минут до нескольких часов. Больной в сознании, беспокоен.
Отмечают двигательное и речевое возбуждение. Нарушена критика оценки
собственного состояния. Бледен. Зрачки обычных размеров, реакция на свет
живая. Пульс хорошего качества, учащён. Артериальное давление в пределах
нормы. Повышены болевая чувствительность и тонус скелетных мышц.
• Торпидная фаза шока характеризуется угнетением жизненно важных функ
ций организма и в зависимости от тяжести течения делится на три степени.
•
Шок I степени.
Сознание сохранено, отмечают лёгкую заторможенность
и замедленность реакции. Болевая реакция ослаблена. Кожные покровы
бледные, акроцианоз. Пульс хорошего качества, 90-100 в минуту, систо
лическое артериальное давление 100-90 мм рт.ст. Лёгкое тахипноэ. Тонус
скелетной мускулатуры снижен. Диурез не нарушен.
•
Шок II степени.
По клинической картине сходен с шоком I степени, но
характеризуется более выраженным угнетением сознания, снижением боле
вой чувствительности и мышечного тонуса и значительными нарушени
ями гемодинамики. Пульс слабого наполнения и напряжения — 110-120
в минуту, максимальное артериальное давление 90-70 мм рт.ст.
•
Шок III степени.
Сознание затемнено, больной резко заторможён, реакция
на внешние раздражители заметно ослаблена. Кожные покровы бледно-
серые, с синюшным оттенком. Пульс слабого наполнения и напряжения,
130 в минуту и более. Систолическое артериальное давление 70 мм рт.ст. и
ниже. Дыхание поверхностное, частое. Отмечают мышечную гипотонию,
гипорефлексию, снижение диуреза вплоть до анурии.
Большое диагностическое значение в определении степени шока играет индекс
Алговера: отношение ЧСС к уровню систолического артериального давления. По
нему можно ориентировочно определить степень шока и величину кровопотери
(табл. 13-2). Отсутствие своевременной помощи больному приводит к переходу
шока III степени в терминальное состояние.
Таблица 13-2.
Индекс шока
Индекс шока
До 0,8
0,9-1,2
1,3-1,4
1,5
1,6 и более
Объём кровопотери Тяжесть шока
10%ОЦК-доО,5л Нет
20% ОЦК — 1 л I степень
30% ОЦК —1,5л II степень
40% ОЦК - 2 л III степень
Кровопотеря, несовместимая с жизнью
КР0В0П0ТЕРЯ
Кровопотеря и шок, как правило, сочетаются при политравме. Так, во время
Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. у 85% раненых, находивших
ся в состоянии шока, в конечности выявляли кровопотерю в пределах 1,5-2 л
[Боровская В.М., 1945]. Эта взаимосвязь прямо пропорционально усугубляет
тяжесть состояния пострадавшего: чем массивнее кровопотеря, тем тяжелее шок.
614 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Н.И. Егурнов (1970) предложил примерную схему определения кровопотери
при шоке в первые часы после травмы, поскольку его исследованиями доказано,
что падение артериального давления в ближайшее время после травмы преиму
щественно зависит от кровопотери. Существует ряд схем более точного опреде
ления кровопотери, но они приемлемы в условиях стационара, где возможны
лабораторные исследования удельного веса крови, содержания гемоглобина,
количества эритроцитов и т.д. (табл. 13-3).
Таблица 13-3.
Схема Н.И. Егурнова
Систолическое АД, мм рт.ст. Кровопотери, л
0,5
1.0
1,5
2,0
>2,0
Возникает закономерный вопрос: что же становится источником столь значи
тельных кровопотерь? Оказывается, на первом месте среди причин массивных
кровотечений стоят повреждения костей, на втором — повреждения внутренних
органов, и лишь на третьем месте находятся нарушения целостности магистраль
ных сосудов, и это не удивительно, поскольку значительная часть костей (особен
но плоских) состоит из губчатого вещества с хорошим кровоснабжением, они сами
служат частью кроветворного аппарата.
При закрытых переломах костей кровопотеря может достигать внушительных,
а порой и критических размеров. Так, при переломе костей голени объём крово
потери составляет 0,5-2 л, при переломе бедра — 0,5-2,5 л, при переломах костей
таза — 3,0 л, а при множественных повреждениях 3-4 л. Известно, что потеря 30%
объёма циркулирующей крови в сочетании с политравмой ведёт к гибели больно
го, особенно при несвоевременном начале оказания помощи.
Клиническая картина кровопотери довольно характерна: больной бледен, види
мые слизистые оболочки белесоватой окраски. Особенно бросается в глаза ане
мичность губ, напоминающих по внешнему виду «рыбьи губы». Кожные покровы
покрыты капельками пота. Дыхание учащено. Тахикардия при слабом наполнении
и напряжении пульса. Снижение артериального давления. Падение ударного и
минутного объёма сердца, снижение венозного возврата. Наиболее достоверный
признак продолжающегося кровотечения — нестабильность артериального дав
ления.
В результате кровопотери при снижении систолического артериального дав
ления до 80-70 мм рт.ст. сокращается перфузия тканей (кровоток в капиллярах
падает более чем в 40 раз). Возникает кислородное голодание тканей, плодом
которого становится накопление в них недоокисленных продуктов обмена: молоч
ной, пировиноградной, щавелевой и других кислот, протеолитических ферментов,
гистаминоподобных веществ. Компенсаторно возрастает активность симпати
ческой нервной системы, происходит стимуляция коры надпочечников, которые
наводняют сосудистое русло большим количеством адреналина, норадреналина,
серотонина, гистамина и т.д. В результате возникает спазм периферических сосу
дов с уменьшением ёмкости сосудистого русла. Происходят мобилизация крови
из депо, увеличение притока тканевой жидкости, падение диуреза. Такая центра
лизация кровообращения направлена на избирательное поддержание кровотока
в головном мозге и сердце в ущерб более устойчивым к гипоксии тканям (напри
мер, кожа, поперечнополосатые мышцы). Компенсаторный переход тканевой жид
кости в кровеносное русло приводит к гемодилюции, её максимум наступает через
3 ч после травмы.
>100
90-100
80-90
70-80
<70