ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37088
Скачиваний: 1831
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
транспортировать в лечебное учреждение
в сопровождении медицинского работника.
Окончательную остановку кровотечения
можно выполнить различными способами:
механическим, термическим, химическим и
биологическим.
• К механическим способам окончательной
остановки кровотечения следует отнести
тампонаду, перевязку сосуда в ране или
на протяжении, сосудистый шов. Гемостаз
марлевым тампоном применяют при
капиллярных и паренхиматозных крово
течениях, когда нет возможности приме
нить другие способы. После тромбирова-
ния сосудов (через 48 ч) во избежание
развития инфекции тампон желательно
удалить. Перевязку сосуда в ране выпол
няют обязательно под контролем зрения.
Кровоточащий сосуд захватывают крово
останавливающим зажимом, перевязывают
у основания одним узлом, зажим снимают и
завязывают второй узел. Иногда источник
кровотечения скрыт мощным мышечным
массивом, например, в ягодичной облас
ти, поиски его чреваты дополнительной
значительной травмой. В таких случаях
производят перевязку сосуда на протяже
нии (внутренняя подвздошная артерия).
Аналогичные вмешательства выполняют
при поздних вторичных кровотечениях из
гнойной раны. Сосудистый шов наклады
вают при сшивании концов пересечённого сосуда или же когда размозжён
ный его участок замещают трансплантатом или эндопротезом. Применяют
ручной шов шёлковыми нитями или же выполняют его с помощью специ
альных аппаратов, которые скрепляют концы разорванного сосуда тантало
выми скрепками.
• К термическим способам следует отнести воздействие на кровоточащие
сосуды низких и высоких температур. Наиболее часто для предупреждения
формирования межмышечных гематом, гемартрозов используют накожное
воздействие холода в виде пузырей со льдом, орошения хлорэтилом, холод
ных примочек и т.д. Хорошо останавливают капиллярное и паренхиматоз
ное кровотечения примочки с горячим 0,9% раствором натрия хлорида.
Хороший гемостаз при кровотечении из мелких и средних по калибру сосу
дов даёт электрокоагуляция с помощью диатермии.
• Химические способы остановки кровотечения включают применение сосу
досуживающих и повышающих свёртываемость крови препаратов, исполь
зуемых как местно, так и внутривенно. Наиболее часто используют при
мочки и орошения раны растворами водорода пероксида, 0,1% раствором
эпинефрина, хлоридов кальция и натрия. Внутривенно вводят 10% раствор
хлорида кальция, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 4% раствор амино-
капроновой кислоты и т.д.
• Биологические способы остановки применяют в основном при капиллярном
и паренхиматозном кровотечениях. Причина таких кровотечений — хирур-
Рис.
2-23. Точки прижатия артерий
для временной остановки кровоте
чения.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 81
гические вмешательства, связанные с разделением обширных спаечных
конгломератов, и повреждение паренхиматозных органов (печени, почек).
Все способы биологической остановки кровотечения можно разделить на
следующие группы:
- тампонада кровоточащей раны аутотканями, богатыми тромбокиназой
(сальником, мышцей, жировой клетчаткой, фасцией); выполняют там
понаду свободным куском сальника, мышцы или же трансплантатом на
ножке с подшиванием к краям ран;
- переливание небольших доз (100-200 мл) эритроцитарной массы, плаз
мы;
- введение менадиона натрия бисульфита и 5% раствора аскорбиновой
кислоты;
- местное применение производных крови (фибриновая плёнка, гемостати-
ческая губка и т.д.): их вводят в рану и оставляют там после её ушивания.
При острой анемии возникает потребность в определении объёма кровопотери.
Ориентировочно его можно определить следующими способами.
• По клинической картине.
• Нарушений гемодинамики нет — величина кровопотери до 10% ОЦК (объ
ёма циркулирующей крови).
• Бледность кожных покровов, слабость, число сердечных сокращений до
100 в минуту, АД снижено до 100 мм рт.ст. — величина кровопотери до 20%
ОЦК.
• Резкая бледность кожных покровов, холодный пот, адинамия, число сер
дечных сокращений до 120 в минуту, АД меньше 100 мм рт.ст., олигурия —
величина кровопотери до 30% ОЦК.
• Расстройство сознания, число сердечных сокращений до 140 в минуту, АД
меньше критического, анурия — величина кровопотери более 30% ОЦК.
• При переломах голени объём кровопотери обычно составляет 0,5-1 л,
бедра - 0,5-2,5 л, таза - 0,8-3 л.
Достоверно определить величину кровопотери можно только с помощью лабо
раторных исследований (по таблицам или номограммам, в которых учитывают
величину АД, ОЦК, гематокрит, удельный вес крови и т.д.)
Острую кровопотерю незамедлительно следует компенсировать, а при пока
зателях содержания гемоглобина 100 г/л и гематокрита 30% показано перели
вание препаратов крови. Объёмы, темп и правила трансфузий описаны в разделе
«Политравма».
Глава 3
Вывихи
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Вывих
(luxatio)
— стойкое разобщение сочленяющихся поверх
ностей в результате физического насилия или патологического
процесса.
Наименование вывих получает по повреждённому суставу или
же вывихнутым считают нижележащий сегмент (кроме ключицы и
позвонков). Пример: вывих в локтевом суставе или же вывих пред
плечья, но не вывих локтевого сустава.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Травматические вывихи — наиболее частая их разновидность,
составляющая 2-4% всех повреждений скелета и 80-90% всех
остальных вывихов. Встречаются во всех возрастных группах, но
преимущественно у мужчин в возрасте 20-50 лет: на их долю при
ходится 60-75% травм.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают вывихи врождённые и приобретённые. Последние
в свою очередь можно разделить на травматические, патологичес
кие и привычные.
