Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

вывихи 85 

Рис.

 3-3. Рентгенодиагностика вывиха акромиального конца ключицы. 

При надавливании на ключицу вывих довольно легко устраняется, но стоит пре­

кратить давление — возникает вновь. Это так называемый «симптом клавиши» — 

достоверный признак разрыва акромиально-ключичного сочленения. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

Рентгенография облегчает постановку диагноза. При чтении рентгенограмм 

следует обращать внимание не столько на ширину суставной щели (величина её 

вариабельна, особенно при неправильных укладках), сколько на положение ниж­

него края ключицы и акромиального отростка. Если они стоят на одном уровне, 

значит, связочный аппарат цел и вывиха нет, а смещение ключицы кверху — при­

знак патологии (рис. 3-3). 

Лечение 

Различают консервативные и оперативные способы лечения. 

Консервативное лечение 

Вправление вывихнутого акромиального конца ключицы не представляет 

трудностей, однако удержать его в нужном положении консервативными мето­

дами довольно сложно. Для фиксации используют разнообразные повязки, 

шины и аппараты, дополненные пелотом, давящим на акромиальное сочленение. 

Рассмотрим некоторые из них. 

Повязка Волковига.

 После анестезии места повреждения 20-30 мл 1% раствора 

прокаина вправляют ключицу. На область акромиально-ключичного сочленения 

накладывают ватно-марлевый пелот, фиксируют его полоской липкого пластыря 

от акромиального отростка через надплечье кзади и книзу, затем по задней поверх­

ности плеча, вокруг локтевого сустава и возвращаются по передней поверхности 

плеча к исходной точке. Повязку накладывают при отведённом кнаружи и кзади 

плече. В подмышечную область вкладывают небольшой валик, руку опускают, 

фиксируют косынкой. 

Другим способом фиксации пелота служит наложение пластырной повязки при 

отведённом плече от надплечья до нижней трети плеча по наружной поверхнос­

ти. Фиксацию подкрепляют второй полоской, идущей перпендикулярно первой 

86 вывихи 

(крестообразно). Руку опускают, что усиливает натяжение пластыря и удержание 

ключицы. И ту и другую пластырные повязки целесообразно подкрепить наложе­

нием повязки Дезо. 

Гипсовая повязка

 служит наиболее частым способом фиксации. Применяют 

различные модификации торакобрахиальных повязок, гипсовую повязку Дезо и 

другие, но с обязательным использованием пелотов. 

Срок иммобилизации при всех консервативных способах составляет 4-6 нед. 

В последующем показано реабилитационное лечение. 

Хирургическое лечение 

При безуспешности консервативного лечения и при застарелых вывихах боль­

ных следует направить в стационар для оперативного лечения. 

Суть его заключается в создании акромиально-ключичной и клювовидно-клю­

чичной связок из аутотканей, аллотканей или синтетических материалов (шёлк, 

капрон, лавсан). Наиболее часто применяют операции по способу Бома, Беннеля, 

Уоткинса-Каплана (рис. 3-4). 

После хирургического вмешательства накладывают гипсовую торакобрахиаль-

ную повязку сроком на 6 нед. 

Подкупающие по простоте операции восстановления акромиально-ключичного 

сочленения спицами, шурупами, путём сшивания и другими подобными способа­

ми без пластики клювовидно-ключичной связки выполнять не следует из-за боль­

шого количества рецидивов. Клювовидно-ключичная связка — основная связка, 

отвечающая за удержание ключицы. 

Приблизительный срок нетрудоспособности 

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. 

ВЫВИХ ГРУДИННОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ 

Код по МКБ-10 

S43.2. Вывих грудино-ключичного сустава. 

Рис. 3-4.

 Схема оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы: а — по Бому; б — по 

Беннелю; в — по Уоткинсу-Каплану. 

вывихи 87 

Классификация 

В зависимости от смещения внутреннего конца ключицы различают предгру-

динный, надгрудинный и загрудинный вывихи. Последние два встречаются чрез­

вычайно редко. 

Этиология, механизм травмы 

Вывих грудинного конца ключицы происходит в результате непрямого меха­

низма травмы: избыточное отклонение плеча и надплечья кзади или кпереди. 

Клиническая картина 

Пациента беспокоят боли в области грудино-ключичного сочленения. 

Диагностика 

Анамнез 

В анамнезе — соответствующая травма. 

Осмотр и физикальное обследование 

В верхней части грудины определяют выпячивание (исключая загрудинный 

вывих), которое смещается при сведе­

нии и разведении надплечий и глубоком 

дыхании. Ткани отёчные, болезненны 

при пальпации. Надплечье на стороне 

травмы укорочено. 

Лабораторные и инструменталь­

ные исследования 

Обязательна рентгенография обоих 

грудино-ключичных сочленений в стро­

го симметричной укладке. При вывихе 

грудинный конец ключицы смещается 

вверх и к средней линии тела. На снимке 

его тень перекрывает тень позвонков 

и проецируется выше по сравнению со 

здоровой стороной. 

