Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 159 

Степень смещения в сагиттальном направлении оценивают при сгибании 
коленного сустава под углом 30°. Небольшое увеличение смещения при 30°, 

а не при 90° сгибания может указывать на повреждение зад нелатерального 
комплекса (ЗЛК). Тест заднего «выдвижного ящика» трудно выполнить в ост­
ром периоде из-за припухлости и ограничения сгибания коленного сустава. В 

случае острых повреждений можно использовать задний Lachman-тест. 

• Обратный Lachman-тест (задний Lachman-тест). Как и при выполнении нор­

мального Lachman-теста, коленный сустав удерживают аналогичным образом 
при 30° сгибания, большеберцовая кость смещается кзади. Смещение больше-
берцовой кости кзади относительно бедра указывает на разрыв ЗКС. 

• Trillat-тест — заднее смещение голени при сгибании в коленном суставе до 

угла 20°. 

• Тест заднего прогиба (провиса, тест Годфри) — уменьшение выпуклости 

бугристости болыпеберцовой кости по сравнению со здоровой конечностью. 
Для выполнения этого теста пациент лежит на спине с согнутыми коленным 
и тазобедренным суставами до угла 90°. Врач удерживает ногу пациента за 

пальцы стопы. Под действием силы тяжести происходит смещение больше-
берцовой кости. 

• Активный тест четырёхглавой мышцы бедра — при сгибании в коленном сус­

таве до угла 90° и фиксированной стопе во время напряжения четырёхглавой 

мышцы бедра голень выходит из положения заднего подвывиха (редукция). 

• Тест активного устранения заднего подвывиха. Исследуемая конечность 

согнута в коленном суставе до угла 15°, при активном поднимании конечности 

на 2-3 см от поверхности происходит устранение заднего подвывиха голени 
в коленном суставе. 

• Тестпассивногоустранения (редукции) заднего подвывиха голени. Аналогичен 

предыдущему тесту с той лишь разницей, что при поднимании нижней конеч­
ности за пятку проксимальный отдел болыпеберцовой кости смещается кпе­
реди. 

• Динамический тест задней смены точки опоры. Сгибание в тазобедренном 

суставе 30° при небольших углах сгибания в коленном суставе. При полном 
разгибании задний подвывих голени устраняется со щелчком. 

• Симптом заднего «выдвижного ящика» в положении больного лёжа на живо­

те при 90° сгибания в коленном суставе. При пассивном заднем смещении 
голени происходит её задний подвывих. Стопа смещается в сторону сочетай-
ного повреждения. 

• Тест наружной ротации голени выполняют в положении больного на живо­

те при 30° и 90

е

 сгибания в коленном суставе. Изолированное повреждение 

заднелатеральных структур даёт максимальное увеличение наружной рота­
ции при 30°, а сочетанные повреждения ЗКС и ЗЛК увеличивают степень 
избыточной наружной ротации при 90

е

 сгибания. Степень ротации измеряют 

углом, образованным медиальной границей голени и осью бедренной кости. 

Сравнение с контралатеральной стороной обязательно. Различие больше чем 

10

D

 считают патологическим. 

Поскольку повреждения ЗКС редко бывают изолированными, всем пациентам 

необходимо проводить клиническое исследование других связок коленного суста­
ва. Для выявления несостоятельности малоберцовой и болыпеберцовой коллате­
ральных связок используют абдукционные и аддукционные тесты. Исследование 

проводят в положении полного разгибания голени и при 30° сгибания в коленном 

суставе. По степени отведения голени в сагиттальной плоскости можно судить о 

степени повреждения капсульно-связочных структур. Увеличение варусной деви­
ации при 30° сгибания в коленном суставе указывает на повреждение малобер­
цовой коллатеральной связки и, возможно, po/>/tfe«s-комплекса. Дополнительное 

160 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 

небольшое увеличение варусной девиации при полном разгибании совместимо с 
повреждением обеих этих структур. Если есть большая степень варусной девиации 

при полном разгибании, то возможны сочетанные повреждения ЗЛК, ЗКС и ПКС. 

Рентгенографическое обследование 

Рентгенографическое исследование — наиболее достоверный метод обследо­

вания коленного сустава. Оценка рентгенографических снимков очень важна. 
Обызвествления и остеофиты в задней межмыщелковой области не только указы­
вают на застарелое повреждение ЗКС, но могут также препятствовать проведению 
оперативного вмешательства. Дегенеративные изменения часто присутствуют в 
медиальном отделе и бедренно-надколенниковом сочленении. Для определения 

заднего смещения голени относительно бедра выполняют функциональные рентге­

нограммы с нагрузкой. Для смещения голени применяют различные приспособле­
ния. Нижнюю конечность располагают на специальной подставке, с углом сгибания 

в коленном суставе до 90°, стопу фиксируют, смещение голени кзади осуществляют с 

помощью специальных тяг до максимального положения (рис. 4-49). 