Разобщение конгруэнтных поверхностей не всегда происходит
по всей площади, поэтому наряду с полными встречают неполные
вывихи, или подвывихи.
По времени, прошедшему с момента нарушения сочленения,
вывихи делят на свежие, несвежие и застарелые. Свежими считают
вывихи, когда с момента травмы прошло не более 3 дней, несвежи
ми — от 3 дней до 3 нед, застарелыми — 3 нед и больше.
Иногда разрушаются все покровы сочленения, включая и кожу;
в таких случаях говорят об открытом вывихе (рис. 3-1, см. цв.
вклейку). Кроме того, вывихи могут осложняться переломами
(переломовывих). Последние две разновидности относят к ослож
нённым вывихам.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Причиной возникновения вывихов чаще всего бывают травмы
непрямого механизма — насильственные движения, превышающие
функциональные возможности суставов. При этом, как правило,
разрывается капсула сустава, частично связочный аппарат, травми
руются окружающие мягкие ткани.
вывихи 83
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
>
Пострадавший жалуется на сильную боль в суставе и потерю его функций.
Конечность в зависимости от вывихнутого сегмента занимает вынужденное поло
жение.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
Характерная травма в анамнезе.
Осмотр и физикальное обследование
Сустав деформирован. При пальпации выявляют изменение внешних ориен
тиров сочленения, болезненность. Активные движения в суставе отсутствуют.
Попытка выполнения пассивных движений вызывает резкую боль. Определяют
симптом пружинящего сопротивления. Последний заключается в том, что врач,
производящий пассивные движения, ощущает упругое сопротивление движе
нию, а при прекращении усилия сегмент конечности возвращается в прежнее
положение.
При подозрении на вывих необходимо проверить пульсацию артерий, кожную
чувствительность и двигательную функцию дистального отдела конечности, так
как возможно повреждение нервно-сосудистого пучка.
Лабораторные и инструментальные исследования
При диагностировании вывихов обязательно проведение рентгенографическо
го исследования, без него невозможно установить наличие сопутствующих перело
мов без смещения и трещин костей. В противном случае при попытке вправления
сегмента могут произойти перелом и смещение отломков.
ЛЕЧЕНИЕ
Первая медицинская помощь
Лечение свежих вывихов — экстренное мероприятие; приступать к нему нужно
немедленно после установления диагноза. Помощь начинают с введения обезбо
ливающих наркотических средств.
Консервативное лечение
После обезболивания вывихнутый сегмент конечности вправляют.
При устранении травматического вывиха необходимо соблюдать следующие
правила.
• Манипуляцию выполняют с применением местного или общего обезболи
вания, так как только в этом случае можно добиться полного расслабления
мышц.
• Вывихнутый сегмент вправляют максимально щадящим способом, без рыв
ков и грубых насилий.
• После устранения вывиха конечность иммобилизуют гипсовой повязкой.
• После снятия фиксирующей повязки проводят курс реабилитационного лече
ния (лечебная гимнастика, физиопроцедуры, водолечение, механотерапия,
направленные на снятие болевого синдрома, нормализацию кровообращения,
увеличение эластичности мягких тканей).
Вопросы лечения несвежих и (особенно) застарелых вывихов решают в индиви
дуальном порядке, поскольку прогноз далеко не всегда бывает благополучным.
Хирургическое лечение
Больных с привычными вывихами необходимо направлять в стационар для
хирургического лечения.
84 вывихи
Вывихи ключицы
КОД ПО МКБ-10
543.1. Вывих акромиально-ключичного сустава.
543.2. Вывих грудино-ключичного сустава.
Составляют 3-5% всех вывихов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают вывихи акромиального и стернального концов ключицы, причём
первые встречают в 5 раз чаще. Очень редко обнаруживают вывих обоих концов
ключицы одновременно.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Возникают преимущественно в результате непрямого механизма травмы: паде
ние на надплечье или отведённую руку, резкое сжатие надплечий во фронтальной
плоскости.
ВЫВИХ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ
Код по МКБ-10
S43.1. Вывих акромиально-ключичного сустава.
Анатомия
С наружной стороны ключицу удерживают акромиально-ключичная и клюво
видно-ключичная связки (рис. 3-2).
Классификация
В зависимости от того, разрыв какой связки произошёл, различают полные и
неполные вывихи. При разрыве одной акромиально-ключичнои связки вывих
считают неполным, при разрыве обеих — полным.
Клиническая картина
Жалобы на боли в зоне акромиального сочленения, умеренно ограничивающие
движения в плечевом суставе.
Диагностика
Анамнез
Характерный механизм травмы в анам
незе.
Осмотр и физикальное обследова
ние
В месте повреждения отмечают отёк и
деформацию. Её выраженность зависит
от того, с каким вывихом: полным или
неполным — имеем мы дело. При полных
вывихах акромиальный конец высто
ит значительно, наружная его поверх
ность прощупывается под кожей, а при
движении лопаткой ключица остаётся
неподвижной. При неполных вывихах
ключица сохраняет связь с лопаткой
через клювовидно-ключичную связку и
движется вместе с лопаткой; наружный
конец ключицы прощупать не удаётся.
Рис.
3-2. Акромиально-ключичная (А) и клюво-
Пальпация во всех случаях болезненна, видно-ключичная (Б) связки.