ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 38143
Скачиваний: 1873
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 615
При продолжающемся кровотечении компенсаторные механизмы истощаются,
прогрессивно падает артериальное давление, кровоснабжение головного мозга и
сердца ухудшается. Нарушается микроциркуляция, что приводит к необратимым
изменениям в органах и тканях. Замедленное продвижение крови, избыток недо-
окисленных продуктов способствуют агглютинации эритроцитов, закрывающих
просветы мелких сосудов. Возникают фокальные очаги некроза в тканях (печень,
почки, поджелудочная железа и т.д.). Гипоксия ведёт к острой почечной, печёноч
ной, а затем и сердечной недостаточности. В крови растёт концентрация калия,
уменьшается содержание натрия, развивается тяжёлый ацидоз. Сопротивляемость
тканей к инфекции падает, что способствует быстрому размножению банальной и
анаэробной микрофлоры и тяжёлой интоксикации. Истощение защитных и ком
пенсаторных сил организма приводит к гибели больного.
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) сама по себе может вызывать
тяжёлую гипоксию, а в сочетании с шоком и кровопотерей довольно быстро ведёт
к критическим, а порой и необратимым изменениям в тканях головного мозга,
сердца, печени, почек.
Острая дыхательная недостаточность развивается в результате угнетения дыха
тельного центра и при нарушении внешнего дыхания. Угнетение дыхательного
центра наиболее часто встречают при политравме, в состав которой входит и
тяжёлое повреждение головного мозга. Это либо непосредственный ушиб ство
ла головного мозга, в котором расположен дыхательный центр, либо сдавление
головного мозга с его дислокацией и ущемлением стволовой части и вторичной
травматизацией.
Причин для нарушения внешнего дыхания при множественных и сочетанных
травмах много. Связаны они преимущественно с черепно-мозговой травмой,
повреждением позвоночника и спинного мозга, повреждением скелета и внутрен
них органов грудной клетки, травмами таза и т.д.
Повреждение костей скелета приводит к вынужденному лежачему положению
больного, что чрезвычайно неблагоприятно для полноценной вентиляции лёгоч
ной ткани. Качество вентиляции страдает ещё больше, когда пострадавший нахо
дится в бессознательном состоянии и есть угроза аспирации крови, рвотных масс
и других жидкостей. Нарушаются достаточная проходимость дыхательных путей
и их дренажная функция. Слизь и мокрота скапливаются в альвеолах и мелких
бронхах, выключая их из газообмена. Возникают застойные, а на 2-3-й день и
воспалительные явления в лёгких. Ещё значительнее страдает внешнее дыхание
при множественных и (особенно) сегментарных переломах рёбер. Последние, так
называемые флотирующие, переломы в результате нарушения каркасности груд
ной клетки создают условия для парадоксального дыхания и быстрого развития
острой дыхательной недостаточности (рис. 13-1).
Тяжёлое расстройство дыхательной функции возникает при повреждении
спинного мозга на участках, иннервирующих дыхательную и вспомогательную
мускулатуру.
Повреждение самой лёгочной ткани в виде мелких ушибов, ателектазов, крово
излияний в альвеолы, скопление слизи, плохой газообмен и наличие микрофло
ры способствуют развитию фокальных, а затем и сливных участков воспаления.
Значительные участки лёгочной ткани уплотняются, теряют эластичность и совер
шенно выключаются из участия в газообмене.
По клиническому течению острую дыхательную недостаточность делят на две
стадии: компенсации и декомпенсации.
•
Стадия компенсации.
Кожные покровы бледные, одышка 30-35 дыханий
в минуту, умеренное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
616 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 1 3 - 1 .
Схема флотирующего перелома рёбер с развитием парадоксального дыхания (а — вдох;
б — выдох).
Невыраженные застойные явления в лёгких. Пульс хорошего качества, но
частый — до 100 в минуту.
•
Стадия декомпенсации.
