Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

164

 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 

чала заднемедиальный, а затем переднелатеральный (рис. 4-59, см. цв. вклейку). 

Далее проводят трансплантат. Первым проводят и фиксируют заднемедиальный 

пучок. Затем при полном разгибании голени в коленном суставе фиксируют дис-

тальный конец трансплантата в большеберцовом канале (рис. 4-60, см. цв. вклей­

ку). После этого голень в коленном суставе сгибают до 90°, переднемедиальный 

пучок натягивают и при максимальном выведении голени из положения заднего 

подвывиха фиксируют. 

Артроскопическое лечение кист подколенной области 

(кисты Бейкера) 

Весьма частыми последствиями внутрисуставных повреждений и заболеваний 

коленного сустава, существенно нарушающими его функции и переносимость 

физических нагрузок, бывают кисты, образовавшиеся в подколенной области. По 

данным разных авторов [Сапожников A.M., 

1972; Бердыев В.Г. и др., 1986; Данилова 

И.М., 2000; Ficat P. et al., 1971; Kolar J. et al., 

1972], вероятность возникновения подко­

ленных кист при различных патологических 

процессах в коленном суставе составляет от 

4 до 20% (рис. 4-61). 

Подколенные кисты, или кисты Бейкера, 

не являются истинными кистами. Это объ­

ёмные образования в подколенной ямке, 

содержащие жидкость, имеющие синови­

альную оболочку и обычно связанные с 

коленным суставом (рис. 4-62). 

Широкое внедрение в последние годы 

артроскопической техники для диагнос­

тики и лечения повреждений и заболева­

ний коленного сустава, а также сведения 

об анатомо-функциональных особенностях 

сустава, полученные при эндоскопическом 

исследовании коленного сустава, легли в 

основу нового направления в лечении под­

коленных кист. Применение артроскопии 

позволило доказать, что кисты подколен­

ной области развиваются как вторичные 

патологические изменения на фоне повреж­

дений внутрисуставных структур и дегене­

ративных заболеваний коленного сустава. 

Подколенные кисты происходят из сли­

зистых сумок коленного сустава — замкну­

тых полостей, в одних случаях обособ­

ленных, в других имеющих сообщение с 

полостью сустава или со смежной кистой. Субстратом возникновения указанных 

кист становится растяжение сумок подколенной области, сообщающихся с полос­

тью коленного сустава (в частности, сумки, расположенной между сухожилиями 

медиальной головки икроножной и полуперепончатой мышц). Увеличение объёма 

жидкости в полости коленного сустава приводит к накоплению жидкости в сумке и 

возникновению подколенной кисты. 

Проведение артроскопии позволяет выявить соустье подколенной кисты. Оно 

имеет вид дефекта капсулы в заднем отделе коленного сустава, локализуется чаще 

Рис. 4-61.

 Ультразвуковое исследование 

подколенной области: а — киста Бейкера; 
б — шейка и соустье кисты. 

Рис. 4-62.

 Магнитно-резонансная томогра­

фия коленного сустава. Стрелкой отмечена 

подколенная киста. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ -J 65 

в его медиальном отделе на уровне или выше суставной щели, обычно имеет округ­

лую форму и размеры от 3 до 10 мм, реже — вид щелевидного дефекта капсулы 

длиной до 12-15 мм (рис. 4-63, см. цв. вклейку). 

Восстановление нормальных взаимоотношений внутрисуставных структур в 

коленном суставе способствует купированию кисты. Чтобы предотвратить раз­

витие рецидива кисты и достичь более надёжного результата лечения при обна­

ружении соустья кисты, дополнительно к санации проводят коагуляцию соустья 

кисты. 

АРТРОСКОПИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА 

По данным отечественной и зарубежной литературы, повреждения голено­

стопного сустава составляют от 6 до 21% повреждений опорно-двигательного 

аппарата. Несмотря на большой арсенал средств, которыми владеют современные 

травматологи, высокая частота неудовлетворительных исходов лечения этой пато­

логии при консервативном лечении составляет 17%, при оперативном — 11%. 

