ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 38030
Скачиваний: 1873
вывихи 95
сустава. Правда, это не значит, что хирург
обязан применять в своей работе все спосо
бы и их модификации. Достаточно освоить
методику вправления головки тремя-пятью
способами, их будет вполне достаточно для
устранения любых разновидностей трав
матических вывихов. Необходимо выбрать
щадящие, атравматичные методы вправ
ления. Мы полагаем, что заслуживающи
ми широкого внедрения в практику можно
считать способы Джанелидзе, Кудрявцева,
Мешкова, Чаклина, Гиппократа, Симона. Но
они будут успешными только в том случае,
когда манипуляцию выполняют бережно и
при полном обезболивании.
Следует отметить, что иногда даже при
классическом исполнении методики вос
становить сочленение не удаётся. Это так
Рис. 3-15. Вправление плеча по способу называемые невправимые вывихи плеча.
Мешкова. Возникают они при попадании тканей
между сочленяющимися поверхностя
ми. Интерпонатом наиболее часто бывают
повреждённые сухожилия и мышцы, края разорванной и завернувшейся капсулы
сустава, соскользнувшее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, костные
фрагменты. Кроме того, препятствием могут быть оторванные от большого бугор
ка сухожилия мышц лопатки, спаянные с капсулой сустава и именуемые хирургами
манжетой ротаторов.
Хирургическое лечение
Невправимые вывихи считают показанием к оперативному лечению — артрото
мии плечевого сустава, ликвидации препятствия, устранению вывиха и восстанов
лению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей.
После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммо
билизовать гипсовой лонгетой по Турнеру от здорового надплечья до головок
пястных костей повреждённой конечности. Срок обездвиженности, во избежание
развития привычного вывиха плеча, должен быть у молодых людей не менее 4 нед,
у лиц старшего возраста — 3 нед. У пожилых и людей старческого возраста приме
няют косыночные повязки (вместо гипсовых) сроком на 10-14 дней.
Назначают аналгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статичес
кого типа и активные движения в суставах кисти.
После ликвидации иммобилизации назначают ЛФК для плечевого сустава.
Упражнения должны быть пассивного и активного типов, направленными на вос
становление круговых движений и отведения плеча. Во время лечебной гимнас
тики следует контролировать, чтобы движения плеча и лопатки были разобщены,
а при наличии плечелопаточного синдрома (плечо движется вместе с лопаткой)
лопатку должен фиксировать руками методист. Назначают также ритмическую
гальванизацию мышц плеча и надплечья, электрофорез прокаина, озокерит, луч
лазера, магнитотерапию, занятия в плавательном бассейне.
Приблизительный срок нетрудоспособности
Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.
96 вывихи
Застарелые вывихи плеча
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Застарелыми считают вывихи, не устранённые в течение 3 нед и более.
КОД ПО МКБ-10
S43.0. Вывих плечевого сустава.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
При застарелых вывихах капсула сустава уплотняется, становится толще, теря
ет эластичность. В полости сустава появляются разрастания фиброзной ткани,
покрывающей суставные поверхности и заполняющей свободные пространства.
В мышцах, окружающих плечевой сустав, происходят атрофические и дистро
фические изменения. С увеличением давности неустранённого вывиха в тканях
ещё больше развиваются фиброз, жировая дегенерация, склероз синовиальной
оболочки, хрящевое перерождение и даже оссификация сустава, что приводит
к образованию обширного конгломерата, не позволяющего в большинстве случаев
закрытым путём восстановить конгруэнтность.
ЛЕЧЕНИЕ
Если вопросы диагностики застарелых вывихов плеча не представляют трудно
сти, то выбор метода лечения, гарантирующего полное восстановление функций
руки, не всегда возможен. Тактика хирурга зависит от вида вывиха, его давности,
наличия сопутствующих заболеваний и возраста больного. У молодых людей
хирург обязательно должен попытаться устранить закрытый вывих плеча неза
висимо от его давности. Нам удавалось устранять вывихи 4- и даже 6-месячной
давности.
Вправление плеча выполняют под общим обезболиванием и только в операци
онной по следующим причинам.
• Во-первых, когда в спайки, окружающие плечевой сустав, оказывается вовле
чена подмышечная артерия, в момент редрессации она может разорваться —
потребуется срочное хирургическое вмешательство.
• Во-вторых, вправление плеча иногда происходит относительно легко, но при
ослаблении фиксации конечности головка плеча соскальзывает с суставной
впадины. В таких случаях трансартикулярно проводят две спицы Киршнера
с целью удержания головки от релюксации. Спицы удаляют через 3 нед. Нам
кажется, что к этой методике следует прибегать чаще, поскольку у половины
больных, у которых застарелый вывих был устранён в поздние сроки, насту
пила релюксация на 3-10-й день, пришлось повторять вправление.
• В-третьих, если закрытое вправление не удалось, применяют открытое, о чём
больной должен быть предупреждён заранее.