Рис. 4-49.

 Функциональные рентгенограммы с нагрузкой больного и здорового коленных суста­

вов. 

Магнитно-резонансная томография 

Наиболее информативный из неинвазивных инструментальных методов иссле­

дования — магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая визуализиро­

вать как костные, так и мягкотканные структуры коленного сустава (рис. 4-50). 

Точность диагностики при МРТ, по данным разных авторов, составляет 78-82%. 

При МРТ разрыв ЗКС определяется лучше, чем ПКС. ПКС ярче, чем ЗКС. Волокна 
ЗКС идут параллельно, а волокна ПКС скручены. Отсутствие непрерывности воло­

кон или их хаотичная ориентация указывают на разрыв связки. Интактная ЗКС 
определяется сзади как выпуклая, гомогенная структура низкой интенсивности 
сигнала. Разрыв увеличивает интенсивность сигнала. Зоны кровотечения и отёка 

(при остром разрыве) выглядят как ограниченные области увеличенной интенсив­

ности сигнала. МРТ информативна на 100% при полных разрывах ЗКС. Частичные 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ  1 6 1 

разрывы и повреждения на протяжении связки 
более трудно распознать. При экстензии голени 
ЗКС имеет небольшой задний уклон в сагитталь­
ной плоскости. 

Часто рядом с ЗКС прослеживается фиброз­

ный тяж, соединяющий задний рог наружного 
мениска с мыщелком бедра. Это передняя или 

задняя менискофеморальная связка (Wrisberg 
или Hemphrey). 

MPT можно использовать для оценки состоя­

ния менисков, суставных поверхностей и связок 
коленного сустава, которые не видны на обыч­
ных рентгенограммах и не могут быть разли-

  Р и С -  5

""

  м р т  к о л е н н о г о

 сустава, 

чимы на компьютерной томографии. Однако 
стандартная МРТ обычно неинформативна для 
оценки ЗЛК. 

Ультразвуковое исследование 

Ультразвуковое исследование позволяет по эхогенности структуры изучить 

состояние мягких тканей коленного сустава, поверхность кости и хряща, также по 

снижению эхогенности определить 
отёк тканей, скопление жидкости в 
полости сустава или околосуставных 

образований. 

Наиболее доступное и удобное 

место исследования крестообразных 
связок — подколенная ямка. Это место 
прикрепления дистальных отделов 
связок. Обе крестообразные связки 
на сонограммах видны как гипоэхо-
генные полосы при сагиттальном 

срезе. ПКС лучше всего исследо­
вать поперечно в подколенной ямке. 
Сравнительное исследование конт-
ралатерального сустава обязательно Рис. 4-51. УЗИ коленного сустава, 

(рис. 4-51). 

Полное повреждение связки выявляется как гипо- или анэхогенное образова­

ние в месте прикрепления к бедренной или большеберцовой кости. Частичное или 
полное повреждение связки выглядит как глобальное утолщение связки. 

УЗИ-диагностику можно использовать для выявления повреждений крестооб­

разных связок, менисков коленного сустава, коллатеральных связок, мягкоткан-
ных структур, окружающих коленный сустав. 

ЛЕЧЕНИЕ 

В остром периоде травмы (до 2 нед) при отрыве ЗКС от внутреннего мыщелка 

бедра возможна рефиксация культи связки к месту анатомического прикрепления 

с использованием артроскопической техники. 

В случае развития хронической задней нестабильности коленного сустава при 

компенсированной форме проводят консервативное лечение, включающее лечеб­
ную гимнастику, направленную на укрепление мышц, препятствующих патологи­
ческому заднему смещению голени, на массаж, электростимуляцию четырёхглавой 
мышцы бедра. 

162

 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 

Субкомпенсированная или декомпенсированная задняя нестабильность колен­

ного сустава может быть устранена только оперативно. С этой целью выполняют 

внутрисуставные аутопластические или аллопластические (например, лавсано-

пластика) и внесуставные (направленные на активацию деятельности околосус­

тавных мышц) стабилизирующие операции. 

В отделении спортивной и балетной травмы ФГУ 1ДИТО при повреждении ЗКС 

выполняют артроскопические внутрисуставные стабилизирующие операции с 

использованием однопучкового или двухпучкового аутотрансплантата из связки 

надколенника. 