Повреждения костных и мягкотканных образований ведут к развитию вторич­

ных изменений в суставе, дегенеративно-дистрофическим процессам, структурной 

перестройке как повреждённых, так и интактных тканей голеностопного сустава, 

что в конечном счёте приводит к его функциональной недостаточности и контрак­

туре. 

Рентгенологическая картина костных повреждений хорошо изучена. Однако 

ряд внутрисуставных нарушений не может быть определён только с помощью 

рентгенологических методов. К ним относят растяжения связок, травмы суставно­

го хряща при острой травме, а при застарелых травмах — хондромаляцию, кисты, 

внутрисуставные тела. 

При открытом вмешательстве усугубляется риск прогрессирования патологии 

сустава: возникновения воспалительного процесса, послеоперационной неустой­

чивости в голеностопном суставе, нарастающего ограничения движений, боли, 

синовитов, контрактуры, а иногда — развития анкилоза. У больных с различными 

повреждениями голеностопного сустава, как правило, бывает нарушение ходьбы, 

они испытывают боли при длительном стоянии, не могут носить обычную обувь. 

Показания и противопоказания 

Показания к проведению артроскопии голеностопного сустава следующие: 

• боли неясной этиологии; 

• синовиты, гемартрозы; 

• блокады сустава (внутрисуставные тела); 

• трансхондральные переломы и отслойки хряща; 

• начальные явления деформирующего артроза; 

• рассекающий остеохондрит; 

• изменения хряща при импинджемент-синдроме; 

• хондроматоз; 

• артриты; 

• переломы лодыжек; 

• нестабильность сустава; 

• артродез. 

Относительные противопоказания: 

• инфицирование кожных покровов; 

• воспалительные заболевания в параартикулярных тканях; 

• выраженные стадии деформирующего артроза; 

• осложнённое соматическое состояние больного. 

166 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 

Артроскопические доступы 

При диагностической и оперативной артроскопии голеностопного сустава 

применяют три передних и два задних доступа, которые в разных комбинациях 

используют для введения артроскопа и инструментов. Передние доступы распола­

гаются вдоль передней суставной щели. 

Антеромедиальный

 (передневнутренний) доступ локализован на 0,5 см 

ниже суставной щели, несколько медиальнее сухожилия передней болынебер-
цовой мышцы, латеральнее внутренней лодыжки, проксимальнее медиального 
края купола таранной кости. Существует риск повреждения терминальной ветви 

п. saphenous

 и

 v. saphenous. 

Антеролатеральный

 (передненаружный) доступ служит основным порталом 

для выполнения артроскопии. Он находится на 0,5 см дистальнее суставной щели, 

несколько латеральнее сухожилия V пальца, медиальнее наружной лодыжки, 
проксимальнее латеральной части купола таранной кости. Возможно повреждение 
наружной кожной ветви малоберцового нерва. 

Антероцентральный

 (переднецентральный) доступ находится на 0,5 см дис­

тальнее суставной щели, между длинным разгибателем I пальца и сухожилием 

передней большеберцовой мышцы. Существует опасность повреждения глубокого 
малоберцового нерва и передней большеберцовой артерии. 

Постеролатеральный

 (задненаружный) доступ — единственный из рекомен­

дованных задних порталов. Он расположен на 1 см ниже передних доступов и на 

0,5 см дистальнее суставной щели, прилегает к ахиллову сухожилию. Возможно 
повреждение v.

 saphenous

 и

 п. surahs. 

Постеромедиальный

 (задневнутренний) доступ находится на 0,5 см дисталь­

нее суставной щели, несколько медиальнее края ахиллова сухожилия на этом 

уровне. Использовать этот доступ не рекомендуют из-за неэффективности и высо­
кого риска повреждения образований тарзального канала (задний большеберцо-

вый нерв и артерия). 

Достаточно полный обзор голеностопного сустава возможен из двух переднебо-

ковых доступов с помощью артроскопа диаметром 4,5 мм с углом обзора 30°. 