Необходимо помнить, что чем больше давность вывиха, тем сложнее, травма
тичнее вмешательство и хуже функциональный результат. Из-за часто возника
ющей тугоподвижности в плечевом суставе некоторые хирурги отказываются от
радикальных вмешательств и выполняют паллиативные: резекцию головки плеча
[Озеров А.Д., 1932; Каплан А.В., 1977], артродез плечевого сустава [Бабич Б.К.,
1951]. У людей пожилого возраста ригидность мягких тканей развивается значи
тельно быстрее, поэтому и устранение застарелых вывихов, даже при небольших
сроках, представляет немалые трудности и опасность. При малейшем риске у этой
группы больных следует отказаться от манипуляций и назначить электрофорез
или фонофорез аналгезирующих средств, начав активную разработку движений
с постепенно нарастающим объёмом. Цель — создание неоартроза. При доста
точном физиофункциональном лечении результаты зачастую бывают лучше, чем
вывихи 97
после оперативного лечения. Пациент может в полной мере обслуживать себя и
выполнять домашнюю работу.
Привычный вывих плеча
КОД ПО МКБ-10
S43.0. Вывих плечевого сустава.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота привычного вывиха после травматического может достигать 60%.
В среднем она составляет 22,4% [Ахмедзянов Р.Б., 1969].
КЛАССИФИКАЦИЯ
По мнению Г.П. Котельникова, нестабильность плечевого сустава следует делить
на компенсированную и декомпенсированную формы, причём в первой различа
ют три стадии: субклинических, лёгких клинических и выраженных клинических
проявлений. Такая градация позволяет более тонко оценить состояние больного и
на патогенетической основе избрать оптимальный способ оперативного лечения и
комплекс последующей реабилитационной терапии. В частности, в стадии субкли
нических проявлений применяют консервативное лечение, предупреждающее, по
мнению исследователя, переход в следующую стадию патологического процесса.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Иногда повторные вывихи возникают без особого насилия — достаточно отвес
ти и ротировать плечо кнаружи. Например, замах руки для удара по мячу, попытка
бросить камень, закладывание рук за голову, при надевании одежды, причёсы
вании и т.д. Периодически вывихи плеча могут случаться во сне. Такие вывихи
именуют привычными.
Развитию привычного вывиха плеча могут способствовать повреждения сосу
дисто-нервного пучка, суставной губы, переломы суставной впадины лопатки. Но
наиболее часто привычный вывих развивается как осложнение травматического
переднего вывиха вследствие артифициальных ошибок: пренебрежения обезбо
ливанием или его неполноценности, грубых способов вправления, недостаточной
иммобилизации или её отсутствия, ранней физической нагрузки. В результате пов
реждённые ткани (капсула, связки и мышцы, окружающие сустав) заживают вторич
ным натяжением с образованием стойких рубцов, появляется мышечный дисбаланс.
Развивается нестабильность плечевого сустава с исходом в привычный вывих.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Вывихи повторяются, по мере нарастания их частоты снижается нагрузка, необ
ходимая для их возникновения, и упрощается методика их устранения. В результате
больной отказывается от медицинской помощи и устраняет вывихи самостоятельно
или с помощью окружающих. После вправления, как правило, беспокоит боль в пле
чевом суставе, проходящая в течение нескольких часов, иногда 1-2 сут. Мы наблю
дали пациентов, имевших по 500 и более вывихов, случавшихся по 1-3 раза в день.
Самовправление плеча больные производят различными способами: путём тракции
здоровой рукой за вывихнутое плечо, отведением и ротацией вывихнутой руки, трак-
цией за вывихнутую руку, кисть которой зажата между коленями больного, и т.д.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В анамнезе — травматический вывих плеча, после которого вывихи стали
повторяться без адекватной нагрузки. Ретроспективное изучение лечения первич
ной травмы, как правило, выявляет ряд грубых ошибок.
98 вывихи
Рис. 3-16. Симптом Степанова (а) и «ножниц» (б) при привычном вывихе плеча.
Осмотр и физикальное обследование
При внешнем осмотре выявляют атрофию мышц дельтовидной и лопаточ
ной областей; конфигурация плечевого сустава не изменена, но выраженно
страдают его функции. Отмечают ограничение активной наружной ротации
плеча при его отведении до 90° и согнутом предплечье из-за боязни вывиха
(симптом Вайнштейна) и пассивной ротации в том же положении и по той же
причине (симптом Бабича). Характерен положительный симптом Степанова.
Проверяют его так же, как и симптом Вайнштейна, но с той разницей, что
больного укладывают на кушетку на спину. Выполняя ротацию плеч, пациент
не может достать тылом кисти больной руки до поверхности, на которой он
лежит (рис. 3-16).
