ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37129
Скачиваний: 1831
1 5 4
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ
Выбор аутотрансплантата и метода фиксации
Для восстановления ПКС наиболее часто используют аутотрансплантаты
(рис. 4-43, см. цв. вклейку) из связки надколенника, сухожилия полуперепончатой
и нежной мышц, в редких случаях ахиллова сухожилия и сухожилия квадрицеп-
са. Центральная треть связки надколенника с двумя костными блоками остаёт
ся самым частым аутотрансплантатом для реконструкции ПКС у спортсменов.
Сухожилие квадрицепса с одним костным блоком или без костного блока всё чаще
применяют в качестве аутотрансплантата для замещении ПКС. Наиболее часто
используемым аутоматериалом для трансплантации ПКС в ЦИТО служит цент
ральная треть связки надколенника. Этот трансплантат имеет два костных блока
(от надколенника и бугристости большеберцовой кости) для обеспечения первич
ной надёжной жесткой фиксации, что способствует ранней нагрузке.
Преимущества аутотрансплантата из связки надколенника следующие.
• В норме ширина связки надколенника позволяет выполнить забор аутотранс
плантата любой необходимой ширины и толщины. Обычно трансплантат
имеет ширину 8-10 мм, но иногда, в случаях повторной реконструкции, необ
ходимая ширина может достигать 12 мм.
• Связка надколенника всегда доступна в качестве аутоматериала и имеет
незначительные анатомические вариации. Это позволяет в любое время тех
нически просто произвести забор аутоматериала.
• Костные блоки позволяют прочно зафиксировать трансплантат, например,
интерферентными винтами, ввинтив их между костным блоком и стенкой
костного туннеля. Этот метод обеспечивает очень высокую первичную фик
сацию.
Использование аутотрансплантата из сухожилий полусухожильной и нежной
мышц, по мнению ряда авторов, увеличивает патологическую наружную ротацию
голени до 12%. Успех реконструкции ПКС значительно зависит от биологического
ремоделирования трансплантата.
В связи с забором полоски связки с костными блоками из надколенника и буг
ристости большеберцовой кости возникает болезненность этого участка. Хотя кост
ный дефект можно закрыть губчатой костью, не всегда удаётся адекватно закрыть
дефект мягкими тканями, особенно если первичное повреждение спровоцировало
образование рубца вокруг сухожилия.
Поскольку костный блок забирают из бугристости большеберцовой кости,
которая важна для опоры на колено, некоторые пациенты (спорстмены-борцы,
артисты, священнослужители и др.) могут жаловаться на боль во время прямой
нагрузки на коленный сустав или невозможность опоры на колено. Существуют
наблюдения, когда пациент не предъявляет жалоб на нестабильность коленного
сустава и недостаточность функций конечности после операции, однако из-за
данного осложнения вынужден бросить или ограничить привычную професси
ональную деятельность. Поэтому хороший результат основывается не только на
стабильности.
В клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО отдают предпочтение исполь
зованию аутотрансплантатов из связки надколенника с двумя костными блоками
и фиксации их интерферентными винтами.
Переднюю статическую стабилизацию коленного сустава свободным аутотранс
плантатом из связки надколенника выполняют вслед за диагностической артро-
скопией для определения объёма и видов вмешательства.
Забор аутотрансплантата проводят, как правило, на ипсилатеральной конечнос
ти для сохранения контралатеральной в качестве опорной. Сначала выполняют
забор костного блока из бугристости большеберцовой кости, потом из надколен
ника. Один из костных блоков должен быть достаточно массивным для фиксации
его в бедренном туннеле.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 155
Чтобы уменьшить вероятность раскалывания костного блока и объём по
вреждений в донорском участке, забирают костные фрагменты аутотрансплантата
трапециевидной формы; такой костный блок легче обработать с помощью обжи
мающих клещей, что придаёт трансплантату округлую форму, при этом меньше
риск перелома надколенника.
Такой аутотрансплантат легче установить во внутрикостных туннелях. Отсечение
аутотрансплантата проводят сначала от бугристости большеберцовой кости, затем
от надколенника.
С помощью артроскопических обжимов костным блокам придают округлую
форму (рис. 4-44, см. цв. вклейку).
