ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 38138
Скачиваний: 1873
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
6 2 5
Рис. 13-7.
Способы остеосинтеза рёбер.
Рис. 13-8.
Схема операцион
ных разрезов, применяемых для
остеосинтеза рёбер и грудины.
В конце отломков хрящевой части в вертикальном направлении просверливают
по два отверстия в каждом и скрепляют их шёлковыми П-образными швами.
Костные части сломанных рёбер извлекают однозубым крючком, надкостницу
рассекают продольно и отслаивают. Дрелью проводят спицу в центральный отло
мок, а после сопоставления продвигают её на 3-4 см в периферический. Спицу
скусывают, а конец её загибают во избежание миграции в плевральную полость.
Остеосинтез танталовыми скрепками осуществляют аппаратами СГР-2 и СРКЧ-22.
Последний даёт наиболее жёсткую фиксацию. Сшивание отломков рёбер выпол
няют поднадкостнично, одной или двумя танталовыми скобами, длиной 22 мм,
которые затем самостоятельно рассасываются в течение 2-3 лет, что не требует
последующего их удаления. Раны ушивают, а плевральную полость в зависимости
от содержимого дренируют во втором-третьем или седьмом-восьмом межреберье.
По показаниям выполняют трахеостомию.
Флотирующие переломы наиболее опасны. Их лечение включает вспомога
тельную или полную ИВЛ, санационную бронхоскопию, при необходимости
трахеостомию, противошоковую терапию (блокады, наркотические анальгетики,
перидуральная анестезия), антибиотикотерапию, стабилизацию каркаса грудной
клетки (вытяжение фрагмента 4 цапками). Хирургическая стабилизация даёт
много осложнений, поэтому её применяют крайне редко.
На всех этапах борьбы с острой недостаточностью дыхания необходимо доста
точное насыщение тканей кислородом с помощью искусственной вентиляции лёг
ких, а при первой возможности - в барокамере.
Все перечисленные тактические и лечебные мероприятия в борьбе с шоком,
кровопотерей и ОДН выполняют не последовательно, а, как гласит один из посту
латов лечения травмы, одновременно. Благодаря этому удаётся вывести больного
из критического состояния, добиться подъёма систолического АД до 90-100 мм
рт.ст., что позволяет продолжить обследование больного.
626 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
В первую очередь необходимо исключить сдавление головного мозга, поврежде
ние сердца, гемопневмоторакс, повреждение паренхиматозного органа с внутрен
ним кровотечением или полого органа в брюшной полости, травму почки, мочевого
пузыря и уретры. Это наиболее частые и грозные спутники политравмы.
При стабильности показателей гемодинамики и отсутствии подозрений на повреж
дение внутренних органов выполняют рентгенологическое исследование областей,
в которых заподозрено наличие переломов или вывихов. Больным, находящимся
в бессознательном состоянии с признаками шока тяжёлой степени, необходимо про
извести рентгенографию черепа, грудной клетки и таза, так как при политравме наибо
лее частые ошибки в диагностике допускают при повреждении этих частей тела.
Значительно серьёзнее обстоит дело, когда нет полной уверенности в целост
ности внутренних органов. Наиболее часто возникают трудности в диагностике
при повреждении содержимого грудной клетки, брюшной полости и забрюшин-
ного пространства.
При травмах грудной клетки грозными явлениями становятся кровотечение и
поступление воздуха в плевральную полость. И то, и другое раздражает плевру,
изменяет отрицательное давление в плевральной полости на избыточно положи
тельное, коллабирует лёгкое, выключая его из газообмена, смещает средостение
в здоровую сторону, раздражая нервные сплетения аорты, бронхов, а в сумме
создаёт симптомокомплекс, именуемый плевропульмональным шоком.
Пневмоторакс
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Пневмоторакс — присутствие воздуха в плевральной полости, возникшее
вследствие ранения грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек
бронха.
КОД
ПО МКБ-10
J93. Пневмоторакс.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По патофизиологическому механизму:
• закрытый;
• открытый;
• клапанный.