Попытка пассивного приведения руки к туловищу при активном сопротивлении
больного на стороне поражения удаётся легко, на здоровой стороне — нет (симп
том снижения силы дельтовидной мышцы). Подъём рук кверху и одновременное
отклонение их кзади выявляет ограничение этих движений на стороне поражения
(симптом «ножниц»). Существует ещё ряд признаков привычного вывиха плеча,
детально описанных в монографии А.Ф. Краснова и Р.Б. Ахмедзянова «Вывихи
плеча» (1982).
Лабораторные и инструментальные исследования
С помощью электромиографии выявляют снижение электровозбудимости
дельтовидной мышцы (симптом Новотельнова).
На рентгенограмме плечевого сустава определяют умеренный остеопороз
головки плечевой кости. Иногда на её задненаружнои поверхности отмечают
вдавленный дефект, расположенный позади вершины большого бугорка. Дефект
чётко виден на аксиальной рентгенограмме. Аналогичный, но менее выраженный
дефект может быть выявлен в зоне передненаружного края суставной впадины
лопатки.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Консервативное лечение
Больных с привычным вывихом плеча необходимо оперировать, поскольку
консервативные методы лечения успеха не дают.
вывихи gg
Хирургическое лечение
Существует более 300 способов хирургического лечения привычного вывиха
плеча. Все вмешательства можно разделить на пять основных групп, не считая
способов, имеющих лишь историческое значение. Приводим эти группы с иллюст
рацией каждой (1-2 метода, получивших наибольшее распространение).
Операции на капсуле сустава
— родоначальники вмешательств при привыч
ном вывихе плеча, во время которых хирурги иссекали избыток капсулы с после
дующим гофрированием и ушиванием.
Банкарт
(1923) заметил, что при привычном вывихе плеча происходит отрыв
передненижнего края хрящевой губы от костного края суставной впадины лопат
ки, и предложил следующий метод оперативного лечения. Передним доступом
отсекают верхушку клювовидного отростка и низводят прикреплённые к нему
мышцы, вскрывая плечевой сустав. Затем шёлковыми трансоссальными швами
фиксируют оторванный край хрящевой губы на прежнее место. Капсулу сустава
ушивают, образуя дупликатуру, над которой сшивают концы рассечённого ранее
сухожилия подлопаточной мышцы. Чрескостно пришивают верхушку клювовид
ного отростка лопатки, а затем накладывают швы на кожу. Заканчивают оператив
ное вмешательство гипсовой иммобилизацией.
Операция по способу Путти-Плятта —
более простое с технической точки
зрения вмешательство. Доступ к суставу аналогичен предыдущей операции, но
рассечение сухожилия подлопаточной мышцы и капсулы делают несовпадающи
ми разрезами с последующей отсепаровкой этих образований друг от друга. Швы
накладывают при сильной внутренней ротации плеча, создавая дупликатуру кап
сулы, а кпереди от неё — дупликатуру сухожилия подлопаточной мышцы.
В нашей стране эти операции не нашли широкого применения из-за рецидивов:
их частота колеблется в первом случае от 1 до 15%, а при втором вмешательстве —
до 13,6%.
Операции по созданию связок, фиксирующих головку плеча.
Эта груп
па операций — наиболее популярная и многочисленная, насчитывают около
ПО вариантов. Большинство хирургов [Розенштейн B.C., 1962; Чернаский В.А.,
Охотский В.П., 1966; Краснов А.Ф., 1970; Павлов В.Ф. и др., 1987; Ткаченко С.С.,
1990; Ierre Т., 1929; Nicola, 1947, и др.] для стабилизации плечевого сустава
использовали сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Однако в методи
ках, где при создании связки сухожилие пересекали, отмечено значительное коли
чество неудовлетворительных результатов [Самойлов Г.С., Румянцева А.А., 1963;
Озеров А.Х., Леотчук Г.С., 1971; Watson-Gones, 1948]. Исследователи связывали
это с нарушением питания пересечённого сухожилия, его дегенерацией и потерей
прочности.
А.Ф. Краснов (1970) предложил способ оперативного лечения привычного выви
ха плеча, лишённый этого недостатка. Передним разрезом обнажают зону межбу
горковой борозды. Выделяют и берут на держалку сухожилие длинной головки дву
главой мышцы. Изнутри подсекают часть большого бугорка и отклоняют кнаружи
в виде створки. Под ней формируют вертикальный, с овальными концами желобок,
в который переносят сухожилие длинной головки. Костную створку укладывают на
место и фиксируют трансоссальными швами. Таким образом, расположенное внут-
рикостно сухожилие в последующем интимно спаивается с окружающей костью и
образует подобие круглой связки бедра, становясь одним из основных компонентов,
удерживающих плечо от последующих вывихов (рис. 3-17).
После операции накладывают гипсовую повязку на 4 нед.
Операция выполнена более чем 400 пациентам, за ними наблюдали 25 лет, лишь
у 3,3% из них отмечены рецидивы. Ретроспективное изучение причин рецидивов
показало, что для создания связки брали дегенеративно-изменённые, истончён
ные, разволокнённые сухожилия, которые разрывались при повторной травме.