Лечение 

Хирургическое лечение 

Наилучших анатомических и функ­

циональных результатов достигают 

при хирургическом лечении этого по­

вреждения. Способы фиксации грудин­

ного конца ключицы представлены на 

рис. 3-5. 

Наиболее часто выполняют опера­

цию по способу Марксера. Фиксируют 

ключицу к грудине П-образным транс-

оссальным швом. Накладывают отво­

дящую шину или торакобрахиальную 

гипсовую повязку на 3-4 нед. 

Приблизительный срок нетрудо­

способности 

Трудоспособность восстанавливается 

через 6 нед. 

Рис. 3-5. Схема оперативного лечения вывихов 
грудинного конца ключицы. 

88 вывихи 

ВЫВИХИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

Вывихи плеча 

синонимы 

Вывих в плечевом суставе. 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ 

Вывихом плеча называют стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей 

головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического 

насилия или патологического процесса. Когда конгруэнтность нарушена, но сохра­

няется контакт сочленяющихся поверхностей, говорят о подвывихе плеча. 

КОД ПО МКБ-10 

S43.0. Вывих плечевого сустава. 

АНАТОМИЯ 

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной 

лопатки. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Их площади 

соприкосновения составляют 3,5:1 или 4:1. По краю суставной впадины лопатки 

расположена суставная губа, имеющая фиброзно-хрящевое строение. От неё начи­

нается суставная капсула, прикрепляющаяся к анатомической шейке плечевой 

кости. Толщина капсулы неравномерна. В верхнем отделе она утолщена за счёт 

вплетающихся суставно-плечевых и клювовидно-плечевой связок, а в передне-

медиальном отделе значительно истончена; соответственно, здесь она в 2-3 раза 

менее прочная. В передненижнем отделе капсула сустава прикрепляется значи­

тельно ниже хирургической шейки, увеличивая его полость и образуя подмышеч­

ный заворот (карман Риделя). Последний позволяет максимально отводить плечо, 

при этом сосудисто-нервный пучок приближается к сочленяющимся поверхнос­

тям, о чём следует помнить во время оперативных вмешательств. В состав пучка 

входят нервы плечевого сплетения: медиальный кожный нерв плеча и предплечья, 

мышечно-кожный нерв, срединный, лучевой, локтевой и подмышечный нервы. 

Здесь же проходят сосуды: подмышечная артерия и вена с их ветвями (грудоакро-

миальная, подлопаточная, верхняя грудная, передняя и задняя артерии, огибаю­

щие плечевую кость, с сопровождающими их венами). 

Рентгенограмма плечевого сустава в двух проекциях и поясняющая схема пред­

ставлены на рис. 3-6. 

КЛАССИФИКАЦИЯ 

1. Врождённые. 

2. Приобретённые: 

• нетравматические: 

- произвольный; 

- патологический (хронический); 

• травматические: 

- неосложнённые; 

- осложнённые: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка, 

с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся, 

застарелые и привычные вывихи плеча. 

Травматические вывихи плеча достигают 60% всех вывихов. Это объясняется 

анатомо-физиологическими особенностями сустава (шаровидная головка пле­

чевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, 

большая полость сустава, слабость связочно-капсулярного аппарата, особенно 

вывихи 89 

Рис.

 3-6. Рентгенограмма плечевого сустава в двух проекциях с поясняющей схемой: 1 — боль­

шой бугорок плечевой кости; 2 — малый бугорок плечевой кости; 3 — суставная впадина лопатки; 

4 — клювовидный отросток; 5 — ключица; 6 — акромион; 7 — акромиально-ключичное сочленение. 

в переднем отделе, своеобразная работа мышц и ряд других факторов, способству­
ющих возникновению вывиха). 

По отношению к лопатке различают передние вывихи плеча (подклювовидный, 

внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подак-
ромиальный, подостный). Наиболее часто (75%) встречаются передние вывихи, 

подмышковые составляют 24%, на остальные приходится 1%. 

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ 

Механизм травмы в основном непрямой: падение на отведённую руку в поло­

жении передней или задней девиации, избыточная ротация плеча в том же поло­
жении и т.д. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 

Пациенты предъявляют жалобы на боли и прекращение функционирования 

плечевого сустава, наступившие вслед за травмой. Больной удерживает руку на 
стороне повреждения здоровой рукой, стараясь зафиксировать её в положении 

отведения и некоторого отклонения кпереди. 

ДИАГНОСТИКА 

Анамнез 

В анамнезе — указание на травму. 

Осмотр и физикальное обследование 

Плечевой сустав деформирован: уплощён в переднезаднем направлении, акро­

мион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Всё это придаёт суставу 
характерный внешний вид. 

При пальпации определяют нарушение внешних ориентиров проксимального 

отдела плеча: головка прощупывается в необычном для неё месте, чаще кнутри или 
кнаружи от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, а при 

попытке выполнения пассивных движений выявляют положительный симптом 
пружинящего сопротивления. Ротационные движения плеча передаются на ати­
пично расположенную головку. Ощупывание и определение двигательной функции 

плечевого сустава сопровождаются болью. Движения в дистальных суставах руки 
сохраняются в полном объёме. Движения, равно как и кожную чувствительность, 
хирург должен определять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться