ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37085
Скачиваний: 1831
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 75
наружной поверхности голени, наружном крае и всей подошвенной поверхности
стопы и пальцев.
Общие принципы лечения повреждений нервов конечностей
Лечение повреждений нервов конечностей должно быть комплексным, его сле
дует начинать с момента установки диагноза. Различают консервативное и опера
тивное лечение. Это деление условно, так как после оперативного вмешательства
используют весь арсенал консервативных средств, способствующих восстановле
нию иннервации.
Консервативное лечение
Начинают с иммобилизации конечности в функционально выгодном поло
жении с максимально возможным исключением воздействия силы тяжести на
повреждённую, если повреждение нервного ствола расположено в проксимальном
отделе конечности (надплечье, плечо, бедро). Иммобилизация служит средством
профилактики контрактур в порочном положении. Применение её обязательно,
поскольку при закрытых травмах прогноз и сроки лечения предсказать чрезвычай
но трудно. Иммобилизация же в виде гипсовых и мягкотканных (повязка-змейка
или косыночная) повязок предупреждает и отвисание конечности. Оставленная
без фиксации верхняя конечность в результате действия силы тяжести отвисает
книзу, перерастягивает парализованные мышцы, сосуды и нервы, вызывая в них
вторичные изменения. От избыточной тракции могут возникать невриты ранее не
повреждённых нервов.
Назначают медикаментозную стимуляцию нервно-мышечного аппарата по сле
дующей схеме:
• инъекции монофостиамина по 1 мл подкожно и бендазол по 0,008 внутрь
2 раза в сутки в течение 10 дней;
• затем в течение 10 дней больной получает инъекции 0,06% раствора неостиг-
мина метилсульфата по 1 мл внутримышечно;
• потом вновь повторяют 10-дневный курс монофостиамина и микродоз бенда-
зола.
Параллельно назначают физиофункциональное лечение. Начинают его с УВЧ
на область травмы, затем применяют обезболивающие физиопроцедуры (элек
трофорез прокаина, ДДТ, «Луч», лазер). В последующем переходят на лечение,
направленное на профилактику и рассасывание рубцово-спаечного процесса:
электрофорез калия йодида, фонофорез гиалуронидазы, парафин, озокерит, грязи.
Очень полезны продольная гальванизация нервных стволов и электростимуляция
мышц, находящихся в состоянии пареза. Эти процедуры предупреждают перерож
дение нервов и мышц, контрактуры, уменьшают отёки. Обязательно применение
активной и пассивной лечебной гимнастики, массажа, водных процедур, гиперба
рической оксигенации.
Известно, что регенерация нерва и его рост не превышает 1 мм в сутки, поэтому
процесс лечения растягивается на месяцы и требует настойчивости и терпения
как больного, так и врача. Если в течение 4-6 мес лечения нет клинических и
электрофизиологических признаков улучшения, следует перейти к оперативному
лечению. Если же консервативное лечение не даёт результата в течение 12-18,
максимум 24 мес, надежды на восстановление функций повреждённого нерва нет.
Необходимо переходить на ортопедические способы лечения: пересадку мышц,
артродезы в функционально выгодном положении, артроризы и т.д.
Оперативное лечение
Оперативное лечение показано в следующих случаях.
• При открытых повреждениях, позволяющих выполнить первичный шов нерва.
76 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
• При отсутствии эффекта от консервативного лечения, проводимого в течение
4-6 мес.
• При развитии паралича через 3-4 нед после перелома.
При открытых повреждениях конечностей первичный шов нерва можно выпол
нить в тех случаях, когда после первичной хирургической обработки предпола
гают ушивание раны наглухо. В противном случае оперативное лечение должно
быть отсрочено до 3 нед или до 3 мес и более. В первом случае речь идёт о раннем
отсроченном вмешательстве, во втором — о позднем. Если выявлено повреждение
костей, сосудов, то сначала необходимо выполнить остеосинтез, затем сшивание
сосудов, а потом нейрорафию.
Первичный шов нерва производят после его мобилизации, усечения повреж
дённых концов бритвой, подготовки ложа, сближения и контакта «освежённых»
поверхностей. Атравматичными иглами с тонкими нитями (№ 00) накладывают
4-6 узловатых швов за эпиневрий, стараясь избегать сдавлений нерва и его скру
чивания по оси. После ушивания раны накладывают гипсовую иммобилизацию
(лонгету) в положении, способствующем сближению концов нерва, на 3 нед.
Оперированному больному проводят весь комплекс консервативного лечения.
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Раны
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Раной называют зияющее нарушение целостности кожных покровов или сли
зистых оболочек.
КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
По характеру повреждения тканей различают резаные, рубленые, колотые,
ушибленные, рваные, укушенные, отравленные и огнестрельные раны.
• Резаные раны возникают от воздействия острых предметов (например,
бритва, нож). Края ран ровные, гладкие. Рана неглубокая, зияет. Дно раны
разрушено незначительно, если им не являются крупные сосуды и нервы,
например, на шее. Резаные раны наиболее благодатны для заживления.
• Рубленые раны — следствие воздействия острого, но тяжёлого предмета (топор,
шашка), по клинической картине напоминают резаные. Отличительный при
знак — более значительное разрушение дна раны. Обычно повреждены при
лежащие сухожилия, мышцы и даже кость.
• Колотые раны возникают в результате поражения острыми и тонкими длин
ными предметами (нож, заточка, шило и т.д.). Это зачастую чрезвычайно
опасные ранения, поскольку маленькая, иногда точечная ранка не зияет, не
кровоточит и быстро покрывается корочкой. В то же время ранящий предмет
мог повредить лёгкое, кишечник, печень и через какое-то время возможны
анемия, пневмоторакс или перитонит.
• Ушибленные раны — результат воздействия тупого предмета (палка, бутыл
ка). Края раны размяты, как и ткани в самой ране. Последние пропитаны кро
вью, тёмного цвета, не кровоточат или кровоточат незначительно. Видимые
сосуды тромбированы.
• Рваные раны возникают в случае скольжения относительно острого предмета
по поверхности кожи с дополнительным давлением на него. Рана неправиль
ной формы, с лоскутами по типу скальпа, кровоточит. Разрушение подлежа
щих тканей зависит от силы, давившей на ранящий снаряд. Обычно рваные
раны, равно как и ушибленные, имеют затяжной характер заживления из-за
некроза разрушенных тканей и нагноения в ране.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 77
• Отравленные раны возникают при попадании в них ядовитых веществ (яд
змеи, отравляющие вещества).
• Отличие огнестрельных ран от всех прочих — особенность ранящего снаряда,
раневого канала и течения раневого процесса.
По причинам повреждения раны делят на операционные и случайные.
По микробному загрязнению различают раны асептические и микробно-загряз-
нённые.
По отношению к замкнутым полостям тела человека (череп, грудь, живот, сус
тав) различают проникающие и непроникающие ранения. Проникающими назы
вают ранения, в результате которых произошло повреждение внутренней серозной
оболочки, выстилающей полость (твёрдая мозговая оболочка, париетальная плев
ра, париетальная брюшина, синовиальная оболочка).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина ран зависит от характера раны, ранящего снаряда, раз
меров раны, повреждения полостей и внутренних органов, нарушения целости
сосудов, нервов и костей. Она состоит из местных и общих симптомов.
К местным симптомам относят боль, зияние раны, кровотечение, нарушение
функций повреждённого сегмента. Общие симптомы включают признаки возник
шего осложнения травмы (например, анемия, шок, перитонит и т.д.).
Течение раневого процесса
В чистой ране с хорошим контактом между краями происходит их склеивание.
Погибшие клеточные элементы и бактерии рассасываются, происходит усиленное
размножение соединительнотканных клеток, которые со временем превращаются
в рубец. Он прочно соединяет стенки бывшей раны — так происходит заживление
раны первичным натяжением.
