Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

100 

вывихи 

Рис. 3-17. Схема операции по способу А.Ф. Краснова. 

Чтобы избежать такой причины рецидива, А.Ф. Краснов и А.К. Повелихин (1990) 
предложили укреплять сухожилие двуглавой мышцы. Его имплантируют в консер­
вированное аллосухожилие. Аллотрансплантат подшивают к сухожилию на всём 

протяжении, а нижний конец погружают в мышечное брюшко бицепса, и только 
после этого укреплённое сухожилие перемещают под створку. 

Операции на костях.

 Эти оперативные вмешательства предполагают восста­

новление костных дефектов или создание артроризов — дополнительных кост­
ных упоров, выступов, ограничивающих подвижность головки плечевой кости. 
Убедительным примером таких методик может служить операция Эдена (1917) 

или её вариант, предложенный Андина (1968) (рис. 3-18). 

В первом случае берут аутотрансплантат из гребня большеберцовой кости и 

плотно внедряют его в углубление, созданное в переднем отделе шейки лопатки 
с таким расчётом, чтобы конец пересаженной кости на 1-1,5 см возвышался над 
суставной впадиной. 

Андина же брал трансплантат из крыла подвздошной кости, заострял нижний 

его конец и внедрял в шейку лопатки. Верхний сглаженный конец выстоит кпереди 
и служит препятствием смещению головки плечевой кости. 

Другая группа операций на костях заключается в субкапитальной ротационной 

остеотомии [Сах, 1969; Вебер, 1977], ограничивающей в последующем наружную 
ротацию плеча и уменьшающей возможность вывиха. 

вывихи 101 

Рис. 3-18. Схема операции Эдена (а) и Андина (б). 

Недостаток всех операций на костях — ограничение функций плечевого сустава. 

Операции на мышцах

 предполагают изменение длины мышц и устранение 

мышечного дисбаланса. Примером может служить операция Менгусона-Стэка, 

заключающаяся в пересадке подлопаточной мышцы к большому бугорку (рис. 
3-19) с целью ограничить отведение плеча и наружную ротацию. Ограничение 

последних двух движений на 30-40% снижает угрозу вывиха плеча, но всё же 

рецидивы бывают у 3,91% оперированных больных. 

Ф.Ф. Андреев в 1943 г. предложил следующую операцию. Отсекают часть клю­

вовидного отростка с прикрепляющимися мышцами. Этот костно-мышечный 
компонент проводят под сухожилием подлопаточной мышцы и пришивают на 

прежнее место. В модификации Бойчева перемещают ещё и наружную часть малой 

грудной мышцы. Рецидивы при операции по методике Андреева-Бойчева отмече­
ны лишь у 4,16% больных. 

Комбинированные операции

 — вмешательства, сочетающие методики раз­

личных групп. Наибольшую известность получила операция В.Т. Вайнштейна 

(1946) (рис. 3-20). 

Передним разрезом в проекции межбугорковой борозды рассекают мягкие ткани 

и капсулу плечевого сустава. Выделяют и отводят кнаружи сухожилие длинной 

головки двуглавой мышцы плеча. Производят максимальную ротацию плеча до 

появления в ране малого бугорка. Прикрепляющуюся здесь подлопаточную мышцу 

на протяжении 4-5 см, начиная от бугорка, продольно разрезают. Затем верхний 

Рис. 3-19. Схема операции Менгусона-Стэка. 

102 вывихи 

Рис. 3-20. Схема операции по способу Вайнштейна. 

пучок пересекают у малого бугорка, а нижний — у конца продольного разреза. Под 
отсепарованную, оставшуюся у малого бугорка культю подлопаточной мышцы 
подводят сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и фиксируют его 

П-образным швом, а саму культю сшивают с верхним концом подлопаточной 
мышцы. После операции накладывают мягкую повязку в приведённом положении 
руки на 10-12 дней. Частота рецидивов, по данным различных авторов, колеблется 
от 4,65 [Леончук Л.С., 1959] до 27,58% [Самойлов Г.С, Румянцева А.А., 1962]. 

К этой же группе можно отнести операцию Ю.М. Свердлова (1968), разра­

ботанную в ЦИТО им. Н.Н. Приорова: тенодез сухожилия длинной головки дву­
главой мышцы плеча сочетают с созданием дополнительной аутопластической 
связки, фиксирующей головку плеча. Делают передний разрез от клювовидного 
отростка по проекции межбугорковой борозды. Выделенное сухожилие длинной 
головки бицепса отводят кнаружи. Из сухожилий, прикрепляющихся к клювовид­
ному отростку мышц, выкраивают лоскут размерами 7x2 см основанием кверху. 
Возникший дефект ушивают. Лоскут кетгутом сшивают в виде трубки. Плечо 

отводят до 90° и максимально ротируют кнаружи. Кнутри от малого бугорка 

вскрывают капсулу сустава. В шейке плечевой кости долотом делают продольный 

желобок, в него укладывают вновь созданную связку и подшивают её к наружному 

краю капсулы сустава, а внизу — к плечевой кости. Внутренний листок капсулы 

сшивают с наружным. 