По объёму:
• ограниченный — лёгкое коллабировано на треть;
• средний — лёгкое коллабировано на одну вторую;
• тотальный — коллапс лёгкого больше чем наполовину.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Травматический пневмоторакс может быть обусловлен закрытой травмой
грудной клетки, например, при повреждении лёгкого отломками рёбер, разрыве
лёгкого или бронха вследствие повышения внутрилёгочного давления при смыка
нии голосовых связок в момент травмы. Другой причиной может быть проника
ющее ранение грудной клетки. Иногда происходят ятрогенные повреждения: при
неудачной попытке катетеризации подключичной вены, акупунктуре звёздчатого
ганглия, блокаде межрёберного нерва, плевральной пункции.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Осмотр и физикальное обследование
Наличие воздуха в плевральной полости можно определить по подкожной
эмфиземе, видимой на глаз и издающей крепитацию в подкожной клетчатке при
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 627
пальпации. Границы подкожной эмфиземы следует очертить раствором какого-
нибудь красителя, чтобы иметь возможность контролировать динамику её раз
меров. При перкуссии определяют коробочный звук и исчезновение или резкое
уменьшение границ лёгкого. Голосовое дрожание не проводится. Аускультативно
не находят дыхательных шумов.
Лабораторные и инструментальные исследования
На обзорной рентгенограмме грудной клетки выявляют отсутствие лёгочного
рисунка по всей половине грудной клетки, лёгкое определяется в виде плотной
треугольной тени, расположенной у его корня. Возможно смещение средостения.
В подкожной жировой клетчатке видны участки просветления, соответствующие
местам скопления воздуха.
Осложнения
Осложнения включают синдром шокового лёгкого, пиопневмоторакс, бронхо-
плевральные фистулы.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
Если не нарастают острая дыхательная недостаточность и подкожная эмфизе
ма, пневмоторакс закрытый. Необходимо произвести плевральную пункцию во
втором-третьем межреберье по среднеключичной линии и эвакуировать воздух,
добившись максимального разрежения. Обязателен рентгенологический контроль
за расправлением лёгкого. Если манипуляция удалась, ателектаз устранён (пусть
даже не полностью) — дальнейшее лечение консервативное.
Если же максимальное разрежение не удаётся, лёгкое расправилось незна
чительно, нужно думать об открытом внутреннем пневмотораксе. Необходимо
в месте, где производили пункцию, поставить в плевральную полость дренаж по
Бюлау или же, подключив дренажную трубку (диаметром 5-7 мм) к аспирацион-
ному насосу, создать активную аспирацию воздуха. Показана торакоскопия.
Хирургическое лечение
Если же и в этом случае острая дыхательная недостаточность нарастает, разре
жение в плевральной полости создать не удаётся, лёгкое не расправляется, следует
думать о напряжённом пневмотораксе в результате разрыва бронха большого
калибра (чаще причиной становится отрыв главного бронха). Больной подлежит
оперативному лечению. Необходимо найти и устранить источник поступления
воздуха в плевральную полость.
Гемоторакс
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости.
КОД ПО МКБ-10
J94.2. Гемоторакс. S27.1. Травматический гемоторакс.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По объёму (П.А. Куприянов):
• малый — 200-500 мл;
• средний — 500-1000 мл;
• большой — более 1000 мл.
По времени (М.М. Абакумов).
• I стадия — стадия формирования (4-5-е сутки с момента травмы) —
желеобразная масса фибрина, элементов крови, рыхлых спаек.
628 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
• II стадия — организация свернувшегося гемоторакса (5-30-е сутки) — ретрак
ция сгустка, разделение жидкой и плотной крови, появление молодой соеди
нительной ткани.
• III стадия — нагноение (30-60-е сутки), эта стадия не возникает при интен
сивном антибактериальном лечении.
• IV стадия — фиброторакс (60-90-е сутки) — плевропневмоцирроз с грубыми
нарушениями функций внешнего дыхания.
ЭТИОЛОГИЯ
Причиной гемоторакса бывает кровотечение в плевральную полость, что
может быть следствием открытых и закрытых травм грудной клетки. Быстрое
накопление большого объёма крови приводит к нарушению вентиляции лёгких
(из-за компрессионного воздействия). Плевральная жидкость, действуя как
антикоагулянт, препятствует свёртыванию крови. В более поздние сроки плев
ральная жидкость инактивируется, что приводит к свёртыванию крови в плев
ральной полости — образуется свернувшийся гемоторакс.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления зависят от объёма гемоторакса.
• При малом гемотораксе нарушения функций сердечно-сосудистой системы и
дыхательной системы минимальны или отсутствуют.
• При среднем гемотораксе пациент жалуется на общую слабость, боли в груди,
одышку. Выявляют цианоз, холодный пот.