Если же между стенками раны был диастаз или развилась гнойная инфекция,
заживление раны идёт медленно, с постепенным заполнением грануляциями с её
дна. Это заживление вторичным натяжением.
В течении раневого процесса при заживлении гнойных ран целесообразно выде
лить следующие стадии: воспаление, образование и созревание грануляционной
ткани, эпителизация.
Выделение стадий, несмотря на их определённую последовательность, носит
условный характер, поскольку провести строгую грань между окончанием одной
стадии и началом другой невозможно. Обычно через 48 ч возникает грануляцион
ная ткань. После стихания воспалительной реакции начинается процесс преобра
зования, пролиферации фибробластов, образования новой ткани — процесс репа-
ративной регенерации. На всём протяжении воспалительной реакции, начиная
с момента повреждения ткани, наблюдают пролиферативные или продуктивные
явления (размножение клеточных элементов). Эти явления особенно выражены
в более поздних стадиях воспаления. По мере роста грануляционной ткани, обра
зования и созревания соединительной ткани отмечают стихание воспалительных
явлений, происходит эпителизация по направлению с краёв раны к её дну.
Кровотечения
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Кровотечением называют вытекание крови из сосуда во внешнюю среду, ткани
или какую-нибудь полость тела. Наличие крови в определённой полости носит
своё название. Так, скопление крови в грудной полости называют гемотораксом,
в брюшной полости — гемоперитонеумом, в перикарде — гемоперикардиумом,
в суставе — гемартрозом и т.д. Наиболее частая причина кровотечения — травма.
78 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Кровоизлиянием называют диффузное пропитывание кровью какой-либо
ткани (например, подкожная клетчатка, мозговая ткань).
Гематомой называют скопление крови, ограниченное тканями.
КЛАССИФИКАЦИЯ
• По анатомо-физиологическому принципу кровотечения делят на артериаль
ные, венозные, капиллярные и паренхиматозные, они имеют особенности
в клинической картине и методах остановки.
• При артериальном кровотечении кровь алого цвета, вытекает пульсиру
ющей струёй, самостоятельно не останавливается, что быстро приводит
к тяжёлой острой анемии.
• При венозном кровотечении кровь тёмного цвета, вытекает тем медленнее,
чем мельче калибр сосуда.
• Паренхиматозные и капиллярные кровотечения внешне протекают одина
ково, их отличие от предыдущих — отсутствие видимого на глаз источника
кровотечения, продолжительность и сложность гемостаза.
• По клиническим проявлениям кровотечения делят на наружные и внутренние
(полостные, скрытые).
• При наружном кровотечении кровь вытекает во внешнюю среду.
• При внутреннем кровотечении кровь попадает в какую-либо полость тела
или полый орган. Скрытого кровотечения при травмах практически не
бывает. Его причиной часто становятся язвы желудка и кишечника.
• По времени появления кровотечения выделяют первичные, вторичные ран
ние и вторичные поздние кровотечения.
• Первичные начинаются сразу после травмы.
• Вторичные ранние возникают в первые часы и сутки после травмы в результа
те выталкивания тромба из раненого сосуда. Причины этих кровотечений —
нарушение принципов иммобилизации, ранняя активизация больного,
повышение артериального давления.
• Вторичные поздние кровотечения могут развиться в любой момент после
нагноения раны. Причина их развития — гнойное расплавление тромба или
стенки сосуда воспалительным процессом.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина кровотечения зависит от того, какой орган повреждён,
от калибра травмированного сосуда и от того, куда вытекает кровь. Все признаки
кровотечения делятся на общие и местные симптомы.
Общие симптомы наружного и внутреннего кровотечений одинаковы. Это сла
бость, головокружение с частыми обмороками, жажда, бледность кожных покро
вов и (особенно) слизистых оболочек (губы белого цвета), частый малый пульс,
прогрессивно падающее и нестабильное артериальное давление, резкое снижение
количества эритроцитов и содержания гемоглобина.