Одновременно с подготовкой аутотрансплантата определяют оптимальное
(изометрическое) положение тибиального туннеля. Для этого используют специ
альную стереоскопическую систему (угол стереоскопической системы составляет
5,5°). Туннель центрируют, ориентируясь на оставшуюся тибиальную часть ПКС,
а при её отсутствии — на область между бугорками межмыщелкового возвышения
или на 1-2 мм кзади от них.
Диаметр его меняется в зависимости от размера аутотрансплантата (он должен
быть на 1 мм больше диаметра трансплантата). Последовательно заданным диа
метром сверла формируют внутрикостный туннель (строго по спице, иначе будет
расширение канала). Сустав обильно промывают для удаления костной стружки.
С помощью артроскопического рашпиля производят сглаживание кромки выхода
большеберцового канала (рис. 4-45, см. цв. вклейку).
На следующем этапе (рис. 4-46, см. цв. вклейку) с помощью сверла производят
определение бедренной точки инсерции на наружном мыщелке бедра (5-7 мм
от заднего края) для правого коленного сустава на 11 часах. При ревизионных
реконструкциях, как правило, используют «старый» канал с незначительными
вариациями его положения. С помощью канюлированного сверла просверлива
ют бедренный канал, его глубина не должна превышать 3 см. Закончив сверлить
канал, с помощью артроскопического рашпиля обрабатывают кромки бедренного
канала.
В некоторых случаях производят пластику межмыщелковой вырезки (готичес
кая арка, пандус межмыщелковой вырезки).
Перед проведением аутотрансплантата в костных туннелях из полости сустава
удаляют все костно-хрящевые фрагменты с помощью артроскопического зажима
и тщательного промывания сустава.
Прошитый трансплантат проводят во внутрикостных туннелях и фиксируют в
бедренном туннеле интерферентным винтом (рис. 4-47, см. цв. вклейку).
После фиксации бедренного конца трансплантата сустав промывают антисепти
ками для профилактики гнойных осложнений.
Затем оперированную нижнюю конечность полностью разгибают и выполняют
фиксацию в тибиальном канале, обязательно при полном разгибании коленного
сустава. Нити натягивают по оси канала, артроскоп вводят в нижний тибиальный
портал, с помощью спицы определяют точку и направление фиксации винтом
(если костная ткань в этой области твёрдая, вводят мечик). При вкручивании
винта по положению и натяжению нитей следят за смещением костного блока,
чтобы он не выталкивался из канала в полость сустава. На следующем этапе с
помощью артроскопа визуализируют, не выступает ли костный блок в сустав
вследствие смещения его вдоль оси канала при закручивании винта (поэтому
лучше использовать самонатягивающий винт), далее с помощью артроскопа оце
нивают степень прилегания костного блока к стенке костного туннеля, после этого
винт закручивают полностью.
Если изначальная длина аутотрансплантата с костными блоками превышает 10
см, велика вероятность выступания костного блока из тибиального канала наружу.
156 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ
Во избежание в послеоперационном периоде болей в пателлофеморальном сочле
нении после фиксации скусывают выступающую часть костного блока.
Перед закрытием мягкими тканями с помощью рашпиля сглаживают острые
выступающие костные кромки и углы, а затем ушивают мягкие ткани.
Далее внимательно осматривают область тибиального винта на наличие кро
вотечения, в случае необходимости выполняют тщательный гемостаз с помощью
коагулирования.
Контрольные рентгенологические снимки в двух проекциях выполняют прямо
в операционной.
Раны ушивают послойно наглухо, не рекомендуют устанавливать дренаж, так
как он становится входными воротами для инфекции; в случае необходимости
(появление выпота в суставе) на следующий день проводят пункцию сустава.
На оперированную конечность накладывают послеоперационный брейс с бло
кировкой 0-180°.
После операции на сустав накладывают холодовую систему, что значительно
снижает количество таких осложнений, как параартикулярный отёк и выпот в
суставе.
Впервые в России в ЦИТО начато применение более универсального метода
фиксации аутотрансплантатов пинами из полимолочной кислоты системы Rigidfix
(рис. 4-48, см. цв. вклейку) и интерферентным винтом последнего поколения
Mi-La-Gro для трансплантатов с костными блоками. Универсальность метода
заключается в его применении как к мягкотканным трансплантатам, так и к транс
плантатам с костными блоками. Достоинства метода — отсутствие опасности по
вреждения мягкотканной части аутотрансплантата с костными блоками в момент
фиксации, ригидная фиксация, отсутствие проблем с удалением фиксирующих
пинов в связи с их рассасыванием. Жёсткость первичной фиксации и плотное
прилегание костных блоков трансплантата обеспечены разбуханием пинов и воз
никшей компрессией.