Используя перечисленные доступы, удаётся осмотреть 95% суставного про­

странства: суставные поверхности большеберцовой и таранной костей, обе лодыж­
ки, таранно-лодыжечные суставы, дельтовидную связку, таранно-малоберцовые 

связки, синовиальные карманы. 

Техника выполнения артроскопии голеностопного сустава 

Процедуру выполняют под спинальной или проводниковой анестезией. 

Положение больного на операционном столе — лёжа на спине. Оперируемую 

конечность фиксируют на уровне средней трети голени и закрепляют на опера­

ционном столе в специальной подставке на высоте 20 см. После обработки опера­

ционного поля проводят артроскопию голеностопного сустава из двух доступов: 

антеромедиального и антеролатерального. Одновременно ассистент растягивает 

суставную щель голеностопного сустава путём тракции за стопу (мануальный 

способ дистракции). Возможно применение и других способов дистракции: дис-

тракция за счёт манжетного вытяжения (использование груза) и с помощью 

аппаратов и приспособлений (например, стержневой дистрактор). Оптимальная 

величина дистракции составляет 7-8 мм. 

Сначала осматривают передний, затем задний отдел сустава. После введения 

артроскопа в полость голеностопного сустава осматривают суставные поверхности 
большеберцовой и таранной костей, обе лодыжки, таранно-лодыжечные суставы, 
дельтовидную связку, таранно-малоберцовые связки, синовиальные карманы. В 
случае начальных явлений деформирующего артроза проводят высокочастотную 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 167 

аблацию, шейвирование суставной поверхности (рис. 4-66, 4-70, см. цв. вклейку), g 
при наличии внутрисуставных тел (рис. 4-64, см. цв. вклейку) осуществляют их уда- Ц 

ление (рис. 4-65, см. цв. вклейку). При рассекающем остеохондрите таранной кости *. 

(рис. 4-67, см. цв. вклейку) применяют высокочастотную аблацию хряща таранной 

кости (рис. 4-68, 4-69, см. цв. вклейку). 

Глава 5 

Переломы 

Общие сведения 

Перелом

 ifracturae) —

 нарушение целостности кости, вызванное 

физической силой или патологическим процессом. Различают два 
механизма возникновения травматических переломов: прямой и 
непрямой. 

• При прямом механизме точка приложения силы и место 

повреждения совпадают, например при ударе по предплечью 

или ударе предплечьем о какой-либо предмет с возникновени­
ем перелома кости в месте воздействия. 

• При непрямом механизме точка приложения силы и место 

повреждения не совпадают. Примером может служить перелом 
хирургической шейки плеча, возникший в результате падения 

на кисть отведённой руки, или же компрессионный перелом 

тела позвонка при падении с высоты на ноги и т.д. Переломы, 

вызванные в результате непрямого механизма действия, возни­
кают при сгибании, скручивании костей и приложении силы по 

продольной их оси. К этой же группе следует относить отрыв­
ные переломы, вызванные резким чрезмерным сокращением 
мышц. 

По отношению плоскости излома к длинной оси диафиза выделя­

ют переломы поперечные, косые, спиральные (или винтообразные) 
и их сочетания (косопоперечные), оскольчатые, многооскольчатые 

(раздробленные), краевые, дырчатые (рис. 5-1). 

Переломы длинной трубчатой кости могут происходить в трёх её 

отделах: проксимальном, диафизарном и дистальном. В переломах 
диафиза различают три уровня разрушения кости: верхняя треть, 

средняя треть и нижняя треть. Каждый из переломов проксималь­
ного и дистального отделов кости имеет свою классификацию 
повреждения, о чём будет сказано ниже в разделе «Частная травма­

тология». 

Переломы костей могут быть со смещением отломков и без их 

смещения. Последние встречают чаще у детей при поднадкост-
ничных переломах, но возможны и у взрослых, когда происходит 

неполное повреждение кости по её диаметру. 

В большинстве случаев происходит смещение отломков, вызван­

ное либо силой, разрушившей кость, либо спастическим сокраще­
нием мышц из-за болевого синдрома. Чаще же причиной смещения 
отломков становится одновременное влияние обоих факторов.