Местные симптомы при наружном кровотечении уже были перечислены;
основные из них — кровотечение из раны. Местные же симптомы при внутренних
кровотечениях чрезвычайно разнообразны, их возникновение зависит от полости,
в которую вытекает кровь.
• Так, при кровотечении в полость черепа основную клиническую картину
составляют симптомы сдавления головного мозга.
• При кровотечении в плевральную полость возникают признаки гемоторакса
со всем комплексом физикальных признаков (одышка, укорочение перку
торного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания, ограничение
дыхательных экскурсий) и данных вспомогательных методов исследования
(рентгенография грудной клетки, пункция плевральной полости).
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 79
• При скоплении крови в брюшной полости возникают симптомы перитонита
(боль, тошнота, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, симпто
мы раздражения брюшины) и притупление в отлогих местах живота. Наличие
свободной жидкости в брюшной полости подтверждают УЗИ, пункцией или
лапароцентезом.
• В связи с малым объёмом полости кровотечение в сустав не бывает массив
ным, поэтому никогда не возникает острой анемии, угрожающей жизни боль
ного, как при других внутриполостных кровотечениях.
• Клиническая картина внутритканевой гематомы зависит от её размеров, лока
лизации, калибра повреждённого сосуда и наличия сообщения между ним и
гематомой. Местные проявления — значительная припухлость, увеличение
объёма конечности, распирающее уплотнение тканей, болевой синдром.
Прогрессивно нарастающая гематома может привести к гангрене конечности.
Если этого не случилось, конечность несколько уменьшается в объёме, но
отчётливо наблюдают ухудшение трофики дистального отдела конечности.
При исследовании находят пульсацию над гематомой, там же выслушивают
систолический шум, что указывает на формирование ложной аневризмы.
ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Различают самопроизвольную и искусственную остановку кровотечения.
Самопроизвольная остановка наступает при повреждении сосудов мелкого калиб
ра за счёт их спазма и тромбоза. Травма сосудов более крупного калибра требует
применения лечебных мероприятий, в этих случаях остановку кровотечения делят
на временную и окончательную.
• Временная остановка кровотечения не всегда оправдывает своё наименова
ние, поскольку нередко принятые для неё меры при ранении сосудов среднего
калибра, особенно венозных, дают окончательную остановку. К мерам времен
ной остановки кровотечения относят возвышенное положение конечности,
давящую повязку, максимальное сгибание сустава, пальцевое прижатие сосуда,
наложение жгута, наложение на сосуд зажима с оставлением его в ране.
• Давящую повязку накладывают следующим образом. Повреждённую конеч
ность поднимают. На рану накладывают стерильный ватно-марлевый валик
и туго перебинтовывают её. Приподнятое положение конечности сохраня
ют. Сочетание этих двух приёмов позволяет успешно остановить венозное
кровотечение.
• При повреждении сосудов в области локтевого сгиба или подколенной ямки
кровотечение можно временно остановить максимальным сгибанием суста
ва, зафиксировав это положение повязкой из мягкой ткани.
•$•
При повреждении магистральных артерий кровотечение кратковременно
можно остановить пальцевым прижатием сосуда к подлежащим костям.
Точки прижатия артериальных стволов показаны на рис. 2-23. Такую оста
новку кровотечения (из-за быстрого возникновения усталости рук оказыва
ющего помощь) можно продолжать всего несколько минут, поэтому нужно
как можно скорее наложить жгут.
• Правила наложения жгута следующие. Раненую конечность поднимают
и выше раны оборачивают полотенцем, на которое и накладывают жгут.
Последний может быть стандартным (резиновый жгут Эсмарха) или же
импровизированным (кусок тонкого резинового шланга, ремень, верёвка и
т.д.). Если жгут резиновый, перед наложением его нужно сильно растянуть.
При правильно наложенном жгуте отмечают исчезновение пульса на дис-
тальном отделе конечности. Учитывая, что длительность нахождения жгута
на конечности составляет не более 2 ч, необходимо засечь время его нало
жения, записать на бумаге и прикрепить её к жгуту. Больного необходимо