Повреждения ЗКС. Диагностика и лечение
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Повреждения задней крестообразной связки (ЗКС) — одно из самых серьёзных
повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Их встречают
гораздо реже, чем разрывы передней крестообразной связки (ПКС), они составля
ют 3-20% всех повреждений коленного сустава. Разрывы ЗКС могут быть изоли
рованными или сочетаться с повреждениями других связок и структур коленного
сустава (например, мениски, ПКС, коллатеральные связки, капсула сустава, сухо
жилие подколенной мышцы, дугообразная связка). Изолированные разрывы ЗКС
составляют 40% всех её повреждений и 3,3-6,5% всех повреждений коленного
сустава.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
В литературе описано несколько механизмов повреждения ЗКС. Наиболее
распространённый — прямой механизм травмы — удар по передней поверхности
проксимальной трети голени, согнутой в коленном суставе. Такой механизм чаще
всего встречают при дорожно-транспортных происшествиях (удар о приборную
панель). Повреждения ЗКС стали всё чаще возникать во время занятий спортом,
особенно при таких видах, как футбол, регби, хоккей, горные лыжи, борьба. Более
редкий механизм повреждения ЗКС — непрямой механизм травмы — падение на
область коленного сустава и насильственное переразгибание голени в суставе.
Это приводит к разрыву заднего отдела капсулы сустава и ЗКС. Одновременное
повреждение ЗКС и ПКС, как правило, происходит при приложении силы трав-
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 157
мирующего агента в нескольких плоскостях. Это ротирующий момент при фикси
рованной стопе с одновременным приложением силы снаружи внутрь и спереди
назад. Травма такого характера возможна при падениях с высоты и автомобиль
ных авариях. Знание и понимание механизмов повреждения ЗКС дают возмож
ность своевременно диагностировать разрыв ЗКС.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Из-за трудности дифференцирования повреждений ПКС и ЗКС при постановке
диагноза повреждения ЗКС часто не диагностируют, что приводит к развитию
задней нестабильности и вторичных изменений в коленном суставе. При отсут
ствии лечения деформирующий артроз коленного сустава прогрессирует в 8-36%
случаев.
Разрывы ЗКС могут сочетаться с повреждениями задневнутренних и/или зад-
ненаружных капсульно-связочных структур коленного сустава, в зависимости от
механизма травмы.
В литературе существуют большие разногласия по поводу лечения задней
нестабильности коленного сустава. Некоторые авторы любой ценой пытаются
восстановить ЗКС. Другие, учитывая технические сложности, связанные с восста
новлением центральной оси, выполняют пластику активных и пассивных структур
коленного сустава, обеспечивающих устойчивое положение при отведении или
приведении, а также контролируемую внутреннюю или наружную ротацию голе
ни. Методы реконструкции включают пластику местными тканями, пластику с
использованием синтетических тканей, одноканальные и двуканальные способы,
открытые и артроскопические методы.
Все существующие методы и способы оперативного лечения повреждений
ЗКС коленного сустава можно разделить на внутрисуставные и внесуставные.
Внесуставные операции основаны на ограничении заднего подвывиха голени.
Смысл внесуставных стабилизации заключается в расположении сухожильных
структур спереди центра ротации коленного сустава, что создаёт препятствие зад
нему подвывиху голени при движениях в суставе. В настоящее время внесуставные
реконструкции, как изолированный метод стабилизации, применяют редко, чаще
они становятся дополнением к внутрисуставной стабилизации. Внесуставные ста
билизации целесообразнее проводить при значительных степенях деформирую
щего артроза коленного сустава.
Для оценки состояния коленного сустава используют классические методы
обследования: анамнез, выяснение механизма травмы, осмотр, пальпацию, изме
рение окружности сустава и околосуставных сегментов нижней конечности для
выявления гипотрофии мышц, амплитуды пассивных и активных движений,
специальные тесты, выявляющие повреждения менисков, связочных структур,
нестабильности и т.д. Из специальных дополнительных методов исследования
применяют УЗИ, МРТ, обзорную рентгенографию, функциональные рентгено
граммы с нагрузкой.