• Для большого гемоторакса характерна симптоматика среднего гемоторакса,
выраженная более отчётливо.
Клиническая картина
инфицированного гемоторакса:
к перечисленным выше
симптомам присоединяются лихорадка и лейкоцитоз.
ДИАГНОСТИКА
Осмотр и физикальное обследование
Определить наличие крови в плевральной полости довольно трудно. Суть в
том, что пострадавший наиболее часто занимает горизонтальное положение.
Кровь, разлившись по всему заднему отделу плевральной полости, практи
чески не изменяет физикальных данных. Бронхофония не изменена, при пер
куссии находят лёгочный звук, дыхательные шумы хорошо прослушиваются.
Минимальные изменения (ослабление дыхания по задней поверхности, сомни
тельные укорочения перкуторного звука и т.д.), выявляемые при значительном
кровоизлиянии в плевральную полость, не могут быть достоверным его под
тверждением.
Лишь при большом объёме гемоторакса обращают на себя внимание учащение
дыхания, снижение артериального давления, малый и частый пульс. Более выра
женными становятся притупление перкуторного звука на стороне поражения,
соответствующее уровню жидкости в плевральной полости, а также ослабление
дыхательных шумов и голосового дрожания.
Лабораторные и инструментальные исследования
На рентгенограмме выявляют тотальное затенение всей половины грудной
клетки, которое свидетельствует о наличии крови в плевральной полости, но не
отвечают на два главных вопроса: каков объём гемоторакса и остановилось ли
кровотечение?
Ответ на эти вопросы даёт плевральная пункция. Её производят в восьмом
межреберье по задней подмышечной линии. Каплю полученной крови наносят
на фарфоровую тарелку и ждут в течение 1-2 мин. Если кровь не свёртывается,
значит кровотечение остановилось, а проведённый тест именуют отрицательной
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 629
пробой Рувилуа-Грегуара. Свернувшаяся кровь указывает на продолжающееся
кровотечение, а пробу следует считать положительной.
При рентгеноскопии границы
свернувшегося гемоторакса
не смещаются при
перемене положения тела больного. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ.
Диагностика
инфицированного гемоторакса:
проба Петрова — мутный экссудат
при пункции, проба Эффендиева — изменение жидкой и плотной частей крови при
центрифугировании, бактериологическое исследование пунктата.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
При остановившемся кровотечении содержимое плевральной полости эвакуи
руют шприцем Жане. Место пункции заклеивают стерильным шариком, в даль
нейшем лечат больного консервативно.
Хирургическое лечение
Больным с продолжающимся кровотечением показано оперативное лечение —
торакотомия, поиск и устранение источника кровотечения. Показанием к опера
ции считают клинические признаки внутреннего кровотечения (бледность, холод
ный пот, частый слабый пульс, низкое и неустойчивое артериальное давление),
безуспешность консервативного лечения и данные дополнительных исследований.
Из них наиболее важны два показателя:
• положительная проба Рувилуа-Грегуара;
• если через дренаж из плевральной полости поступает жидкость со скоростью
более 250 мл/ч и она интенсивно окрашена кровью, это признак продолжаю
щегося кровотечения.
Легение свернувшегося гемоторакса
зависит от объёма скопившейся крови.
• При малом гемотораксе назначают антибиотики, лизирующие и рассасываю
щие препараты, физиотерапию.
• При среднем гемотораксе ставят проточно-промывную дренажную систему.
В плевральную полость вводят стрептокиназу, урокиназу. Эти мероприятия
эффективны до 10 сут.
• При большом гемотораксе показаны торакоскопия, разрушение и эвакуация
сгустков. Лучший эффект отмечают при проведении лечебных мероприятий
в срок до 10 дней с момента травмы, иногда до 30 дней. В поздние сроки необ
ходимы торакотомия, плеврэктомия, декортикация лёгкого.
Легение инфицированного гемоторакса
включает проточно-промывной дренаж,
антисептики, антибиотики, дезинтоксикационные мероприятия.
Ушиб сердца
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Ушиб сердца — травма без нарушения анатомической целостности структур
сердца (диффузные изменения в миокарде, разрыв мелких сосудов, расслоение
мышечных волокон).
КОД ПО МКБ-10
S26.8. Другие травмы сердца.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По клиническому течению выделяют три формы ушиба сердца.
• Инфарктоподобную (10%).
• Стенокардитическую (80%).
• Смешанную (10%).