Межбугорковую борозду очищают, насверливают множество мелких отверстий 

и укладывают в неё сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, которое натя­
гивают книзу и фиксируют шёлковыми трансоссальными швами. Ниже перерас­

тянутое сухожилие сшивают в виде дупликатуры, а затем послойно ушивают рану. 

Накладывают гипсовую повязку на 4 нед. 

При наличии импрессионного дефекта головки плечевой кости выполняют 

оперативное вмешательство по способу Р.Б. Ахмедзянова (1976) костную ауто­
пластику по типу «крыши домика» (рис. 3-21). 

Подводя итог разделу о хирургическом лечении привычного вывиха плеча, мы 

считаем, что выбор оптимального метода — сложное решение. Трудность в том, что 
результаты в большинстве случаев оценивают по данным исследователя (у которо­

го результаты, конечно же, будут лучше) и по одному тесту на наличие рецидивов. 

А это хоть и важный, но не единственный и не основной показатель. Например, 

комбинированная операция Ланге [Lange, 1944] — сочетание операций Ждена и 
Мегнуссона-Стэка — даёт лишь 1,06-1,09% рецидивов. Однако после операций 
на костях и мышцах в отдельности, а тем более в сочетании (метод Ланге) очень 

вывихи ЮЗ 

Рис. 3-21. Схема операции по способу Р.Б. Ахмедзянова. 

часто развивается тугоподвижность в плечевом суставе и, естественно, рецидивов 
вывиха не будет. 

Небезопасны и те вмешательства, когда приходится (без особых на то показа­

ний) вскрывать плечевой сустав [Зден, 1917; Банкарт, 1923; Свердлов Ю.М., 1968; 
Андина, 1968]. 

Мы не станем опровергать дежурную стандартную истину, что выбор спосо­

ба должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае и что хорош тот 
метод, которым в совершенстве владеет хирург. Всё это так. Но как же всё-таки 
найти оптимальный в данном случае метод? Чтобы выбрать приемлемый метод 
оперативного лечения для конкретного больного и получить благоприятные 
результаты, необходимы следующие условия. 

• Точная диагностика патологии плечевого сустава: 

•о- вид вывиха — передний, нижний, задний; 

• есть ли внутрисуставные повреждения — отрыв хрящевой губы, импресси-

онный дефект головки плечевой кости, дефект суставной впадины лопатки; 

• есть ли внесуставные повреждения — отрыв манжеты сухожилий ротато­

ров. 

• Метод должен быть технически прост, а оперативное вмешательство — щадя­

щим, с минимальной долей травмы, физиологичным по отношению к связоч-
но-капсулярному и мышечному аппарату. 

• Метод не должен предполагать создание ограничения движений в плечевом 

суставе. 

• Соблюдение сроков и объёма иммобилизации. 
• Адекватное комплексное лечение в период иммобилизации и после её устра­

нения. 

• Правильная трудовая экспертиза. 

104 вывихи 

Нам кажется, что большинством из перечисленных достоинств обладает способ 

операции А.Ф. Краснова (1970). Он технически прост, щадящ и высокоэффективен 

по отдалённым результатам. 35-летний опыт наблюдения и оперативного лечения 

более 400 больных показал, что функции плечевого сустава сохранялись во всех 

случаях, а рецидивы составили лишь 3,3%. 

Вывихи предплечья 

КОД ПО МКБ-10 

S53. Вывих, растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата локте­

вого сустава. 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 

Вывихи предплечья составляют 18-27% всех вывихов. 

КЛАССИФИКАЦИЯ 

В локтевом суставе возможен одновременный вывих обеих костей, а также изо­

лированный вывих лучевой и локтевой кости. В зависимости от этого различают 

такие виды вывихов предплечья. 

• Вывих обеих костей предплечья кзади, кпереди (рис. 3-22), кнаружи, кнутри 

и расходящийся вывих. 

• Вывих лучевой кости кпереди, кзади, кнаружи. 

• Вывих локтевой кости. 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ 

Среди всех разновидностей нарушения конгруэнтности локтевого сустава 

наиболее часто встречают вывих обеих костей предплечья кзади и подвывих 

головки лучевой кости кпереди у детей. Эти две нозологические единицы и под­

лежат лечению в амбулаторных условиях. Остальные же виды вывихов встре­

чаются редко. Устранение их сопряжено с общим обезболиванием и другими 

трудностями, поэтому больных следует направлять для получения помощи в 

дежурный стационар. 

Рис. 3-22. Передний (а) и задний (б) вывихи предплечья.