Жалобы
Жалобы пациентов разнообразны и не всегда указывают на заднюю нестабиль
ность коленного сустава. Пациенты могут предъявлять жалобы на:
• дискомфорт в коленном суставе при полусогнутом положении конечности, при
подъёме и спуске по лестнице, а также при ходьбе на длинные дистанции;
• боль под надколенником, возникающую вследствие прогиба большеберцовой
кости кзади;
• неустойчивость в суставе при ходьбе по неровной местности;
• боль во внутреннем отделе сустава, что связано с дегенеративными изменени
ями в суставе.
1 5 8
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ
Осмотр и физикальное обследование
При осмотре обращают внимание на характер походки, наличие хромоты.
При всех видах нестабильности коленного сустава внимание уделяют оси нижней
конечности (варусное или вальгусное отклонение, рекурвация). Осмотр продолжа
ют в положении пациента лёжа для сравнения со здоровой конечностью.
Хроническую заднюю нестабильность гораздо легче диагностировать, чем
острый разрыв ЗКС. Самая частая жалоба пациентов в случае острого повреждения —
боль в коленном суставе. Наличие значительного выпота в суставе наблюдают
редко, так как кровь из-за разрыва заднего отдела капсулы (нарушается герме
тичность сустава) может распространяться по межфасциальным пространствам
голени. Большинство пациентов с разрывами ЗКС в момент травмы не сообщают
о щелчке, который часто слышен при разрывах ПКС. Болезненность и гематома
в подколенной ямке должны насторожить клинического врача в отношении раз
рыва ЗКС. В этом случае помощь в постановке правильного диагноза может ока
зать подробно выясненный механизм травмы (например, прямой удар передней
поверхностью голени о приборную панель при автомобильных авариях — самый
характерный механизм травмы). Пациенты с разрывом ЗКС могут передвигаться
самостоятельно с полной нагрузкой на конечность, но при этом голень немного
согнута в коленном суставе, пострадавший избегает полного разгибания голени
и ее наружной ротации. Особое внимание при осмотре необходимо обращать на
ушибы и ссадины кожных покровов по передней поверхности коленного сустава
вследствие прямого удара, наличие кровоподтёка в подколенной ямке. Важно пом
нить, что отсутствие выпота в суставе не исключает серьёзной травмы капсульно-
связочных структур коленного сустава.
Если повреждения ЗКС сочетаются с повреждениями других связок коленного
сустава, выпот в суставе будет намного больше. При множественных разрывах свя
зок есть опасность повреждения нейроваскулярных структур. Особенно часто это
происходит при вывихах голени в коленном суставе. Приблизительно 50% выви
хов голени вправляются самопроизвольно во время травмы, поэтому во время
врачебного осмотра их не выявляют, что приводит к неправильной диагностике
и несоответствующему лечению. Поэтому во всех случаях необходим тщательный
контроль за кровообращением и чувствительностью нижней конечности. В сомни
тельных случаях можно выполнить допплеровское сканирование сосудов нижней
конечности и ЭМГ.
Тесты, используемые для диагностики повреждения ЗКС
Первый шаг в клиническом обследовании повреждённого коленного сустава — диф
ференциация между патологическим передним и задним смещением голени. В норме
при 90° сгибания плато большеберцовой кости выступает кпереди от мыщелков
бедра приблизительно на 10 мм. При задней нестабильности происходит смеще
ние большеберцовой кости кзади под силой тяжести. Выявляемый из этого поло
жения симптом переднего «выдвижного ящика» будет ложноположительным, что
может привести к неверному трактованию патологии и неправильному диагнозу.
• Тест заднего «выдвижного ящика» при сгибании в коленном суставе до угла
90° служит самым точным тестом для диагностики разрыва ЗКС. Степень
смещения определяют изменением расстояния между передней поверхнос
тью медиального плато большеберцовой кости и медиальным мыщелком
бедра. В норме плато располагается на 1 см впереди мыщелков бедра. Задний
«выдвижной ящик» классифицируют как I степени (+) при 3-5 мм смещения
большеберцовой кости, при этом плато большеберцовой кости расположено
впереди мыщелков бедра; II степени (++) — при 6-10 мм, плато большебер
цовой кости находится на уровне мыщелков бедра, III степени (+++) — при 11
мм и более, плато большеберцовой кости находится позади мыщелков бедра.