Общее состояние тяжёлое, резкая бледность кожных
покровов и слизистых оболочек с выраженным цианозом (если нет массивной
кровопотери). Одышка 40 и более дыханий в минуту, в акте дыхания форси
рованно участвуют вспомогательные мышцы. Из-за выраженных застойных
явлений в лёгких выслушивают влажные хрипы. Пульс слабого наполнения,
частый — 120 и более в минуту. Артериальное систолическое давление сниже
но до 90 мм рт.ст.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И ЛОКОМОТОРНОГО АППАРАТА
Местные проявления политравмы имеют те же признаки, что и при изолирован
ных повреждениях, но тяжёлое состояние больного, его безучастность, угнетение
мышечного тонуса и рефлексов делают поиски многочисленных травм скелета и
внутренних органов очень сложными. А если учесть фактор времени, где «про
медление смерти подобно», то становится ясно, что врач, оказывающий помощь
пострадавшему, должен знать, ЧТО, КОГДА и КАК делать, чтобы спасти жизнь
больному, диагностировать все повреждения и принять меры к их правильному
лечению.
Последствия политравмы имеют широкий диапазон — от расстройства здо
ровья и утраты трудоспособности на относительно непродолжительный срок
(недели, месяцы) до временной или пожизненной инвалидности. Последнюю
устанавливают, например, при утрате конечностей в момент травмы или
в результате осложнений, возникших в течение первых двух периодов травма
тической болезни.
Причиной временной инвалидности чаще всего бывают ложные суставы, дефор
мации костей в порочном положении, тяжёлые контрактуры и другие поврежде
ния, приводящие к необходимости оперативного и длительного консервативного
восстановительного лечения.
Количественный и качественный диапазон последствий травмы зависит от слож
ности имеющихся повреждений и тяжести общего состояния больного, поскольку
оно — мерило возможности выполнить то или иное вмешательство, восстанавли
вающее прежние анатомические взаимоотношения тканей. В большинстве случаев
врач вынужден прибегать к паллиативным мерам ради спасения жизни больного.
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 61 7
Тактика и лечение больных с политравмой в остром периоде
Полноценная помощь больному на всех этапах её оказания будет эффективной
при соблюдении принципа: «Быстро, бережно, одновременно». Мы хотим обра
тить внимание на постулат «одновременно», поскольку его функцию читателю
приходится представлять самостоятельно, домысливать. Авторы, излагая мате
риал по тактике и лечению политравмы, не в состоянии одновременно описывать
борьбу с шоком, кровопотерей, ОДН, диагностику повреждений во избежание
эклектики и неразберихи. Поэтому материал расчленён и изложен по синдромам,
сопровождающим политравму, а оказание помощи пострадавшему на практике
необходимо проводить комплексно и ОДНОВРЕМЕННО!
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Алгоритм диагностики и оказания помощи больным с политравмой на догос
питальном этапе.
• Определить наличие у пострадавшего признаков жизни (сознание, пульсация
на сонных артериях, дыхание).
• Проверить и при необходимости восстановить проходимость дыхательных
путей. При острой дыхательной недостаточности приступить к искусственной
вентиляции лёгких.
• Пострадавшего с признаками жизни уложить на специальные шины-носилки
для больных с политравмой. При отсутствии специальных иммобилизаци-
онно-транспортных средств пострадавшего уложить на носилки с жёстким
основанием.
• Произвести временную остановку наружного кровотечения. Раны закрыть
стерильным материалом.
• Наладить внутривенное введение противошоковых препаратов.
• Выполнить прокаиновые блокады предполагаемых мест переломов.
• Иммобилизовать повреждённые части тела.
• Применить противошоковый костюм (ПШК) (рис. 13-2, см. @) у постра
давших с тяжёлой сочетанной травмой, осложнённой декомпенсированным
шоком.
• Максимально ускорить специализированную помощь в условиях стационара.
Примечание. Пункты 2-7 можно выполнить во время транспортировки
пострадавшего в машине «скорой помощи».
Показательно применение ПШК «Каштан» на догоспитальном этапе при тяжё
лой травме, осложнённой шоком [Соколов В.А. и соавт., 1993,2000; Колесников В.В.
и др., 2001; 2002]. Так, по данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, у
80% погибших смерть наступает в течение первых 6 ч с момента травмы, главным
образом — от большой кровопотери. На практике, к сожалению, ранее 2 ч с момен
та травмы хирург не может наложить зажим на кровоточащий сосуд. За это время
пострадавший теряет более 40% ОЦК, что смертельно для человека [Соколов
В.A., 1997J. Поэтому жизненно важно применение у таких пострадавших (уже на
догоспитальном этапе) противошокового костюма. Он позволяет стабилизировать
системную гемодинамику, продлить «золотой час» (период относительной ком
пенсации), своевременно оказать специализированную хирургическую помощь и
тем самым улучшить результаты лечения.