Задняя статическая стабилизация с использованием однопучкового 

аутотрансплантата из связки надколенника 

Этот вид оперативного вмешательства применяют у пациентов с повреждения­

ми ЗКС и менисков, одной из коллатеральных связок, а также в случае переднезад-

ней нестабильности (т.е. при одномоментном восстановлении ПКС и ЗКС). 

На первом этапе проводят артроскопическую диагностику полости коленного 

сустава, выполняют все необходимые манипуляции (например, резекция менис­

ков, иссечение культи ПКС, обработ­

ка зон хондромаляции и дефектов 

хряща, удаление свободных внутри­

суставных тел), осуществляют забор 

трансплантата из связки надколен­

ника. Из дополнительного задне-

медиального доступа осматривают 

задний край большеберцовой кости 

и освобождают его от Рубцовых тка­

ней (рис. 4-52, см. цв. вклейку). По 

аналогии с местоположением натив-

ной ЗКС определяют место выхода 

внутрикостного канала — на 1-1,5 

см ниже заднего края большеберцо­

вой кости в её середине. В рассчи­

танное место для большеберцового 

канала проводят спицу с помощью 

стереоскопической системы (рис. 

4-53, см. цв. вклейку). Для опре­

деления правильного расположения 

спицы выполняют интраоперацион-

ные рентгенограммы в боковой про­

екции (рис. 4-54). 

По направляющей спице вводят 

канюлированное сверло, размер 

которого зависит от размера костных 

блоков трансплантата. Во избежание 

повреждения нейроваскулярных структур используют специальный защитник. 

Положение голени в этот момент — максимальное выдвижение кпереди. 

Далее осматривают внутренний мыщелок бедра и выбирают место для внутрикост­

ного канала, ориентиром служит естественное расположение ЗКС. В рассчитанное 

место проводят направляющую спицу. При выполнении бедренного канала необхо­

димо поддерживать постоянный угол сгибания в коленном суставе (110-120°) для 

правильного расположения и облегчения просверливания канала, а также умень­

шения вероятности повреждения хряща на латеральном мыщелке бедра. По спице 

вводят сверло и высверливают внутрикостный канал (рис. 4-55, см. цв. вклейку). 

шШШШШШШм 

Рис. 4-54.

 Контрольные рентгенограммы в боковой 

проекции после проведения направляющей спицы. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 163 

Следующий этап операции заключается в проведении трансплантата в полость 

коленного сустава. Трансплантат фиксируют интерферентным титановым или 
биорассасывающимся винтом (рис. 4-56, см. цв. вклейку). Во время введения 
винта необходимо максимально натянуть трансплантат, чтобы избежать накручи­

вания его вокруг винта. 

Затем трансплантат фиксируют в большеберцовом канале интерферентным вин­

том при сгибании голени в коленном суставе до 90° и максимальном её выведении 

из положения заднего подвывиха (рис. 4-57, см. цв. вклейку). После фиксации транс­

плантата на операционном столе выполняют контрольные рентгенограммы в прямой 
и боковой проекциях (рис. 4-58). После завершения операции конечность фиксируют 
шиной. Угол сгибания голени в коленном суставе в шине составляет 20°. 

Рис. 4-58.

 Контрольные рентгенограммы после оперативного вмешательства в прямой и боковой 

проекциях. 

Задняя статическая стабилизация коленного сустава с использованием 
двухпучкового трансплантата 

Показанием к проведению этой операции считают тотальную нестабиль­

ность коленного сустава (повреждение ЗКС, ПКС и коллатеральных связок). 
Использование двухпучкового трансплантата при данном типе нестабильности 
позволяет в достаточной степени устранить ротацию голени. 

На I этапе аналогично проводят артроскопическую диагностику коленного 

сустава и необходимые оперативные манипуляции по поводу сопутствующей 
внутрисуставной патологии. Аутотрансплантат шириной 13 мм забирают из связ­
ки надколенника с двумя костными блоками из нижнего полюса надколенника и 
бугристости большеберцовой кости. Сухожильную часть трансплантата и один 

костный блок рассекают на две части. 

Следующий этап операции (выделение места прикрепления ЗКС на большебер­

цовой кости, формирование тибиального канала) проводят точно так же, как и при 
использовании однопучкового трансплантата. Затем приступают к выполнению 

бедренных каналов. Центр канала для переднелатерального пучка локализован на 

расстоянии 7 мм от края суставного хряща и 7 мм — от крыши межмыщелковой 

ямки, а центр канала для заднемедиального пучка — на расстоянии 4 мм от края 

суставного хряща и 15 мм — от крыши межмыщелковой ямки. В намеченные точки 
поочерёдно проводят направляющие спицы, по ним высверливают каналы, сна-