Согласно рекомендациям VI Всеевропейского конгресса реаниматологов, бри
гада СМП должна владеть методом наложения ПШК и контроля над ним. Проти
вошоковый костюм «Каштан» разработан в НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли
фосовского совместно с НПП «Звезда» в 1992 г. Клиническое испытание его
проходило в условиях военных действий в Приднестровье [Макаров С.А., 19921.
Принцип действия
ПШК «Каштан» состоит в наружной пневмокомпрессии
нижней половины тела. Надувание двух ножных и брюшной секций ПШК и дости-
618 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
жение в них давления 40-70 мм рт.ст. в течение 8-10 мин приводят к централиза
ции кровообращения — перераспределению крови из нижних конечностей и таза
в верхнюю половину тела в пользу вышележащих жизненно важных органов. Это
соответствует трансфузии 1,5-2 л собственной, абсолютно совместимой крови
пострадавшего. Кроме того, происходит механическое сдавление кровоточащих
сосудов забрюшинного пространства, мягких тканей таза и бёдер. Поэтому по сути
своей ПШК — средство временной остановки кровотечений данной локализации, а
также внутрибрюшных кровотечений [Соколов В.А., Диденко А.А., Макаров С.А.,
1993]. ПШК «Каштан» выполняет и иммобилизующую функцию при переломах
костей таза, нижних конечностей и нижних отделов позвоночника. Он обеспечи
вает более щадящую и безопасную транспортировку пострадавшего, позволяет
преодолеть острый дефицит времени при оказании ему неотложной медицинской
помощи, тем самым продлевает «золотой час».
Показаниями к применению ПШК
при тяжёлой сочетанной травме мы считаем
следующие клинические ситуации:
• невозможность поддержания систолического артериального давления выше
80 мм рт.ст. при гиповолемическом шоке, в том числе при остановившемся
кровотечении;
• необходимость временного гемостаза и иммобилизации при переломах кос
тей таза и нижних конечностей;
• необходимость временного гемостаза при травмах органов брюшной полости,
сопровождающихся острой кровопотерей.
Пневмокомпрессию
пострадавшим производили в комплексе мероприятий
интенсивной терапии травматического и геморрагического шока, когда обычная
терапия была неэффективна. Изолированно ножные секции ПШК старались при
менять только после остановки внутриполостных кровотечений. Давление в ПШК
доводили до 80-130 мм рт.ст. Дистракционная шина ПШК обеспечивала щадящую
иммобилизацию переломов обеих нижних конечностей и их репозицию за счёт
тяги до 10 кг. Надувная брюшная секция позволяла временно остановить внут-
рибрюшное кровотечение. В операционной с целью выполнения физикального,
УЗИ, рентгенологического обследования живота, лапароцентеза, лапароскопии и
лапаротомии эту секцию удаляли (рис. 13-3, см. цв. вклейку), не снимая ножных
секций костюма. Тазовая секция при этом продолжала обеспечивать иммобили
зацию костей таза и нижних отделов позвоночника при переломах, уменьшала
кровотечение в толщу ягодичных мышц и забрюшинное пространство.
Клинический опыт показал, что ПШК «Каштан» — эффективное средство
временной остановки внутрибрюшных кровотечений, кровотечений из сосудов
забрюшинного пространства, мягких тканей таза и бёдер, выполняет иммоби
лизующую функцию при переломах костей таза, нижних отделов позвоночника,
нижних конечностей и обеспечивает щадящую транспортировку пострадавше
го, позволяет преодолеть острый дефицит времени при оказании неотложной
медицинской помощи, тем самым преодолеть «золотой час» (период обратимой
декомпенсации). При этом включать применение ПШК в интенсивную терапию
шока необходимо своевременно — когда внутривенная инфузия 3-4 л кровезаме
нителей в течение 20-30 мин не приводит к существенному улучшению системной
гемодинамики (систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт.ст.), пред
почтительно до введения симпатомиметиков (рис. 13-4, см. цв. вклейку).
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПОЛИТРАВМОЙ В СТАЦИОНАРЕ
В приёмном покое пострадавшему измеряют артериальное давление и считают
пульс, определяя его качества, одновременно снимают с больного одежду, часы,
украшения, которые затем сдают на хранение, зафиксировав в квитанции, подкле
енной к истории болезни. Если одежду нельзя снять, не причинив вреда больно-
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 619
му, её разрезают, но оставлять какие-то части одежды не следует. Пострадавший
должен быть раздет полностью. Если необходима санитарная обработка, быстро и
щадяще производят влажное обтирание. Все описанные манипуляции выполняют
без многократных перекладываний больного на носилках «скорой помощи» или
на каталке приёмного покоя.
Если позволяет состояние пациента, он может быть бегло осмотрен врачом при
ёмного покоя, если нет (систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт.ст.),
пострадавшего срочно доставляют на следующий этап.
Следующим этапом может быть палата реанимации или операционная, т.е.
подразделение, в котором можно оказать полноценную помощь, продолжить
диагностику всеми доступными методами, а в случае необходимости приступить
к хирургическому лечению. Мы для этих целей предпочитаем ургентную опера
ционную.
В чём заключается беглый предварительный осмотр, который можно выпол
нить в приёмном покое в течение 2-3 мин, и какова его цель? За столь короткий
промежуток времени можно выявить локализацию повреждений опорно-двига
тельной системы и даже некоторые разновидности их нозологических форм (пере
ломы, вывихи) без уточнения вида перелома, наличия осколков, типов смещения
и многого другого.
Больной лежит на спине. Внешний осмотр: определяют цвет кожных покровов
и слизистых оболочек, а также фиксируют деформации различных участков тела,
если их видно невооружённым глазом, наличие ран, ссадин, гематом. Затем врач
охватывает голову пострадавшего руками так, чтобы ладони располагались на
височных областях, а пальцы на теменных. Перемещая пальцы кпереди и кзади,
ощупывают свод черепа, определяя наличие ран, подкожных гематом, а иногда
и дефектов черепа. Не отрывая рук, большими пальцами приподнимают веки и
осматривают зрачки и глазные яблоки. Скользящим движением переводят кисти
рук на шею, затем на надплечья, плечевые суставы. Ощупывают позвоночник,
ключицу, лопатки и плечевые суставы в поисках деформации (припухлость или
западение, нарушение конфигурации кости), костного хруста, патологической
подвижности. Таким же образом пальпируют обе верхние конечности, скользя
руками сверху вниз. Дойдя до дистального конца конечности, захватывают кисти
пострадавшего и приподнимают руки на 2-3 с, проверяя, нет ли патологической
подвижности диафизов плеча и предплечья с обеих сторон.
Дальше врач располагает свои ладони у грудины больного, а затем с каждой
дыхательной экскурсией передвигает их от центра к периферии, доходя до поз
воночника, который ощупывают вместе с лопатками. Скользя руками по груд
ной клетке больного во время дыхания, можно выявить крепитацию воздуха
в подкожной клетчатке при наличии подкожной эмфиземы, крепитацию отломков
рёбер, парадоксальное дыхание, хрипы и многое другое. Руки хирурга смещаются
вниз, пальпируя поверхностно переднюю брюшную стенку, определяя ее напряже
ние, и поясничную область в поисках гематом и повреждений позвоночника.
Руки переводят на таз и охватывают его с боков. Одновременно перемещая
поочерёдно руки кпереди и кзади, как бы поглаживая таз, проверяют его конфи
гурацию. Слегка сжав во фронтальной и сагиттальной плоскостях, убеждаются
в отсутствии подвижности костей и крепитации. Осматривают наружные половые
органы и промежность.
Руки перемещают на тазобедренные суставы, ощупывают их форму, а затем
спускают вниз, поэтапно пальпируя кости и суставы в поисках деформаций, крепи
тации костей, патологической подвижности. Дойдя до дистального конца конеч
ности, так же, как и на руках, их захватывают за стопы и приподнимают. Ищут
патологическую подвижность диафизов бедра и голени и нарушение естественной
подвижности в суставах.